朱智瑞 楚英杰 徐予

陳舊性腦梗死患者發(fā)生急性心肌梗死的冠脈病變特征和臨床特點(diǎn)

朱智瑞 楚英杰 徐予

目的 探討有腦梗死病史的急性心肌梗死患者冠脈病變特征和臨床特點(diǎn)。方法 急性心肌梗死患者99例，按是否有腦梗死病史分為2組，其中腦梗死組13例、非腦梗死組86例。觀察急性心肌梗死有腦梗死病史患者心肌梗死部位及梗死相關(guān)動脈的特點(diǎn)，腦梗死組和非腦梗死組間肌酸激酶同工酶（CKMB）峰值、肌酸激酶同工酶（CK-MB）曲線下面積、惡性心律失常發(fā)生率及住院期間病死率。結(jié)果 本組病例中急性心肌梗死有腦梗死病史者占13.1%。腦梗死組中前壁心肌梗死7例，罪犯血管均為左前降支；右室、下壁心肌梗死6例，罪犯血管均為右冠狀動脈。腦梗死組患者的冠脈病變血管無明顯特異性，但罪犯血管部位多在近段，提示病情相對較重。惡性心律失常發(fā)生率腦梗死組為23.08%，非腦梗死組為8.14%；住院期間病死率腦梗死組為23.08%，非腦梗死組為6.98%。腦梗死組CK-MB曲線下面積、惡性心律失常的發(fā)生率及院內(nèi)病死率均高于非腦梗死組。結(jié)論 有腦梗死病史的急性心肌梗死患者罪犯血管多位于近段，梗死面積相對較大，病情重，易發(fā)生惡性心律失常，預(yù)后差。

急性心肌梗死；腦梗死；肌酸激酶同工酶；肌酸激酶同工酶曲線下面積；惡性心律失常

研究表明，腦梗死是急性心肌梗死的獨(dú)立危險因素，腦梗死能增加急性心肌梗死患者住院死亡風(fēng)險。本研究為回顧性研究，探討有腦梗死病史的急性心肌梗死患者的臨床特點(diǎn)，以利于臨床醫(yī)生篩選高危患者并給予相應(yīng)的積極治療，改善其預(yù)后。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇我院2016年1月1日至12月31日急性心肌梗死患者99例，男性81例，女性18 例，年齡 31～82（60±12）歲，按是否有腦梗死病史分為2組，其中腦梗死組13例、非腦梗死組86例，兩組年齡、性別比較未見統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2 方法 觀察腦梗死組患者心肌梗死部位及梗死相關(guān)動脈的特點(diǎn)；測定腦梗死組和非腦梗死組肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值，計算肌酸激酶同工酶（CK-MB）曲線下面積、惡性心律失常發(fā)生率及住院期間病死率。采用DGKC法測定CK-MB值（用日立7170生化儀測定）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心肌梗死情況 本組病例中急性心肌梗死有腦梗死病史者占13.1%（13/99）。腦梗死組中前壁心肌梗死7例，罪犯血管均為左前降支；右室、下壁心肌梗死6例，罪犯血管均為右冠狀動脈。腦梗死組13例患者冠脈造影結(jié)果顯示閉塞位置多在近段。腦梗死組合并既往心絞痛史3例，合并高血壓8例，合并糖尿病5例，合并高脂血癥4例，合并吸煙史8例。

2.2 兩組間血清CK-MB峰值及CK-MB曲線下面積比較 腦梗死組血清CK-MB峰值與非腦梗死組比較，未見統(tǒng)計學(xué)差異；腦梗死組CK-MB曲線下面積與非腦梗死組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.3 惡性心律失常發(fā)生率及類型 惡性心律失常是指短時間內(nèi)引起血流動力學(xué)障礙，導(dǎo)致患者暈厥甚至猝死的心律失常，包括室速、室顫、高度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、雙束支或三分支阻滯。惡性心律失常發(fā)生率腦梗死組為23.08%（3/13），3例均為室速及室顫致心臟驟停死亡；非腦梗死組為8.14%（7/86），1例為短陣室速，6例為室速及室顫，其中有1例室速及室顫致心臟驟停死亡。兩組惡性心律失常發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明腦梗死組惡性心律失常發(fā)生率高于非腦梗死組。

