楊蓓 張劍梅 吳山 耿濤 何怡華 吳迪 薛軍

胎兒先天性心臟病的發(fā)病率及新生兒卵圓孔未閉結(jié)局的研究

楊蓓 張劍梅 吳山 耿濤 何怡華 吳迪 薛軍

目的 探討煤炭總醫(yī)院胎兒先天性心臟病的發(fā)病率及新生兒卵圓孔未閉的結(jié)局。方法 隨機選取煤炭總醫(yī)院2014年11月至2016年2月孕周在22～34（24.4±3.5）周的孕婦共176例，孕婦年齡20～40（28.4±3.4）歲；隨機選取同期新生兒病例共70例，與上述孕婦胎兒出生后均不重疊。結(jié)果 在病例收集期間，發(fā)現(xiàn)并確定了多例胎兒及新生兒先天性心臟病，這些典型病例包括胎兒完全型心內(nèi)膜墊缺損、完全型大動脈轉(zhuǎn)位合并房室間隔缺損及肺動脈瓣狹窄、法洛四聯(lián)癥和新生兒的房、室間隔缺損等。經(jīng)統(tǒng)計煤炭總醫(yī)院胎兒和新生兒先天性心臟病發(fā)病率約為0.4%，與目前國內(nèi)外公認(rèn)的發(fā)病率相符。出生后24 h內(nèi)存在卵圓孔未閉的新生兒在之后的1年內(nèi)是有閉合機會的，其中出生后7 d內(nèi)閉合概率更大。即使1年內(nèi)未閉合也應(yīng)繼續(xù)隨訪，不宜認(rèn)定為房間隔缺損。結(jié)論 煤炭總醫(yī)院胎兒及新生兒先天性心臟病的發(fā)病率與國內(nèi)總體水平相似，處于較高水平，并且疾病譜有其自身的特點。出生后卵圓孔未閉應(yīng)加強隨訪，以減少家庭及社會負(fù)擔(dān)。

胎兒；新生兒；先天性心臟病

先天性心臟病（congenital cardiovascular diseases）是目前最多見的先天性畸形疾病[1]，是指在胚胎發(fā)育時期，由于胎兒的心臟及大血管在形成過程中出現(xiàn)障礙，或發(fā)育過程存在異常而引起的多種解剖結(jié)構(gòu)的異常，或在出生后應(yīng)該自動關(guān)閉的孔道未能閉合的情形。卵圓孔（foramen ovale，F(xiàn)O）是胎兒心臟解剖結(jié)構(gòu)中的一個特殊解剖結(jié)構(gòu)，它存在于胚胎期房間隔的中部，是左右心房之間的交通孔，該結(jié)構(gòu)在胎兒期是血液循環(huán)的正常通路之一[2]。如果在胎兒出生后行心臟超聲檢查仍可以探及卵圓孔，即發(fā)現(xiàn)卵圓孔仍舊未能閉合的，稱為卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）。存在 PFO的新生兒中，部分新生兒的FO可在生長發(fā)育階段自行閉合，但有些則不能閉合，從而形成房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）[3]。對于出生后卵圓孔未閉的新生兒卵圓孔閉合是否存在規(guī)律，目前尚無相關(guān)的研究，如果確實存在一定的規(guī)律，那么可對臨床工作起到一定的指導(dǎo)作用。本研究就是探討煤炭總醫(yī)院胎兒及新生兒先天性心臟病發(fā)病率及卵圓孔閉合的規(guī)律。

1 對象與方法

1.1 研究對象 隨機選取煤炭總醫(yī)院2014年11月至 2016 年 2 月孕周在 22～34（24.4±3.5）周的孕婦共176例，所入選的孕婦的身體狀況均良好，已排除合并高血壓、糖尿病等疾病，以及存在某些化學(xué)、物理因素接觸史等可導(dǎo)致胎兒異常的情況；胎兒經(jīng)過產(chǎn)前篩查已確定均為大致正常者，孕婦年齡20～40（28.4±3.4）歲。隨機選取煤炭總醫(yī)院 2014 年11月至2016年2月新生兒病例共70例，與上述胎兒出生后均不重疊。

1.2 儀器 胎兒期使用Philips IE33彩色多普勒超聲診斷機及C5-1探頭，探頭頻率1～5 MHz；胎兒出生后仍然使用Philips IE33彩色多普勒超聲診斷機，采用S8-3心臟探頭，頻率為2～4 MHz，儀器始終外接影像工作站。

