徐一君 楊鵬杰 陳志強(qiáng) 劉鵬

臨床研究

順行與逆行序貫吻合在非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中的對(duì)比研究

徐一君 楊鵬杰 陳志強(qiáng) 劉鵬

目的 探討靜脈橋血管不同序貫吻合順序?qū)Ψ求w外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（OPCABG）后的早期臨床效果及意義。方法 回顧性選取我院2014年1月至2015年12月112例初次行OPCABG術(shù)治療的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者,分為2組：順行序貫組和逆行序貫組,對(duì)比分析兩組患者各項(xiàng)臨床資料。結(jié)果 在手術(shù)時(shí)間、出血量、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、ICU停留時(shí)間等方面，順行序貫組與逆行序貫組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），分別為（4.02±0.47）h 比（4.32±0.36）h、（492.31±152.84）ml比（597.06±169.99）ml、（13.94±6.21）h 比（17.76±4.21）h、（35.54±6.86）h 比（41.48±4.83）h。順行序貫組患者術(shù)后 24 h、48 h cTnI水平較逆行序貫組明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論 序貫技術(shù)為進(jìn)行OPCABG的一種安全有效、簡(jiǎn)便快捷的吻合方法。順行序貫吻合技術(shù)在減少患者圍術(shù)期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)方面更勝一籌,遠(yuǎn)期效果尚需要進(jìn)一步研究。

