高潔 于明月 ?；勖?/p>

臨床研究

高血壓患者左心室向心性肥厚與頸動脈僵硬度的相關(guān)性研究

高潔 于明月 ?；勖?/p>

目的 研究高血壓患者頸動脈硬化與左心室向心性肥厚之間的相關(guān)性。方法 將303例高血壓患者作為研究對象，90例同齡健康自愿者作為對照組。患者進(jìn)行超聲心動圖和頸動脈超聲高分辨率回聲跟蹤檢查。基于左心室質(zhì)量指數(shù)和相對壁厚將高血壓患者分成4個小組：正常幾何構(gòu)型組86例、向心性重構(gòu)組72例、向心性肥厚組93例和偏心肥厚組52例?；讦掠不取钍蠌椥阅Ａ?、動脈動脈順應(yīng)性、單點脈搏波速度和波反射增強(qiáng)指數(shù)對患者左心室內(nèi)中膜復(fù)合體壁厚度和動脈硬化度進(jìn)行評估。結(jié)果 單變量分析結(jié)果顯示，β硬化度＞8.4、楊氏彈性模量Ep＞136 kPa、局部單點脈搏波速度-β＞7.1 m/s、增加指數(shù)AI＞21.9%、收縮壓＞151 mm Hg、脈壓＞54 mm Hg、IMT＞0.56 mm 及糖尿病與向心性肥厚顯著相關(guān)。多變量分析結(jié)果顯示，只有增加指數(shù) AI（OR=3.64，P=0.04）、局部單點脈搏波速度-β（OR=2.82，P=0.013）、收縮壓（OR=3.11，P=0.036）及糖尿?。∣R=3.73，P=0.007）與患者向心性肥厚獨立相關(guān)。結(jié)論 高血壓患者左心室向心性肥厚與頸動脈硬化及波反射增強(qiáng)指數(shù)顯著相關(guān)，而與收縮壓和糖尿病獨立相關(guān)。

高血壓；左心室向心性肥厚；動脈硬化

左心室肥厚（left ventricular hypertrophy，LVH）及動脈血管結(jié)構(gòu)與功能異常作為靶器官損傷（target organ damage，TOD）的特征，對其進(jìn)行評估是高血壓患者風(fēng)險分層和管理至關(guān)重要的手段之一[1-5]。到目前為止，研究者仍不清楚動脈結(jié)構(gòu)及功能的改變是如何影響到左心室肥厚的病理生理過程。在不同血液動力學(xué)資料中，左心室肥厚和幾何構(gòu)型變化都對患者臨床及預(yù)后產(chǎn)生影響[6,7]。向心性肥厚（concentric hypertrophy，CH）被證明是最差的預(yù)后結(jié)果[7,8]。同時向心性肥厚與頸動脈粥樣硬化的相關(guān)性被證實[9,10]。盡管目前數(shù)據(jù)結(jié)論都不一致，但動脈硬化引起血壓的變化可能會導(dǎo)致心臟肥厚的發(fā)生。動脈硬化直接簡單標(biāo)準(zhǔn)的評估方法是測量頸動脈-股脈搏波速度（carotid-femoral pulse wave velocity，PWV）[11,12]。然而，頸動脈-股脈搏波速度采集提供了具有不同彈性性質(zhì)的主動脈不同部分的平均功能水平，但對動脈具體局部位置硬化度的檢測評估也非常重要[12]。新型高分辨率回波跟蹤技術(shù)能夠提供動脈局部硬化度的復(fù)雜回聲、波反射參數(shù)及內(nèi)中膜復(fù)合體壁厚度（intima-media thickness，IMT）[13-15]。本研究旨在驗證頸動脈硬化與高血壓患者向心性肥厚的相關(guān)性?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 將2011-2016年在我院診斷治療的303例高血壓患者作為研究對象，平均年齡為（55.6±9.3）歲，其中 179 例男性患者。90 名同齡健康者為對照組。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有高血壓病史且高血壓平均持續(xù)時間2.7年；②患者血壓升高［收縮壓＞140 mm Hg和（或）舒張壓＞90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）］；③不同日期患者血壓升高至少3次被檢測到；④患者患有1級及以上高血壓[1]。本研究經(jīng)醫(yī)院道德倫理委員會審核通過。

303例高血壓患者中73例（24%）進(jìn)行抗高血壓藥物治療（ACE抑制劑55%，血管緊張素受體阻滯劑12%，β受體阻斷劑45%，鈣通道阻滯劑33%，利尿劑43%）。135例糖尿病患者中100例（74%）口服降糖藥物，糖尿病患者的平均糖化血紅蛋白值為（7.3±1.4）%。對照組的健康志愿者沒有心血管疾病風(fēng)險，其數(shù)據(jù)用于建立動脈硬化值正常參數(shù)。

