任培軍 程兆云 趙子牛 葛振偉 王圣 周勝凱 孫俊杰 胡俊龍 軒繼中

臨床研究

不同手術(shù)策略對冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后橋血管病變的影響

任培軍 程兆云 趙子牛 葛振偉 王圣 周勝凱 孫俊杰 胡俊龍 軒繼中

目的 分析冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）后橋血管病變特點(diǎn)并探討不同手術(shù)策略對橋血管病變的影響。方法 收集我院CABG術(shù)后因再發(fā)心肌缺血于2014年10月至2016年10月再次入院行冠狀動(dòng)脈造影（CAG）共126例患者的臨床資料，其中橋血管病變（橋血管造影顯示狹窄≥75%或出現(xiàn)“線樣征”）80例，自體冠狀動(dòng)脈病變加重（未搭橋冠狀動(dòng)脈狹窄從＜75%加重到≥75%）46例。對80例橋血管病變患者的259支橋血管及其吻合口進(jìn)行評估，單支橋140支，序貫橋119支，平均3.2支/人，其中左乳內(nèi)動(dòng)脈橋72支、左橈動(dòng)脈橋8支、右橈動(dòng)脈橋3支、大隱靜脈橋176支。結(jié)果 ①橋血管病變患者80例，構(gòu)成比63.5%；自體冠狀動(dòng)脈病變加重患者46例，構(gòu)成比36.5%。②靶血管直徑≥1.5 mm和直徑＜1.5 mm的橋血管病變率分別為22.9%和 42.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。③單支橋、序貫橋病變率分別為 25.0%、28.6%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 橋血管病變是CABG術(shù)后患者再發(fā)心肌缺血的主要原因。術(shù)中盡可能選擇直徑1.5 mm以上的靶血管吻合，采用序貫吻合技術(shù)不增加橋血管病變率。

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后；橋血管造影；靶血管直徑；序貫吻合技術(shù)

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）作為冠心病非藥物治療的重要方法，在臨床上廣泛應(yīng)用，但是部分患者術(shù)后再發(fā)心肌缺血。研究表明，橋血管病變是CABG術(shù)后再發(fā)心肌缺血的重要原因。冠狀動(dòng)脈造影（CAG）為明確橋血管病變的重要檢查方法，由于費(fèi)用較高及檢查的有創(chuàng)性，國內(nèi)CABG術(shù)后CAG復(fù)查率很低，報(bào)道僅8%左右，且多因再發(fā)心肌缺血住院行CAG[1-6]。本研究對我院CABG術(shù)后因再發(fā)心肌缺血入院行CAG患者的冠狀動(dòng)脈及橋血管造影資料進(jìn)行回顧性總結(jié)，分析橋血管病變特點(diǎn)，探討不同靶血管直徑、吻合方式等因素對橋血管病變的影響，進(jìn)一步優(yōu)化手術(shù)策略。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集我院CABG術(shù)后因再發(fā)心肌缺血于2014年10月至2016年10月再次入院行CAG患者的臨床資料，納入126例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往接受我院心臟外科同一主刀醫(yī)生及手術(shù)團(tuán)隊(duì)手術(shù)，并且橋血管材料由同一術(shù)者獲取的患者；②CABG術(shù)后遵醫(yī)囑進(jìn)行二級預(yù)防且定期復(fù)查者；③術(shù)后早期心肌缺血癥狀完全緩解，一段時(shí)間后再發(fā)心肌缺血者；④臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同期行瓣膜手術(shù)、室壁瘤切除術(shù)者；②“Y”或“T”形吻合者；③再血管化不完全者：直徑≥2.5 mm的自體血管狹窄≥75%沒有搭橋，主干狹窄而其主要分支沒有搭橋?yàn)樵傺芑煌耆玔4]。其中男性 95 例、女性 31 例，年齡 38～82（61.2±8.4）歲，合并高血壓58例，糖尿病61例，高脂血癥78例，有長期吸煙史者52例，既往行PCI者41例，CABG術(shù)后到初次復(fù)查CAG的時(shí)間間隔為3～158（68.2±65.8）個(gè)月。