順行序貫；逆行序貫；非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；心肌肌鈣蛋白

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）為目前治療冠狀動(dòng)脈多支血管病變的主要方式,其臨床效果確切。非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（OPCABG）由于具備手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、避免體外循環(huán)并發(fā)癥等特點(diǎn)在臨床上被廣泛認(rèn)可[1]。序貫吻合技術(shù)起始于20世紀(jì)70年代，主要應(yīng)用于不停跳冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)中，在臨床上被越來(lái)越多的術(shù)者所采用[2-4]。本研究回顧性分析了2014年1月至2015年12月在我院初次行OPCABG治療的112例冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者資料，旨在研究順行序貫和逆行序貫兩組不同的橋血管吻合方式，對(duì)患者各項(xiàng)臨床資料及術(shù)后臨床早期效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院在2014年1月至2015年12月行OPCABG的112例患者。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：冠脈造影結(jié)果顯示冠狀動(dòng)脈三支血管（前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈）均存在嚴(yán)重狹窄（管徑狹窄程度＞75%），術(shù)前心臟彩超評(píng)估左室射血分?jǐn)?shù)（1eft ventricular ejection fraction，LVEF）＞40%，無(wú)合并其他心內(nèi)畸形或瓣膜病變和心梗病史，首次單純行OPCABG的冠心病患者，且均由同一手術(shù)治療組進(jìn)行操作，吻合橋血管數(shù)≥3支。所有患者術(shù)中先完成左乳內(nèi)動(dòng)脈（LIMA）與左前降支（LAD）吻合，其余靶血管均采用大隱靜脈（SV）進(jìn)行序貫吻合。根據(jù)序貫吻合順序分為2組：順行序貫組78例和逆行序貫組34例。兩組術(shù)前資料對(duì)比見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法 患者常規(guī)采用氣管插管，全身靜吸復(fù)合麻醉。選取胸骨正中切口，暴露心臟，常規(guī)游離LIMA，同時(shí)直視下獲取下肢大隱靜脈。大隱靜脈獲取后浸泡于含有肝素的生理鹽水中保存?zhèn)溆谩＝o予小劑量肝素（1 mg/kg），維持活化凝血時(shí)間（ACT）300 s左右。心臟固定器固定靶血管周圍心肌，在非體外循環(huán)心臟跳動(dòng)下行冠狀動(dòng)脈吻合，用二氧化碳-生理鹽水混合氣霧吹管顯露吻合口。先完成LIMA與LAD吻合，其余靶血管均采用SV進(jìn)行序貫吻合。序貫橋中間部分的吻合口均采用菱形側(cè)側(cè)吻合方式（橋的長(zhǎng)軸垂直于冠脈切口）進(jìn)行吻合。①順行序貫組先行SV與主動(dòng)脈根部端側(cè)吻合，然后采用順行序貫方式并且按照對(duì)角支（或中間支）→鈍緣支→左室后支→后降支的順序進(jìn)行吻合。除最后一個(gè)吻合口采用端側(cè)吻合外，其余均采用側(cè)側(cè)吻合。每吻合完一個(gè)切口即開放排氣阻斷下一個(gè)吻合口近端，恢復(fù)上一級(jí)冠狀動(dòng)脈灌注。②逆行序貫組采用逆行序貫方式將SV按照后降支→左室后支→鈍緣支→對(duì)角支（中間支）的順序進(jìn)行吻合，然后完成SV與主動(dòng)脈根部的吻合。除第1個(gè)吻合口采用端側(cè)吻合外，其余均采用側(cè)側(cè)吻合（吻合方法同順行序貫組）。每吻合完前一個(gè)吻合口，用溫生理鹽水注水排氣，哈巴狗阻斷前一個(gè)吻合口近端。完成狹窄各冠脈吻合口后，哈巴狗阻斷最后一個(gè)吻合口近端，將SV與主動(dòng)脈根部行端側(cè)吻合，開放側(cè)壁鉗，針扎靜脈橋血管充分排氣，開放哈巴狗，恢復(fù)靜脈橋血管灌注。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用±s表示，兩組間均數(shù)比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，組間比較用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均手術(shù)成功，痊愈出院。兩組患者年齡、術(shù)前射血分?jǐn)?shù)、左室大小、冠心病合并癥及住院時(shí)間方面均未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。手術(shù)時(shí)間順行序貫組與逆行序貫組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［（4.02±0.47）h 比（4.32±0.36）h，P=0.022］；出血量順行序貫組與逆行序貫組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［（492.31±152.84）ml 比（597.06 ±169.99）ml，P=0.027］；ICU停留時(shí)間順行序貫組明顯短于逆行序貫組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［（35.54±6.86）h 比（41.48±4.83）h，P=0.002］；呼吸機(jī)輔助時(shí)間順行序貫組與逆行序貫組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.012）；順行序貫組患者術(shù)后 24 h、48 h cTnI水平較逆行序貫組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表2、3。

表1 兩組患者一般情況比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表1 兩組患者一般情況比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

注：LVIDd：左室舒張末期內(nèi)徑

組別 例數(shù) 年齡（歲） 體重指數(shù)（k g/m 2） 血糖（m m o l/L） 尿素（m m o l/L） 肌酐（μ m o l/L） 射血分?jǐn)?shù)（%） L V I D d（m m）順行搭橋組 7 8 5 9.0 3±8.0 9 2 5.0 8±2.7 6 6.5 0±2.8 2 5.9 7±2.3 0 7 7.9 1±1 5.5 1 5 6.7 4±9.4 8 5 0.0 0±5.7 6逆行搭橋組 3 4 6 2.8 2±7.0 9 2 5.6 9±2.1 9 6.9 2±3.1 8 5.4 5±2.2 1 7 3.2 8±2 0.7 2 6 0.0 6±8.3 0 4 9.2 4±5.4 6 P 值 0.1 0 0 0.4 3 0 0.6 2 6 0.4 3 6 0.3 6 1 0.2 1 8 0.6 4 5組別 糖尿病 飲酒 慢阻肺 頸血管斑塊 高脂血癥 吸煙 高血壓順行搭橋組 1 7（2 1.8） 1 2（1 5.4） 2（2.6） 1 1（1 4.1） 1 6（2 0.5） 3 1（3 9.7） 2 4（3 0.8）逆行搭橋組 6（1 7.6） 1（2.9） 0（0.0） 3（8.8） 3（8.8） 1 3（3 8.2） 1 4（4 1.2）P 值 0.7 6 8 0.0 8 2 0.8 6 7 0.5 1 3 0.1 2 8 0.8 0 0 0.2 1 3