表1 兩組間血清CK-MB峰值及CK-MB 曲線下面積比較（±s）

表1 兩組間血清CK-MB峰值及CK-MB 曲線下面積比較（±s）

注：與非腦梗死組比較，aP＜0.05

下面積1）4 0腦梗死組 13 273±197 15534±6188a

2.4 住院期間病死率 住院期間病死率腦梗死組為 23.08%（3/13），非腦梗死組為 6.98%（6/86），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），腦梗死組住院期間病死率高于非腦梗死組。

3 討論

缺血性腦血管病與冠心病雖然發(fā)生的部位不同，但其發(fā)病機(jī)制非常相似，有著共同的病理生理機(jī)制即動脈粥樣硬化[1]。粥樣斑塊會使供應(yīng)心臟和腦的動脈血管變得狹窄，導(dǎo)致心臟和腦缺血缺氧。如果斑塊突然破裂，會引起血液中的血小板迅速聚集而形成血栓，導(dǎo)致血管完全閉塞，動脈血流中斷，最終相應(yīng)區(qū)域的心肌組織或腦組織因缺血缺氧而壞死。二者發(fā)生動脈粥樣硬化的危險因素也有諸多相同之處，如高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙、肥胖和家族遺傳史等。再者，陳舊性腦梗死患者是心肌梗死（MI）發(fā)病的高危人群，腦梗死后初發(fā)AMI患者增多[2,3]。

本研究提示，本組病例中急性心肌梗死有腦梗死病史者占13.1%；冠脈病變血管無明顯特異性，但罪犯血管部位多在近段，提示病情相對較重。CK-MB曲線下面積兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，CK-MB峰值則未見統(tǒng)計學(xué)差異，提示有腦梗死病史的急性心肌梗死患者梗死面積大，病情重，預(yù)后差。腦梗死組惡性心律失常的發(fā)生率高于非腦梗死組。有腦梗死病史的急性心肌梗死患者住院期間病死率較高。

國內(nèi)有研究[2]顯示，AMI發(fā)病時有明確的缺血性腦血管病史者為15.8%，而本研究AMI發(fā)病時有明確的腦梗死病史者為13.1%。究其原因可能是本研究為回顧性分析，樣本量相對較少，在臨床實踐中并未前瞻性篩查腦血管病，在一定程度上較上述研究要低。

國內(nèi)有文獻(xiàn)[4]報道，北京地區(qū)1242例AMI患者住院治療狀況調(diào)查顯示，腦卒中病史與AMI病死率顯著相關(guān)，卒中病史增加AMI患者住院病死率。這與本研究的結(jié)果相一致，即有腦梗死病史的急性心肌梗死患者住院期間病死率較高。

國外有文獻(xiàn)[5-7]報道，CK-MB峰值及CK-MB曲線下面積與急性心肌梗死的梗死面積、臨床預(yù)后存在相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示，CK-MB曲線下面積兩組之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，CK-MB峰值則未見統(tǒng)計學(xué)差異。推其原因，可能是動脈粥樣硬化是一種漸進(jìn)性、不可逆轉(zhuǎn)的全身性疾病。合并腦梗死患者冠狀動脈已存在粥樣硬化，繼發(fā)急性心肌梗死后動脈粥樣硬化進(jìn)一步發(fā)展，病變相對更重，壞死心肌面積相對較大；而作為心肌損傷標(biāo)志物的CK-MB的臨床作用便不言而喻。國外有文獻(xiàn)[8]報道，CK-MB峰值是心肌梗死面積最強(qiáng)的預(yù)測因子，CK-MB曲線下面積在兩組之間有統(tǒng)計學(xué)差異，CK-MB峰值則未見統(tǒng)計學(xué)差異。本研究結(jié)果提示，有腦梗死病史的急性心肌梗死患者梗死面積大，病情重，預(yù)后差。關(guān)于腦梗死組惡性心律失常的發(fā)生率高于非腦梗死組，推測其原因可能是，一方面，合并腦梗死患者繼發(fā)急性心肌梗死后動脈粥樣硬化進(jìn)一步加重，壞死心肌面積相對較大；而壞死心肌能夠作為觸發(fā)灶，易引起惡性心律失常；急性心肌梗死急性期，心肌細(xì)胞缺血、損傷、壞死，正常離子通道改變，都是誘發(fā)惡性心律失常的易發(fā)因素；另一方面，樣本選擇存在偏倚，需要更大樣本或前瞻性研究去證實。