1.2 結(jié)果判定與統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn) 均以遠(yuǎn)端吻合口個(gè)數(shù)統(tǒng)計(jì)橋血管數(shù)量，若病變發(fā)生在遠(yuǎn)端吻合口，則發(fā)生病變的遠(yuǎn)端吻合口的數(shù)量即為病變橋血管的數(shù)量；若病變發(fā)生在近端吻合口或橋血管主干，則近端吻合口或橋血管主干病變部位以遠(yuǎn)的遠(yuǎn)端吻合口的數(shù)量即為病變橋血管的數(shù)量。以上二者的病變數(shù)量之和即為總的病變橋血管的數(shù)量。行冠狀動(dòng)脈造影及橋血管造影，造影資料至少由兩位心血管病專家判讀，橋血管狹窄≥75%或出現(xiàn)“線樣征”（功能性閉塞）視為橋血管病變，未搭橋冠狀動(dòng)脈狹窄從＜75%加重到≥75%為自體冠狀動(dòng)脈病變加重，CABG術(shù)后多次CAG者取首次造影結(jié)果分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)（若四格表任何一格理論頻數(shù)1≤T＜5，則采用Fisher精確檢驗(yàn)）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組共126例患者納入研究，結(jié)果顯示橋血管病變患者80例，構(gòu)成比63.5%；自體冠狀動(dòng)脈病變加重患者46例，構(gòu)成比36.5%。CABG術(shù)后再發(fā)心肌缺血患者中橋血管病變患者比例明顯高于新發(fā)冠狀動(dòng)脈病變患者比例。對80例橋血管病變患者的259支橋血管及吻合口進(jìn)行評估，有69支橋血管及吻合口發(fā)生病變，病變率為26.6%。橋血管體部為主要病變部位，病變55支，構(gòu)成比79.7%；橋血管病變類型中以粥樣硬化斑塊為主，病變31支，構(gòu)成比44.9%（表1）。在靶血管直徑1.5 mm以上部位進(jìn)行吻合的橋血管病變率少于在靶血管直徑不足1.5 mm部位吻合的橋血管病變率（22.9%比42.9%），且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。序貫吻合橋血管病變比例大于單支橋吻合橋血管病變率（28.6%比25.0%），但未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表3。

表1 橋血管病變部位、特點(diǎn)及構(gòu)成比［例數(shù)及百分率（%）］

表2 靶血管直徑不同的橋血管病變率比較［例數(shù)及百分率（%）］

表3 不同吻合方式橋血管病變率［例數(shù)及百分率（%）］

3 討論

本組資料顯示，橋血管病變?yōu)镃ABG術(shù)后再發(fā)心肌缺血的主要原因。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)再發(fā)心肌缺血通常與橋血管血栓性閉塞有關(guān)；1個(gè)月至1年橋血管病變主要是移植血管內(nèi)膜及中層增厚，且主要發(fā)生在靜脈橋血管；1年以后移植血管內(nèi)膜增厚停止，但出現(xiàn)粥樣硬化；3年后則多為橋血管廣泛的粥樣硬化以及合并存在的血栓、潰瘍等病理變化[2,7]。粥樣硬化斑塊、血栓、鈣化、潰瘍?yōu)闃蜓懿∽兊幕静±眍愋?，且以粥樣硬化斑塊病理性改變?yōu)橹鳌?/p>

國內(nèi)外對靶血管直徑與橋血管通暢率的關(guān)系進(jìn)行了大量研究，靶血管內(nèi)徑越大，與之吻合的橋血管病變率越低，當(dāng)內(nèi)徑增大時(shí)，橋血管遠(yuǎn)端阻力降低，其內(nèi)血流量和血流速度增高，血小板及脂質(zhì)不易沉積，內(nèi)膜增生速度減慢從而病變率降低。Goldman等[8]的研究表明，靶血管直徑＞2.0 mm者SVG通暢率明顯優(yōu)于直徑≤2.0 mm者（88%比55%，P=0.001）。Berger等[9]證實(shí)，靶血管直徑是乳內(nèi)動(dòng)脈橋血管通暢率獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。然而，對于選擇靶血管下限直徑多大部位進(jìn)行吻合與實(shí)現(xiàn)缺血心肌完全再血管化的目標(biāo)之間如何兼顧平衡以使患者獲益最大，是需要進(jìn)一步研究的問題[10]。我們選擇病變冠脈吻合部位靶血管直徑在1.5 mm以上，以盡可能實(shí)現(xiàn)缺血心肌的完全再血管化。本組資料表明，靶血管直徑＜1.5 mm，橋血管病變率明顯增加（42.9%比 22.9%，P＜0.05），這與國內(nèi)吳清玉等[11]的研究結(jié)果一致。建議選擇吻合部位靶血管直徑在1.5 mm以上，以最大限度達(dá)到缺血心肌再血管化目標(biāo)及保證橋血管的通暢率。

