文/內(nèi)蒙古自治區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 圖/徐建軍

雙重缺陷引發(fā)致命爆炸

文/內(nèi)蒙古自治區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 圖/徐建軍

2015年6月28日，因設(shè)備和管理上的雙重缺陷，九鼎化工有限責(zé)任公司發(fā)生一起壓力容器爆炸較大生產(chǎn)安全事故，造成3人死亡、6人受傷。

2015年6月28日10時(shí)04分，鄂爾多斯市準(zhǔn)格爾旗內(nèi)蒙古伊東集團(tuán)九鼎化工有限責(zé)任公司發(fā)生一起壓力容器爆炸較大生產(chǎn)安全事故，造成3人死亡、6人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣812.4萬(wàn)元。

事故經(jīng)過(guò)

2015年6月28日7時(shí)45分許，早交接班，凈化班班長(zhǎng)楊紅義向一分廠凈化工段長(zhǎng)劉磊磊報(bào)告脫硫脫碳工序三氣換熱器發(fā)生泄漏，劉磊磊將上述情況報(bào)告給一分廠副廠長(zhǎng)郝建成后到現(xiàn)場(chǎng)查看。期間，一分廠廠長(zhǎng)助理李科在控制室聽(tīng)操作工報(bào)告三氣換熱器有泄漏，也到現(xiàn)場(chǎng)查看泄漏情況。8時(shí)30分左右，李科遇到劉磊磊，2人爬上換熱器平臺(tái)查看，發(fā)現(xiàn)三氣換熱器脫硫器進(jìn)口右側(cè)同一條焊縫有兩個(gè)漏點(diǎn)，相隔4～5 cm。劉磊磊用手感覺(jué)漏點(diǎn)泄漏情況，發(fā)現(xiàn)有氣體吹動(dòng)發(fā)涼，隨后對(duì)漏點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記并用手機(jī)進(jìn)行拍照，拉起警戒線后離開(kāi)。

查看后，8時(shí)56分左右，李科也向一分廠副廠長(zhǎng)郝建成報(bào)告了泄漏情況，并囑咐巡檢工遠(yuǎn)離泄漏現(xiàn)場(chǎng)。郝建成接到報(bào)告后，到分管生產(chǎn)安全的副總經(jīng)理翟成龍辦公室進(jìn)行了報(bào)告，同時(shí)翟成龍通知生產(chǎn)管理中心主任白永強(qiáng)，三人在翟成龍辦公室商議后，翟成龍決定停車，但未明確采取緊急停車。郝建成按正常停車程序分別電話通知凈化工段長(zhǎng)劉磊磊對(duì)凈化系統(tǒng)進(jìn)行降壓、氣化工段長(zhǎng)薛金旺做好停車準(zhǔn)備。9時(shí)左右，郝建成離開(kāi)翟成龍辦公室，在路上碰見(jiàn)合成工段長(zhǎng)王建文，告訴他準(zhǔn)備停車；之后又去了泄漏現(xiàn)場(chǎng)和劉磊磊查看泄漏情況；隨后與劉磊磊一起到了變換工段安排變換工段停車，同時(shí)提醒該工段做氣氣換熱器保溫的外來(lái)施工人員蘇鵬飛、黃烏日娜、田存保、馬明偉等人注意安全；最后去了氣化工段和氨庫(kù)進(jìn)行巡檢。此時(shí)，凈化工段北面的空分工段也有外來(lái)施工人員郭俊春正在進(jìn)行施工作業(yè)。

在此之前，生產(chǎn)管理中心主任白永強(qiáng)于8點(diǎn)50分簽發(fā)檢維修作業(yè)票證，同意在三氣換熱器南側(cè)約7 m處高壓脫硫泵房對(duì)高壓脫硫貧液泵A泵進(jìn)行檢修作業(yè)。9時(shí)左右，張金剛、胡江2名檢維修作業(yè)人員在辦理了檢維修作業(yè)票證后，進(jìn)入高壓脫硫泵房進(jìn)行維修作業(yè)。隨后，檢修副班長(zhǎng)周紅旗電話通知常玉鵬、王書(shū)天、梁所明、趙新偉、賀迎春等5人去高壓脫硫泵房幫忙。