1.3 婦產(chǎn)科建檔時的相關(guān)檢查 所有研究對象（孕婦）須身體健康，經(jīng)相關(guān)檢查排除高血壓、糖尿病、甲亢及肝臟疾病等病患，也排除相關(guān)有害環(huán)境因素接觸史的情況。

1.4 產(chǎn)科相關(guān)檢查 對胎兒首先確定其胎位，然后依次測量胎兒的雙頂徑、股骨長度，并結(jié)合孕婦末次月經(jīng)時間估算其孕周數(shù)；測量胎兒的心胸比例，并觀察心臟的基本位置[4]。

1.5 胎兒心臟各切面的獲取、觀察測量要點 一般認(rèn)為孕中期是進(jìn)行胎兒心臟超聲檢查的最佳時間（20～24周），故大多數(shù)對象在孕期 22、23、24周時進(jìn)行胎兒心臟超聲檢查。但目前通過研究發(fā)現(xiàn)25～40周孕期的胎兒通過適宜的檢查均可獲得較理想的聲窗，故在此孕期內(nèi)的胎兒也可納入研究對象[5]。檢查時依次獲取左室長軸切面、大動脈短軸切面、三血管切面、左右室流出道切面、主動脈弓及動脈導(dǎo)管切面，同時獲得卵圓孔、動脈導(dǎo)管寬度及動脈導(dǎo)管流速。操作過程中切面要求精確，圖像盡量放大，使移動標(biāo)尺時最小位移＜1 mm。為減少操作中的誤差，每個指標(biāo)均測量3次，取平均值作為最終的指標(biāo)數(shù)值進(jìn)行收集[6]。

1.6 胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常的觀察要點 Allan等學(xué)者在研究后認(rèn)為，在胎兒心臟超聲四腔心切面基礎(chǔ)上結(jié)合大血管的探查，可以發(fā)現(xiàn)大約90%的胎兒心臟及大血管的結(jié)構(gòu)異常。

1.7 新生兒心臟超聲檢查的要點及PFO隨訪 使用心臟超聲檢查時，為了清楚地顯示出AS的結(jié)構(gòu)，主要應(yīng)采用劍突下的雙房心切面及劍突下的四腔心切面，以及心尖位置的四腔心切面。若AS是連續(xù)完整的，則檢查者觀察不到過隔血流信號，可以認(rèn)為FO已閉合[7]。若在AS使用CDFI可見由左房向右房方向的過隔血流信號，且將超聲測量取樣點置于AS的右房側(cè)過隔血流信號之上時，開啟頻譜多普勒可測得明顯的分流流速、壓差，則說明存在PFO。對于存在PFO的病例分別于第3天、第7天、1個月、3個月、半年、1年進(jìn)行心臟超聲隨訪，閉合者終止隨訪。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 本課題采集的所得數(shù)據(jù)均采用專業(yè)統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 17.0進(jìn)行處理分析。各組數(shù)據(jù)均以±s表示，隨后采用獨立樣本t檢驗對各孕周數(shù)相關(guān)的兩兩指標(biāo)進(jìn)行對比，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。在探討心臟及大血管內(nèi)徑與孕周數(shù)的相關(guān)性時采用計算線性回歸方程的方法。

2 結(jié)果

2.1 煤炭總醫(yī)院胎兒及新生兒先心病的發(fā)病情況分析 本次收集了多例先天性心臟病病例，包括胎兒存在完全型心內(nèi)膜墊缺損1例、胎兒完全型大動脈轉(zhuǎn)位合并房室間隔缺損及肺動脈狹窄1例、胎兒法洛四聯(lián)癥1例、胎兒永存左上腔靜脈（persistent left superior vena cava，PLSVC）1 例，胎兒永存左上腔靜脈及主動脈弓遠(yuǎn)段、峽部狹窄1例，胎兒室間隔缺損3例，新生兒室間隔膜部缺損1例，共9例先心病患兒。其中胎兒的完全型心內(nèi)膜墊缺損、完全型大動脈轉(zhuǎn)位合并房室間隔缺損及肺動脈狹窄、法洛四聯(lián)癥、室間隔缺損、永存左上腔靜脈及主動脈弓遠(yuǎn)段和峽部狹窄病例在孕婦及其家屬同意并簽字后，對胎兒實施了引產(chǎn)，并已送至北京安貞醫(yī)院母胎醫(yī)學(xué)診斷中心行解剖檢查，結(jié)果均與之前煤炭總醫(yī)院心臟超聲室所檢查的結(jié)果一致。故上述9例先心病病例均已被證實。