單支吻合與序貫吻合目前爭議較大，部分學(xué)者認(rèn)為一旦序貫橋近端發(fā)生閉塞，會(huì)危及到序貫橋遠(yuǎn)端所有的吻合口，發(fā)生下游大面積的心肌缺血，部分外科醫(yī)生對序貫旁路移植技術(shù)持質(zhì)疑態(tài)度。而李建榮等[12]的一篇薈萃分析入選了12篇文章，比較了6838支序貫血管橋和3285支非序貫吻合橋血管的薈萃分析表明，序貫血管橋中期、遠(yuǎn)期閉塞風(fēng)險(xiǎn)顯著低于非序貫吻合橋血管（Relative Risk，RR=0.67，95%CI 0.60～0.74，P＜0.01）。Xiao 等[13]報(bào)道，序貫橋不增加不停跳CABG患者院內(nèi)及中期不良事件發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，序貫吻合較單支吻合病變率稍高（28.6%比 25.0%，P＞0.05），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，序貫吻合技術(shù)不增加橋血管病變率。序貫橋一方面主要通過降低橋血管血流阻力、減少橋血管與靶血管阻力不匹配，從而增加橋血管的長期通暢率，每吻合完成一個(gè)吻合口即可解除橋血管近段的阻斷、立刻恢復(fù)該段冠狀動(dòng)脈的血流及其供應(yīng)區(qū)域心肌的血運(yùn)，所有目標(biāo)血管吻合完成之時(shí)就是血供全部恢復(fù)之際，這種血流灌注最接近機(jī)體的生理性灌注。另一方面，序貫吻合減少了升主動(dòng)脈吻合口數(shù)目，特別是對升主動(dòng)脈鈣化者，可以減少因?qū)ι鲃?dòng)脈操作的增加導(dǎo)致斑塊脫落引起腦血管事件的發(fā)生，所以術(shù)中盡可能選擇靶血管直徑1.5 mm以上部位吻合[14,15]。該技術(shù)的應(yīng)用還縮短了手術(shù)操作時(shí)間，尤其對冠脈彌漫病變、狹窄病變重、需要完成的吻合口多的患者，順行序貫旁路移植技術(shù)可以使用單支血管完成更多狹窄冠脈的血運(yùn)重建，從而達(dá)到更為充分的再血管化，在減輕心肌缺血缺氧、再灌注性損傷和即刻恢復(fù)心肌血液供應(yīng)方面具有明顯優(yōu)勢。

橋血管病變是造成CABG術(shù)后患者再發(fā)心肌缺血的主要原因，手術(shù)策略的制訂至關(guān)重要，術(shù)中盡可能選擇靶血管直徑1.5 mm以上部位行序貫吻合，可使患者獲益。

［1］王孝東，趙巧燕，李凱，等.186例冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)臨床分析.中國心血管病研究，2005，3：959-960.

［2］李麗，趙強(qiáng)，蓋魯粵.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后橋血管轉(zhuǎn)歸及影響因素.中國循環(huán)雜志，2016，31：1028-1031.

［3］張楠，劉寅.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后橋血管病變的危險(xiǎn)因素及防治策略.臨床薈萃，2016，31：1262-1267.

［4］Hindnavis V，Cho SH，Goldberg S.Saphenous vein graft intervention：a review.J Invasive Cardiol，2012，24：64-71.

［5］劉穎，劉寅，王林，等.冠脈搭橋術(shù)后復(fù)發(fā)心絞痛患者冠脈造影特點(diǎn)及橋血管病變相關(guān)危險(xiǎn)因素分析.心血管疾病論壇，2012，40：224-228.

［6］吳長燕，陳方，張維東，等.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后復(fù)發(fā)心絞痛患者臨床研究.中華實(shí)用診斷與治療雜志，2009，23：973-975.