3 討論

OPCABG為目前治療冠狀動(dòng)脈多支血管病變的主要方式之一。如何有效減少心肌損傷、縮短心肌缺血時(shí)間、提高手術(shù)成功率一直是心血管外科醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)技術(shù)改進(jìn)的主要目的。從體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)發(fā)展到非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，從單根橋發(fā)展到序貫橋，冠狀動(dòng)脈旁路移植技術(shù)已經(jīng)有了長(zhǎng)足進(jìn)步。

表2 兩組患者圍術(shù)期比較（±s）

表2 兩組患者圍術(shù)期比較（±s）

組別 住院天數(shù)（d） 手術(shù)時(shí)間（h） 出血量（ml） 呼吸機(jī)時(shí)間（h） ICU時(shí)間（h） 靜脈橋（支） 橋血管個(gè)數(shù)（支）順行搭橋組 30.95±10.24 4.02±0.47 492.31±152.84 13.94±6.21 35.54±6.86 2.28±0.46 3.23±0.43逆行搭橋組 31.41±7.43 4.32±0.36 597.06±169.99 17.76±4.21 41.48±4.83 2.53±0.51 3.12±0.33 P 值 0.867 0.022 0.027 0.012 0.002 0.078 0.291

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)cTnI的比較（±s，μg/L）

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)cTnI的比較（±s，μg/L）

組別順行搭橋組 0.04±0.03 0.14±0.05 0.21±0.09 0.13±0.04逆行搭橋組 0.03±0.03 0.16±0.07 0.32±0.11 0.20±0.06 P 值 0.693 0.261 0.002 0.001術(shù)前 術(shù)后6 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h

序貫法是指應(yīng)用1根血管橋分別與2支以上冠狀動(dòng)脈吻合的序貫式吻合技術(shù)，起始于20世紀(jì)70年代，由于手術(shù)效果良好，80年代后應(yīng)用越來(lái)越廣泛[5]。Al-Ruzzeh等[6]報(bào)道，OPCABG應(yīng)用序貫吻合法安全可行，早期效果良好，但尚缺乏中遠(yuǎn)期的隨訪報(bào)道。序貫橋中的側(cè)側(cè)吻合比單根橋中的端側(cè)吻合能夠改善橋血管與冠脈血管的內(nèi)徑不匹配，減少橋血管阻力，改善橋血管血流量，增加遠(yuǎn)期通暢率[7]。與單根橋相比，序貫橋具有心肌缺血時(shí)間短、所需橋血管材料少、近端吻合口數(shù)量少、減少主動(dòng)脈鉗夾及主動(dòng)脈斑塊脫落風(fēng)險(xiǎn)等諸多優(yōu)勢(shì)，目前在臨床上采用此種術(shù)式已越來(lái)越多。