1.2 動脈硬化及心臟病診斷檢測 所有患者均進(jìn)行了綜合臨床檢查、心電圖、超聲心動圖、血管評估和生物參數(shù)評價。左心室收縮功能（EF＞55%）、無心肌病、無心包疾病及動脈閥病理學(xué)改變的患者進(jìn)行登記。缺血性心臟病定義為具有心絞痛和（或）心肌梗死病史，心電圖Q波和（或）超聲心動圖左心室局部壁運(yùn)動異常，并被排除在本研究之外。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所用統(tǒng)計采用SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。數(shù)量變數(shù)進(jìn)行平均值和標(biāo)準(zhǔn)差計算，定性變量進(jìn)行百分比計算。非正態(tài)分布的所有數(shù)量變量及組間偏差使用Mann-Whitney檢驗和Kruskal-Wallis檢驗。定性變量采用χ2檢驗。雙邊檢驗中P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義；多重檢驗的統(tǒng)計顯著性為P＜0.01。兩組之間定量變量的統(tǒng)計顯著差異通過接受者操作特征曲線進(jìn)行優(yōu)化計算并得到截止值，達(dá)到預(yù)測左心室向心性肥厚最好的折中方案。多變量邏輯回歸分析考慮到向心性肥厚的因變量。單變量分析模型中包括所有顯著值＜0.25變量。逐步推進(jìn)法計算出95%置信區(qū)間的危險比率。

2 結(jié)果

2.1 高血壓患者四種左心室肥厚和幾何構(gòu)型的臨床特征 303例高血壓患者進(jìn)行超聲心動圖和頸動脈超聲高分辨率回聲跟蹤檢查，并基于左心室質(zhì)量指數(shù)和相對壁厚將高血壓患者分成4個小組：正常幾何構(gòu)型組86例、向心性重構(gòu)組72例、向心性肥厚組93例和偏心肥厚組52例。四種左心室肥厚和幾何構(gòu)型的高血壓患者在心率、吸煙、脂質(zhì)、肌酐水平上沒有顯著差異（表1）。然而，四組患者在血壓、脈壓及左心室質(zhì)量指數(shù)方面比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。向心型重構(gòu)及向心性肥厚患者的血壓最高，而向心型重構(gòu)患者的脈壓最高，向心性肥厚患者更有可能患上糖尿病。

2.2 各組高血壓患者及對照組內(nèi)中膜復(fù)合體及動脈硬化度 各組高血壓組患者β硬化度、Ep及局部單點脈搏波速度的平均值明顯高于對照組（表2）。高血壓患者中，向心性肥厚組的壓力應(yīng)變彈性模量平均值最高（CH 和 N，P=0.032）。

2.3 左心室肥厚指數(shù)與動脈硬化度相關(guān)性的線性回歸分析 線性回歸分析結(jié)果顯示，左心室肥厚指數(shù)與動脈硬化度之間具有顯著相關(guān)性，見表3。

2.4 左心室肥厚指數(shù)與動脈硬化度相關(guān)性的線性回歸分析 使用ROC曲線為向心性肥厚可能混雜因素計算出最優(yōu)截止值，這些因素包括年齡、體重指數(shù)、吸煙、糖尿病、糖化血紅蛋白（HbA1c）、肌酐水平、心率、收縮壓和舒張壓、平均血壓、脈壓和動脈硬化度（表4）?；谧顑?yōu)截止值進(jìn)行多個單變量和多變量邏輯回歸分析，評估向心性肥厚的發(fā)生概率。單變量分析揭示了向心性肥厚發(fā)生的相關(guān)變量：β-硬化度＞8.4、楊氏彈性模量 Ep＞36 kPa、局部單點脈搏波速度-β＞7.1 m/s、增加指數(shù) AI＞21.9%、收縮壓＞151 mm Hg、脈壓＞54 mm Hg、IMT＞0.56 mm及糖尿病（表5）。多變量分析結(jié)果顯示，只有4個變量與向心性肥厚發(fā)生相關(guān)：增加指數(shù)反映了后負(fù)荷 AI＞21.9%（危險率 OR=3.64，P=0.049）；局部單點脈搏波速度-β＞7.1 m/s（OR=2.82，P=0.013）、收縮壓（OR=3.11，P=0036）和糖尿?。∣R=3.73，P=0.007）。

表1 高血壓患者四種左心室肥厚和幾何構(gòu)型的臨床特征［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表1 高血壓患者四種左心室肥厚和幾何構(gòu)型的臨床特征［±s，例數(shù)及百分率（%）］