10時(shí)04分56秒，三氣換熱器發(fā)生第一次爆炸燃燒，聽(tīng)到爆炸聲響后，張金剛、王書(shū)天、梁所明、賀迎春等4名檢維修作業(yè)人員立即從高壓脫硫泵房跑出。由于三氣換熱器炸口朝向脫硫泵房，泄出的脫硫氣在泵房?jī)?nèi)聚集，在第一次爆炸明火的作用下，約7 s后高壓脫硫泵房發(fā)生第二次爆炸，造成高壓脫硫泵房?jī)?nèi)常玉鵬、胡江、趙新偉3名檢維修作業(yè)人員死亡，張金剛、王書(shū)天、梁所明、賀迎春4名檢維修作業(yè)人員在逃出時(shí)受傷。由于第一次爆炸產(chǎn)生碎片的撞擊，以及富含氫氣明火的灼烤，三氣換熱器南側(cè)上方的一段脫硫富液壓力管道發(fā)生塑性爆裂，引發(fā)第三次爆炸。爆炸沖擊波震碎空分工段外墻玻璃，造成外來(lái)施工人員郭俊春受傷。爆炸發(fā)生后，變換工段外來(lái)施工人員蘇鵬飛慌忙逃生，從施工高處跳落受傷。

事故性質(zhì)及原因

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，此事故是一起由于壓力容器質(zhì)量缺陷泄漏爆炸，以及使用單位未按特種設(shè)備管理導(dǎo)致的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

造成事故的直接原因是該爆炸三氣換熱器設(shè)備存在明顯質(zhì)量問(wèn)題。該三氣換熱器從投入運(yùn)行到爆炸前，脫硫氣入口聯(lián)箱兩側(cè)人字焊縫處4次出現(xiàn)裂紋泄漏。此次爆炸是由于在前4次未修焊過(guò)的脫硫氣進(jìn)口封頭角接焊縫處存在貫通的陳舊型裂紋，引發(fā)低應(yīng)力脆斷導(dǎo)致脫硫氣瞬間爆出。因脫硫氣中氫氣含量較高，爆出瞬間引起氫氣爆炸著火。由于炸口朝向脫硫泵房，泄出的脫硫氣流量很大，在泵房?jī)?nèi)瞬時(shí)聚集達(dá)到爆炸極限，引起連環(huán)爆炸，致使傷亡事故發(fā)生。

造成事故的間接原因主要有以下幾點(diǎn)：

一是生產(chǎn)該爆炸三氣換熱器的開(kāi)封空分公司未嚴(yán)格按照國(guó)家相關(guān)要求，對(duì)事故設(shè)備的生產(chǎn)制造、出廠檢驗(yàn)、售后維修等各環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格把控。

該三氣換熱器的設(shè)計(jì)文件只規(guī)定了對(duì)接焊接接頭的探傷檢驗(yàn)要求，未規(guī)定角接焊接接頭的質(zhì)量控制和檢驗(yàn)要求。制造出廠技術(shù)文件也無(wú)角接焊接接頭的質(zhì)量檢驗(yàn)資料。經(jīng)調(diào)查組調(diào)查檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，焊材成分鎂含量只有標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的1/5，由于焊接材料鎂含量過(guò)低，制造過(guò)程中極易產(chǎn)生裂紋，同時(shí)設(shè)計(jì)圖紙未規(guī)定檢驗(yàn)要求，致使存在致命缺陷的三氣換熱器產(chǎn)品投入了使用，并在之后三年多的時(shí)間里，屢次出現(xiàn)焊縫開(kāi)裂泄漏情況，最終導(dǎo)致斷裂爆炸。

開(kāi)封空分公司對(duì)事故設(shè)備長(zhǎng)期存在的隱患未按法律法規(guī)進(jìn)行處理。在2013年7月發(fā)現(xiàn)三氣換熱器第一次出現(xiàn)裂紋泄漏后，相關(guān)人員未引起足夠重視，未對(duì)該設(shè)備質(zhì)量安全進(jìn)行整體檢查，未查明原因進(jìn)行修復(fù)，喪失了消除事故隱患的第一次時(shí)機(jī)。2014年12月、2015年2月和3月連續(xù)3次開(kāi)裂泄漏后，開(kāi)封空分公司沒(méi)有依照《特種設(shè)備安全法》有關(guān)要求徹底檢查消除隱患。特別是同一性缺陷反復(fù)出現(xiàn)，開(kāi)封空分公司應(yīng)主動(dòng)召回，但該公司未按相關(guān)規(guī)定處理，又喪失了消除事故隱患的后幾次時(shí)機(jī)。