2.2 胎兒及新生兒先天性心臟病發(fā)病率的計算為了進(jìn)一步研究課題期間煤炭總醫(yī)院胎兒及新生兒先天性心臟病的發(fā)病情況，可以利用上述數(shù)據(jù)進(jìn)行發(fā)病率的計算。發(fā)病率的計算公式如下：

根據(jù)研究所得數(shù)據(jù)及計算公式，得出發(fā)病率約為0.4%。

2.3 對存在PFO的新生兒隨訪結(jié)果 對研究過程中納入的共70例新生兒行心臟超聲檢查，于出生后24 h內(nèi)進(jìn)行第一次超聲檢查顯示存在PFO的病例共有13例，隨后對這些病例按照出生后第3天、第7天、1個月、3個月、6個月、1年進(jìn)行心臟超聲檢查隨訪，經(jīng)隨訪FO閉合的例數(shù)及其對應(yīng)的檢查時間、未閉合的例數(shù)總結(jié)見表1。

從上述數(shù)據(jù)可以看出，在出生后7 d內(nèi)FO閉合5例，占總數(shù)的38.5%，已接近50%，而在出生后7 d至1年內(nèi)FO閉合的例數(shù)明顯較少。隨訪結(jié)束后最終未閉合的為3例，占總例數(shù)的23.1%，但是否為真正的ASD還不能最終確定，需在今后進(jìn)一步隨訪觀察。

表1 PFO心臟超聲隨訪結(jié)果（例）

3 討論

本研究在既定時間段內(nèi)，對煤炭總醫(yī)院入組的共176例胎兒和70例新生兒進(jìn)行了規(guī)范的心臟超聲檢查，共發(fā)現(xiàn)先天性心臟病患兒9例，其中完全型心內(nèi)膜墊缺損1例，完全型大動脈轉(zhuǎn)位合并房室間隔缺損及肺動脈狹窄1例，法洛四聯(lián)癥1例，永存左上腔靜脈1例，永存左上腔靜脈合并主動脈弓遠(yuǎn)段、峽部狹窄1例，室間隔缺損3例；新生兒室間隔膜部缺損1例。其中胎兒完全型心內(nèi)膜墊缺損、完全型大動脈轉(zhuǎn)位合并房室間隔缺損及肺動脈狹窄、法洛四聯(lián)癥、室間隔缺損及1例永存左上腔靜脈合并主動脈弓遠(yuǎn)段、峽部狹窄病例均在向孕婦本人及家屬交代病情后其簽字，在本院行引產(chǎn)并將胎兒標(biāo)本送至北京安貞醫(yī)院母胎診斷中心，在行解剖后均證實符合之前在本院行心臟超聲的結(jié)果。而胎兒的另1例永存左上腔靜脈及1例新生兒室間隔膜部缺損也已送至安貞醫(yī)院復(fù)查，結(jié)果與本院結(jié)果吻合。

從研究期間本院先心病的構(gòu)成比來看，室間隔缺損例數(shù)居多，其他復(fù)雜先心病均為單個例數(shù)。另外依據(jù)發(fā)病率公式計算出在此期間胎兒及新生兒先心病發(fā)病率約為0.4%[8]，這與目前多項研究公布的發(fā)病率情況較為吻合。在煤炭總醫(yī)院開展此項研究明確了本院先心病的構(gòu)成成分，可為今后的篩查工作提供依據(jù)。目前煤炭總醫(yī)院胎兒和新生兒先心病的發(fā)病率基本與國內(nèi)公布的發(fā)病率水平持平，也處于較高水平。更加重要的是此項研究為孕婦及其家屬提供了胎兒的心臟情況，并結(jié)合多種因素提供預(yù)后，為孕婦及其家庭減輕了負(fù)擔(dān)，提高了優(yōu)生優(yōu)育率[9]。

本研究過程中所有入組的新生兒對象均被安排在出生后24 h內(nèi)行第一次心臟超聲檢查。研究中共發(fā)現(xiàn)13例卵圓孔未閉的病例。之后對這些新生兒按既定的時間進(jìn)行隨訪。經(jīng)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)在出生后7 d內(nèi)FO閉合的例數(shù)為5例，占總例數(shù)的38.5%，已接近50%，而在出生后7 d至1年內(nèi)FO閉合的例數(shù)明顯較少。隨訪結(jié)束后，發(fā)現(xiàn)最終未閉合的嬰兒為3例，占總例數(shù)的23.1%。上述結(jié)果顯示，出生后24 h內(nèi)存在卵圓孔未閉的新生兒，在7 d之內(nèi)閉合的可能性最大，7 d后可能性減小，但仍有閉合的可能，1年內(nèi)未閉合的患兒尚不能確定其患有房間隔缺損。故出生后1年存在仍未閉合的卵圓孔，應(yīng)對患兒繼續(xù)隨訪，必要時可行導(dǎo)管檢查以明確。