組別 例數(shù) 體重指數(shù)（kg/m2） 吸煙 糖尿病 心率（次/min） 收縮壓（mm Hg） 舒張壓（mm Hg）正常幾何構(gòu)型 N 86 28.6±4.5 30（35） 26（30） 70.0±10.2 134.2±12.8 78.5±11.3向心性重構(gòu) CR 72 29.2±5.1 27（38） 30（42） 71.2±8.0 142.3±18.0 84.2±10.5向心性肥厚 CH 93 29.4±3.6 29（31） 51（55） 69.5±9.4 144.3±17.2 80.2±11.7偏心性肥厚 EH 52 30.1±4.3 14（27） 29（54） 66.3±10.1 140.1±17.8 75.8±10.1 P 值 0.441 0.857 0.004 0.173 0.015 0.006組別 平均壓（mm Hg）左心室質(zhì)量指數(shù)（g/m2）正常幾何構(gòu)型 N 97.1±11.6 55.6±11.2 0.89±0.23 215±45 58±15 126±32 84±17向心性重構(gòu) CR 103.2±11.4 57.9±15.2 0.89±0.18 201±51 54±19 114±41 88±15向心性肥厚 CH 101.1±12.3 64.5±14.4 0.95±0.26 198±43 51±11 115±37 130±39偏心性肥厚 EH 97.6±10.4 64.5±17.8 0.86±0.31 203±45 51±14 120±45 114±12 P 值 0.014 0.003 0.792 0.430 0.102 0.613 ＜0.01脈壓（mm Hg）肌酐（mg/dl）甘油三酯（mg/dl）高密度脂蛋白（mg/dl）低密度脂蛋白（mg/dl）

表2 各組高血壓患者及對照組內(nèi)中膜復(fù)合體及動脈硬化度（±s）

表2 各組高血壓患者及對照組內(nèi)中膜復(fù)合體及動脈硬化度（±s）

局部單點脈搏波速度PWVβ對照組 90 0.49±0.11 7.0±2.3 96±37 17.9±12.5 0.71±0.23 5.7±1.1正常幾何構(gòu)型 N 86 0.60±0.13 8.3±2.1 113±40 19.5±19.1 0.71±0.21 6.1±1.1向心性重構(gòu) CR 72 0.65±0.21 8.6±2.7 121±43 16.5±19.6 0.70±0.27 6.4±1.1向心性肥厚 CH 93 0.71±0.12 9.7±3.4 139±51 20.5±17.9 0.72±0.35 6.8±1.4偏心性肥厚 EH 52 0.67±0.11 9.4±3.8 136±59 17.4±10.2 0.67±0.26 6.5±1.3 P 值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.726 0.935 ＜0.01組別 例數(shù) 內(nèi)中膜復(fù)合體厚度（mm） β硬化度（-） Ep（kPa）增強(qiáng)指數(shù)AI（%）動脈順應(yīng)性AC（mm2/kPa）

表3 左心室肥厚指數(shù)與動脈硬化度相關(guān)性的線性回歸分析

3 討論

左心室肥厚和動脈損傷的內(nèi)在關(guān)聯(lián)一直是臨床研究的焦點[2,7-10]，動脈損傷可能會增加血管事件發(fā)生的概率。左心室向心性肥厚患者預(yù)后不佳[7,8]。目前的研究顯示，頸動脈硬化是高血壓患者向心性肥厚發(fā)生的混雜因子。根據(jù)O′Rourke的理論[16]，對動脈粥樣硬化應(yīng)該進(jìn)行兩方面的評估，動脈粥樣硬化反映出血管壁內(nèi)膜和中層結(jié)構(gòu)的變化；硬化反映出血管僵硬早期的功能異常。之前的研究發(fā)現(xiàn)，頸動脈結(jié)構(gòu)性變化反映在內(nèi)中膜復(fù)合體壁厚度的增加，同時觀察到向心性肥厚患者比其他高血壓患者頸動脈結(jié)構(gòu)性異常更普遍[17]。本研究中單變量分析研究表明，內(nèi)中膜復(fù)合體厚度變化是向心性肥厚發(fā)生的重要促進(jìn)因素之一，其他混雜因素還包括動脈硬化度、波反射增強(qiáng)指數(shù)、收縮壓和糖尿病。但是在多變量分析中，內(nèi)中膜復(fù)合體壁厚度的影響消失了。這也說明了向心肥厚更有可能與頸動脈功能異常而不是頸動脈壁厚度變化相關(guān)。

表4 向心性肥厚發(fā)生概率的ROC曲線分析

表5 單變量和多變量邏輯回歸分析區(qū)分向心性肥厚的發(fā)生概率

Roman等[18]提供的證據(jù)表明，扁平張力測定法檢測的動脈硬化與向心性幾何構(gòu)型相關(guān)。隨后發(fā)表的文章揭示了與壓力無關(guān)的β硬化度及扁平張力測定的動脈柔軟度與年齡和左心室向心性修復(fù)顯著相關(guān)，而壓力相關(guān)彈性模量與左心室質(zhì)量相關(guān)。這些結(jié)果支持β硬化度和彈性模量值評估各種動脈功能的變化[19]。本研究顯示，壓力相關(guān)的楊氏彈性模量及壓力弱相關(guān)β硬化度與左心室質(zhì)量指數(shù)和相對壁厚顯著相關(guān)，這可能解釋了高血壓患者心室與頸動脈重構(gòu)同時進(jìn)行的問題。