序貫技術(shù)主要分為順行序貫吻合技術(shù)和逆行序貫吻合技術(shù)。兩種方式孰優(yōu)孰劣，目前文獻(xiàn)報(bào)道較少。本研究通過(guò)比較順行與逆行序貫兩組患者在非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中的相關(guān)臨床資料發(fā)現(xiàn)，順行序貫組在手術(shù)時(shí)間、出血量及ICU停留時(shí)間方面均明顯少于逆行序貫組，順行序貫組cTnI在術(shù)后24 h、48 h均明顯低于逆行序貫組，但是兩組患者在住院總時(shí)間上未見(jiàn)明顯差異。分析原因?yàn)轫樞行蜇灲M每吻合完一級(jí)旁路血管后，即可開放該一級(jí)旁路血管對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端的灌注，恢復(fù)該處的心肌供血，縮短了該區(qū)域心肌缺血時(shí)間，減輕心肌損傷，進(jìn)而減少了惡性心律失常、低心排綜合征等并發(fā)癥產(chǎn)生。而且順行序貫可直接開放旁路血管進(jìn)行排氣，能夠充分排除微血栓及殘?jiān)?，避免因針刺排氣?duì)旁路橋血管內(nèi)膜造成的損傷，因而提高了遠(yuǎn)期橋血管的通暢率[8]。逆行序貫組雖然較順行序貫組具備同樣的橋血管數(shù)量，同樣少的橋血管材料，但是每吻合完一級(jí)旁路血管后并不能及時(shí)恢復(fù)該一級(jí)旁路血管對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端的灌注，并且需要進(jìn)行逐級(jí)注水排氣。這樣勢(shì)必造成相對(duì)較長(zhǎng)的心肌缺血時(shí)間及因排氣不充分造成的圍術(shù)期心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)。但是兩種吻合方式實(shí)質(zhì)均為序貫吻合，血運(yùn)重建后橋血管血流阻力相似，而且OPCABG對(duì)于同一術(shù)者來(lái)說(shuō)已經(jīng)熟練掌握，對(duì)患者圍術(shù)期心功能并無(wú)太大影響，患者術(shù)后早期住院時(shí)間及病情恢復(fù)并無(wú)明顯差異。因此我們認(rèn)為，序貫搭橋過(guò)程中選擇順行還是逆行序貫，可根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、習(xí)慣和患者的冠狀動(dòng)脈狹窄程度、狹窄解剖部位等靈活掌握。

綜上所述，序貫技術(shù)為進(jìn)行OPCABG的一種安全有效、簡(jiǎn)便快捷的吻合方法。我們研究認(rèn)為，順行序貫吻合技術(shù)在減少患者圍術(shù)期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)方面更勝一籌。但由于研究樣本量少，沒(méi)有進(jìn)行定期隨訪，因此患者遠(yuǎn)期效果尚需要進(jìn)一步研究。

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Comparative study of the anterograde and retrograde sequential anastomosis on off-pump coronary artery bypass grafting

XU Yi-jun，YANG Peng-jie，CHEN Zhi-qiang，et al.Department of Cardiac Surgery，Cardiovascular Disease Hospital in Shanxi Province，Taiyuan 030024，China

ObjectiveTo investigate the clinical effect and significance of different sequential anastomosis technique of venous bridge vascular on off-pump coronary artery bypass grafting（OPCABG）at the early period of post operation.Methods112 cases of coronary atherosclerotic cardiopathy patients，who underwent OPCABG for the first time in our hospital from January 2014 to December 2015，were selected and divided into two groups：the anterograde sequential group and the retrograde sequential group.The clinical data of these patients were comparatively analyzed.ResultsThere were statistical differences between these two groups in the following aspects：operating time，quantity of bleeding，mechanical ventilation time and ICU stay time，respectively（4.02±0.47）h vs（4.32±0.36）h，（492.31±152.84）ml vs（597.06±169.99）ml，（13.94±6.21）h vs（17.76±4.21）h，（35.54±6.86）h vs（41.48±4.83）h.Within 24 hours and 48 hours after the operation，cTnI of patients in anterograde sequential group was obviously lower than that of the retrograde sequential group，which was statistically significant（P＜0.01）.ConclusionThe sequential anastomosis technique provides a simple，safe and effective way for OPCABG.The anterograde sequential anastomosis is superior in reducing the perioperative risks of patients，but long-term effect still needs further research.

Anterograde sequential；Retrograde sequential；Off-pump coronary artery bypass grafting（OPCABG）；Cardiac troponin I（cTnI）

030024 山西省太原市，山西省心血管病醫(yī)院心外科

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.11.009

R654.2

B

1672-5301（2017）11-0995-04

2017-04-03）