通過本研究可以得知，在出生后24 h內(nèi)行心臟超聲明確存在卵圓孔未閉的新生兒，其卵圓孔在出生后7 d內(nèi)或1年內(nèi)均有機會閉合，只是7 d內(nèi)閉合概率更大。典型病例是某患兒，出生后24 h內(nèi)出現(xiàn)皮膚發(fā)紺，心臟超聲可見卵圓孔未閉、肺動脈高壓，但出生后第7天隨訪復(fù)查卵圓孔已閉合，肺動脈壓力恢復(fù)正常，發(fā)紺等表現(xiàn)也消失。此研究可在臨床工作中給予一定的指導(dǎo)，因新生兒卵圓孔有閉合的機會，故可持續(xù)隨訪，不需過早考慮行導(dǎo)管檢查或手術(shù)治療。這樣既能夠減輕家屬的精神負(fù)擔(dān)，又能夠減少患兒家庭和社會的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，故具有很積極的作用。

本院胎兒及新生兒先心病的發(fā)病率在0.4%左右，與其他研究結(jié)論較為吻合。疾病譜顯示較多的病種是室間隔缺損，復(fù)雜先心病病例如法洛四聯(lián)癥等的例數(shù)較少。此結(jié)論對今后的臨床工作具有重要的指導(dǎo)意義[10]。新生兒在出生后24 h內(nèi)存在卵圓孔未閉的，在之后的1年內(nèi)是有閉合機會的，其中出生后7 d內(nèi)閉合概率更大，即使1年內(nèi)未閉合也應(yīng)繼續(xù)隨訪，不宜認(rèn)定為房間隔缺損。此結(jié)果對臨床診治具有指導(dǎo)意義。

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The study of the incidence of congenital heart disease in fetuses and the rule of Patent foramen closure in neonates

YANG Bei＊，ZHANG Jian-mei，WU Shan，et al.＊Gynaecology and Obstetrics，Meitan General Hosiptial，Beijing 100028，China

XUE Jun，E-mail：xuejun9792003@163.com

ObjectiveTo investigate the incidence of congenital heart disease in fetuses and the rule of Patent foramen closure in neonates.MethodsIncluded since November 2014 to February 2016，the research objects are 176 cases who have made the establishment of files and rules in the Obstetrics and Gynecology Department of China Coal General Hospital and have been making prenatal examination.Statistic and analys the Coal General Hospital group 5 weeks gestation fetal heart index of confidence interval.Statistical analysis was performed by measuring the value of 22，23，24 gestational age of fetal cardiac indexes，thus the difference between related indicators were explored.After 24 hours after birth，the newborn infants were examined by echocardiography and the infants with patent foramen were found to carry out regular follow-up.ResultsIn case collection period，found and identified cases of fetal and neonatal congenital heart disease，including the complete type endocardial cushion defect，complete type of great arteries transposition with ventricular septal defect and pulmonary stenosis，ventricular septal defect（VSD）etc.The statistics of fetal and neonatal congenital heart disease incidence rate in the China Coal General Hospital is about 0.4% ，consistent with the incidence statistics that both at home and abroad have recognized.24 hours after birth of patent foramen ovale in neonates after 1 years have closed opportunities,which were born within 7 days after the closing of a greater probability.Even if not closed within 1 years should also continue to follow up，should not be identified as atrial septal defect.ConclusionThe current incidence of China Coal General Hospital of fetal and neonatal congenital heart disease rate is still at a high level.Af-ter the birth of PFO should strengthen follow-up，to reduce the burden on the family and society.

Fetus；Neonates；Congenital cardiovascular disease

煤炭總醫(yī)院院課題（項目編號：K201302）

100028 煤炭總醫(yī)院婦產(chǎn)科（楊蓓），心內(nèi)科（張劍梅、耿濤、吳迪、薛軍）；首都醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院安貞醫(yī)院超聲科一部（吳山），超聲科二部（何怡華）

薛軍，E-mail：xuejun9792003@163.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.11.015

R541.1

A

1672-5301（2017）11-1018-04

2017-06-21）