本研究顯示，中年高血壓患者局部單點脈搏波速度與心室?guī)缀螛?gòu)型獨立相關(guān)。在多元分析模型中局部單點脈搏波速度與心室獨立相關(guān)。動脈硬化標(biāo)準(zhǔn)指數(shù)通過頸動脈-股動脈局部單點脈搏波速度，因為它具有簡便和可重復(fù)的優(yōu)點且和脈壁彈性性質(zhì)直接相關(guān)[11,12]。然而，正如上文所提到的頸動脈-股動脈提供了主動脈完全不同彈性位點的平均單點脈搏波速度，只有局部頸動脈-股動脈測量能夠準(zhǔn)確地測定出所測動脈硬化部位的局部單點脈搏波速度[12]。超聲波頸動脈硬度測量是很有價值的，因為它讓動脈特別是腦血管硬化度的局部檢測成為可能。研究結(jié)果還表明，局部動脈硬化對中風(fēng)具有一定的預(yù)測價值，而對冠心病預(yù)測價值不大[20]。

之前的研究顯示，各種類型左心室?guī)缀螛?gòu)型的心血管風(fēng)險差異可能反映各種危險因素及動脈硬化的不同影響結(jié)果。年輕患者向心性肥厚與脈壓升高、糖尿病、肥胖和動脈硬度增加相關(guān)[21]。本研究結(jié)果顯示，高血壓患者左心室?guī)缀螛?gòu)型同樣具有最高的平均脈壓和動脈模量彈性系數(shù)，同時這組患者也有最高的糖尿病發(fā)生風(fēng)險。本研究還顯示，糖尿病如預(yù)期那樣，是左心室向心性肥厚獨立因素之一，相對于健康對照組糖尿病患者往往有更快的局部單點脈搏波速度和更高的波反射增強(qiáng)指數(shù)[22]。

本研究同時也存在著一定的局限性。該隊列研究對象數(shù)量相對較?。皇褂帽垲i動脈血壓值測量用來計算硬度可能由于中心到外圍血壓放大高估了頸動脈壓力；此外超聲心動圖有一定的局限性；目前的研究包括沒有治療和進(jìn)行治療的患者，藥物對研究結(jié)果的干擾不能排除；最后，沒有進(jìn)行預(yù)后隨訪。

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Investigation of the association between left ventricular concentric hypertrophy and carotid arterial stiffness for patients with hypertension

GAO Jie，YU Ming-yue，NIU Hui-min.Department of Ultrasound，Hebei General Hospital，Shijiazhuang 050051，China

ObjectiveTo investigate the association between left ventricular concentric hypertrophy and carotid arterial stiffness for patients with hypertension.MethodsA retrospective study involved 303 patients with hypertension，and 90 age-matched normal controls.The subjects were examined by echocardiography and carotid ultrasound with a high-resolution echo-tracking system.Based on the left ventricular mass index（LVMI）and relative wall thickness（RWT），the patients with hypertension were divided into four patterns of LVH and geometry：normal geometry（N，n=86），concentric remodeling（CR，n=72），concentric hypertrophy CH（n=93）and eccentric hypertrophy（EH，n=52）.Intima-media thickness（IMT）and the parameters of arterial stiffness were also assessed using the β stiffness index（β），Young elastic modulus（Ep），arterial compliance（AC），one-point pulse wave velocity（PWVβ）and the wave reflection augmentation index（AI）.ResultsUnivariate analysis showed that the following variables were significant in determining CH：β＞8.4，Ep＞136 kPa，PWVβ＞7.1 m/s，AI＞21.9%，systolic BP＞151 mm Hg，PP＞54 mm Hg，IMT＞0.56 mm and the presence of diabetes.However，by multivariate analysis only AI（OR=3.64，P=0.004），PWVβ＞7.1 m/s（OR=2.82，P=0.013），systolic BP（OR=3.11，P=0.036）and the presence of diabetes（OR=3.73，P=0.007）were associated independently with the occurrence of CH.ConclusionConcentric hypertrophy in hypertension is strongly associated with carotid arterial stiffness and wave reflection parameters，independently of the influence of systolic blood pressure and diabetes.

Hypertension；Left ventricular concentric hypertrophy；Arterial stiffness

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點課題計劃（項目編號：1020140206）

050051 河北省石家莊市，河北省人民醫(yī)院超聲科

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.11.012

R544.1

A

1672-5301（2017）11-1006-06

2017-04-24）