［7］Hess CN，Lopes RD，Gibson CM，et al.Saphenous Vein Graft Failure after Coronary Artery Bypass Surgery：Insights from PREVENT Ⅳ.Circulation，2014，257：824-833.

［8］Goldman S，Zadina K，Moritz T，et al.Long-term patency of saphenous vein and left internal mammary artery grafts after coronary artery bypass surgery：results from a Department of Veterans Affairs Cooperative Study.J Am Coll Cardiol，2004，44：2149-2156.

［9］Berger A，Maccarthy PA，Siebert U，et al.Long-term patency of internal mammary artery bypass grafts：relationship with preoperative severity of the native coronary artery stenosis.Circulation，2004，110：36-40.

［10］Vieira RD，Hueb W，Gersh BJ，et al.Effect of complete revascularization on 10-year survival of patients with stable multivessel coronary artery disease：MASS Ⅱ trial.Circulation，2012，126：S158.

［11］吳清玉，許建屏，高長青，等.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)技術(shù)指南.中華外科雜志，2006，44：1517-1524.

［12］李建榮，劉永民，鄭軍，等.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)序貫和單一靜脈橋通暢率薈萃分析.心肺血管病雜志，2015，34：299-304.

［13］Xiao F，Wang J，Wu H，et al.Sequential vein bypass grafting is not associated with an increase of either in-hospital or midterm adverse events in off-pump coronary artery bypass grafting.Chin Med J（Engl），2015，128：63-68.

［14］Bolotin G，Shapira Y，Gotler Y，et al.The potential advantage of"no-touch"aortic technique in off-pump complete arterial revascularization.Int J Cardiol[]，2007，114：11-15.

［15］武忠，陳?？?，張杰，等.升主動(dòng)脈不接觸技術(shù)在非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中的應(yīng)用.中國胸心血管外科臨床雜志，2010，17：62-64.

Effect of different surgical strategies on bypass conduits lesions of postoperation

REN Pei-jun，CHENG Zhao-yun，ZHAO Zi-niu，et al.Department of Cardiovascular Surgery，People′s Hospital of Zhengzhou University，Henan Provincial People′s Hospital，Zhengzhou 450003，China

CHENG Zhao-yun，E-mail：chengzhy@yahoo.com

ObjectiveTo analyze the characteristics of bypass conduits and to investigate the influence of different surgical strategies on bypass conduits lesions of postoperation.MethodsThe clinical data of 126 postoperative patients with recurrent myocardial ischemia and underwent coronary angiography in our hospital from October 2014 to October 2016 were collected.The bypass conduits（angiography showed stenosis 75%or a"line like sign"）in 80 cases and aggravation of native coronary artery lesions（not bypass coronary artery stenosis from less than 75%increased to more than 75%）in 46 cases.259 vessels and anastomosis in patients with vascular disease in 80 cases were evaluated，including 140 single-bridge and 119 sequential-bridge.An average of 3.2 bridge vessels per patient，which include 72 left internal mammary arteries，8 left radial arteries，3 right radial arteries and 176 great saphenous vein bridge.Results⑴80 cases were the lesion of the bypass conduits，the constituent ratio was 63.5%，and the severity of coronary artery lesion was aggravate in 46 cases，the constituent ratio was 36.5%.⑵ The target vessel diameter over 1.5 mm and diameter less than 1.5 mm graft disease rates were 22.9%and 42.9%，the difference was statistically significant（P＜0.05）.⑶Single-bridge and sequential-bridge lesions rates were 25%and 28.6%，the difference was not statistically significant（P＞0.05）.ConclusionThe bypass conduits lesion was the main cause of recurrent myocardial ischemia of patients underwent CABG，as far as possible to choose the target vessel diameter anastomosis above 1.5 mm and the sequential anastomosis did not increase the rate of bypass conduits lesions.

Coronary artery bypass grafting；Bridge angiography；Target vessel diameter；Sequential anastomosis technique

國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目（2011）；河南省科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（項(xiàng)目編號：132102310190）

450003 河南省鄭州市，鄭州大學(xué)人民醫(yī)院（河南省人民醫(yī)院）心血管外科

程兆云，E-mail：chengzhy@yahoo.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.11.006

R654.2

B

1672-5301（2017）11-0981-04

2017-08-04）