二是九鼎化工公司安全管理混亂，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，未按國(guó)家相關(guān)要求對(duì)事故壓力容器進(jìn)行維護(hù)管理，在發(fā)現(xiàn)泄漏后，處置措施不當(dāng)，導(dǎo)致眾多人員傷亡事故發(fā)生。

九鼎化工公司生產(chǎn)區(qū)域安全管理混亂，各項(xiàng)安全管理規(guī)章制度嚴(yán)重不落實(shí)，企業(yè)主要負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員履職不到位。按照TSG R2004—2009《固定式壓力容器安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程》有關(guān)規(guī)定，發(fā)生爆炸的三氣換熱器屬于一類壓力容器。該公司設(shè)備管理部門及有關(guān)人員未按照《特種設(shè)備安全法》《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》等有關(guān)法律法規(guī)，對(duì)該特種設(shè)備進(jìn)行管理維護(hù)，未進(jìn)行全面檢查徹底消除安全隱患，日常管理維護(hù)工作流于形式。企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員安全意識(shí)淡薄，對(duì)泄漏危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，在設(shè)備多次泄漏的情況下，未能按《國(guó)家安全監(jiān)管總局關(guān)于加強(qiáng)化工企業(yè)泄漏管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》（安監(jiān)總管三〔2014〕94號(hào)）有關(guān)要求，實(shí)施泄漏檢測(cè)及維修全過(guò)程管理。在生產(chǎn)系統(tǒng)設(shè)計(jì)不能將該三氣換熱器單獨(dú)切除出系統(tǒng)的情況下，發(fā)現(xiàn)泄漏未果斷緊急停車，而采取了常規(guī)停車，錯(cuò)過(guò)了避免事故發(fā)生的最佳時(shí)機(jī)。

由于泄漏隱患長(zhǎng)期存在，造成企業(yè)各級(jí)員工麻痹大意，違章指揮、冒險(xiǎn)作業(yè)。在公司生產(chǎn)管理部門開(kāi)出檢修作業(yè)票、安排員工在鄰近泄漏源的泵房?jī)?nèi)進(jìn)行檢修作業(yè)時(shí)，未認(rèn)真排查作業(yè)場(chǎng)所安全隱患。在得知三氣換熱器發(fā)生泄漏的情況下，公司有關(guān)部門仍未按規(guī)定停止作業(yè)、及時(shí)將泄漏現(xiàn)場(chǎng)周邊員工撤離，造成較大人員傷亡。

三是河南省鍋檢院開(kāi)封分院具體負(fù)責(zé)該設(shè)備的駐廠監(jiān)檢，相關(guān)檢驗(yàn)人員未嚴(yán)格按照特種設(shè)備安全技術(shù)規(guī)范進(jìn)行檢驗(yàn)，審核簽發(fā)把關(guān)不嚴(yán)，致使存在制造缺陷的產(chǎn)品進(jìn)入使用環(huán)節(jié)。

四是鄂爾多斯市、準(zhǔn)格爾經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)特種設(shè)備安全監(jiān)察部門，對(duì)企業(yè)未將該三氣換熱器納入特種設(shè)備安全管理的情況監(jiān)督檢查不夠，未督促企業(yè)消除特種設(shè)備事故隱患；準(zhǔn)格爾旗、準(zhǔn)格爾經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)安監(jiān)部門未有效督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)隱患排查治理工作制度，及時(shí)消除事故隱患。

五是準(zhǔn)格爾旗委、旗人民政府，準(zhǔn)格爾經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)黨工委、開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)屬地安全監(jiān)管職責(zé)落實(shí)不到位，督促指導(dǎo)安全生產(chǎn)監(jiān)管部門履行職責(zé)不到位。

事故防范措施建議

一是生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位須全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，認(rèn)真持久徹底地開(kāi)展安全隱患排查和治理，切實(shí)加強(qiáng)生產(chǎn)裝置設(shè)備的防泄漏安全管理。