腦梗死是缺血性腦血管疾病的一種類型，大部分源于動脈硬化，心源性腦梗死約占15%。由于我國人口老齡化進(jìn)一步加大，腦梗死的發(fā)病率較高，腦梗死合并急性心肌梗死病例亦在上升。當(dāng)二者合并時，病情變得更為危重，因此，預(yù)防及控制危險因素顯得尤其重要。

對有腦梗死病史的患者強(qiáng)化藥物治療是否能夠降低心血管事件的發(fā)生，一直是有爭議的問題。有研究顯示，強(qiáng)化抗栓、穩(wěn)定斑塊、調(diào)脂等治療，可以減少腦梗死相關(guān)終點(diǎn)事件發(fā)生，但心肌梗死減少卻未統(tǒng)計[9]。

總之，對腦梗死的二級預(yù)防及危險因素的控制是防止心肌梗死及其他血管性疾病的基礎(chǔ)。隨著對動脈粥樣硬化認(rèn)識的提高、預(yù)防措施加大，腦梗死并發(fā)急性心肌梗死的病例將會進(jìn)一步減少。同時要做好有腦梗死病史的急性心肌梗死患者的危險評估，及早識別高危患者，提前做好防范工作，改善其臨床預(yù)后。

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The coronary artery lesion characteristics and clinical features of acute myocardial infarction complicated the history of cerebral infarction

ZHU Zhi-rui，CHU ying-jie，XU Yu.Department of Cardiology，Zhengzhou University People′s Hospital，Zhengzhou 450003，China

ObjectiveTo investigate the coronary artery lesion characteristics and clinical features of acute myocardial infarction complicated the history of cerebral infarction.MethodsThe study included 99 AMI cases.According to whether complicated the history of cerebral infarction is or not，these cases were divided into two groups，including 13 cases of cerebral infarction group and 86 cases of no-cerebral infarction group.The infarction area and the characteristics of the infarction related artery of AMI cases complicated the history of cerebral infarction were observed.In all the cases and controls，CK-MB concentrations were measured continuously.The area under the curve of CK-MB concentration，incidence of malignant arrhythmias and mortality during hospitalization were studied and compared between two groups.ResultsIn this group of patients of AMI complicated the history of cerebral infarction accounted for 13.1%.There were 7 cases of anterior myocardial infarction in the cerebral infarction group which criminals were left anterior descending arteries.There were 6 cases of right ventricular and inferior wall myocardial infarction which criminals were right coronary arteries.The cerebral infarction group has no obvious specificity of coronary lesion vessels，but the criminal vascular area was almost located proximally.It indicates that the condition was relatively heavy.The incidence of malignant arrhythmia was 23.08%in the cerebral infarction group and 8.14%in the no-cerebral infarction group.The mortality rate during hospitalization was 23.08%in the cerebral infarction group and 6.98%in the no-cerebral infarction group.The CK-MB area under the curve，the incidence of malignant arrhythmia and the hospital mortality in the cerebral infarction group analysis demonstrated higher than the no-cerebral infarction group.ConclusionThe criminal vascular in the cerebral infarction group are mostly located proximally.And the infarction area is relatively large and heavy.It demonstrated that these cases are prone to malignant arrhythmia.As a whole，the prognosis is poor in the cerebral infarction group.

Acute myocardial infarction；Cerebral infarction；CK-MB；CK-MB AUC；Malignant arrhythmias

450003 河南省鄭州市，鄭州大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.11.014

R542.2+2

A

1672-5301（2017）11-1015-03

2017-08-11）