企業(yè)須從根本上強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任意識(shí)，真正落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任和主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)職責(zé)，確保企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任體系“五落實(shí)五到位”。堅(jiān)決貫徹執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)，建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。要切實(shí)加強(qiáng)安全管理機(jī)構(gòu)和安全責(zé)任體系建設(shè)，明確每個(gè)崗位和每名員工的安全生產(chǎn)職責(zé)，并嚴(yán)格落實(shí)。應(yīng)依法保證安全生產(chǎn)投入，杜絕生產(chǎn)設(shè)備帶病運(yùn)行，建立特種設(shè)備安全技術(shù)檔案，按規(guī)定進(jìn)行管理維護(hù)，提升本質(zhì)安全水平。要加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，特種作業(yè)人員均要持證上崗，堅(jiān)決杜絕違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律的現(xiàn)象，全面提高企業(yè)的安全保障能力。

企業(yè)須切實(shí)按照《國(guó)家安全監(jiān)管總局關(guān)于印發(fā)危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)事故隱患排查治理實(shí)施導(dǎo)則的通知》（安監(jiān)總管三〔2012〕103號(hào)）具體要求，落實(shí)《導(dǎo)則》內(nèi)容，建立隱患排查治理工作責(zé)任制，完善隱患排查治理制度，要依法落實(shí)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人是隱患排查治理第一責(zé)任人的責(zé)任，保證事故隱患整改措施、責(zé)任、資金、時(shí)限和預(yù)案的落實(shí)。實(shí)行誰(shuí)檢查、誰(shuí)簽字、誰(shuí)負(fù)責(zé)，做到不打折扣、不留死角、不走過(guò)場(chǎng)。單位要對(duì)所有生產(chǎn)、銷售、使用的設(shè)備進(jìn)行全面的檢查，確保各類生產(chǎn)設(shè)施設(shè)備性能完好。要規(guī)范隱患排查工作程序，實(shí)時(shí)監(jiān)控重大隱患，形成隱患排查治理常態(tài)化機(jī)制。

企業(yè)須按照《國(guó)家安全監(jiān)管總局關(guān)于加強(qiáng)化工企業(yè)泄漏管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》（安監(jiān)總管三〔2014〕94號(hào)）有關(guān)要求，建立和完善泄漏檢測(cè)、報(bào)告、處理、消除等閉環(huán)管理制度，提升泄漏防護(hù)等級(jí)，發(fā)現(xiàn)泄漏要立即處置、及時(shí)登記、盡快消除，不能立即處置的要采取相應(yīng)的防范措施并建立設(shè)備泄漏臺(tái)賬，限期整改。要全面開(kāi)展泄漏危險(xiǎn)源辨識(shí)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，完善應(yīng)急預(yù)案，并組織演練，完善事故處置物資儲(chǔ)備。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)、不能及時(shí)消除的泄漏，要果斷停車處置，嚴(yán)防生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

二是各級(jí)特種設(shè)備安全監(jiān)管部門須進(jìn)一步強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，嚴(yán)格落實(shí)《特種設(shè)備安全法》《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)對(duì)特種設(shè)備生產(chǎn)、使用企業(yè)的安全監(jiān)管，督促企業(yè)落實(shí)質(zhì)量安全主體責(zé)任，強(qiáng)化安全管理體系建設(shè)，強(qiáng)化重大安全問(wèn)題報(bào)告制度，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)法和監(jiān)督檢查。要進(jìn)一步強(qiáng)化企業(yè)使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的特種設(shè)備，規(guī)范企業(yè)對(duì)特種設(shè)備的日常管理和維護(hù)使用，嚴(yán)查監(jiān)管漏洞、消除監(jiān)管盲區(qū)，依法督促企業(yè)辦理特種設(shè)備使用登記手續(xù)，對(duì)未按要求辦理使用登記手續(xù)的，要加大執(zhí)法檢查力度，從嚴(yán)查處。要嚴(yán)肅處理特種設(shè)備檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)為不符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的特種設(shè)備登記、不按規(guī)定查驗(yàn)、降低檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)、減少檢驗(yàn)項(xiàng)目、篡改檢驗(yàn)數(shù)據(jù)、偽造檢驗(yàn)結(jié)果，或者不檢驗(yàn)、檢驗(yàn)不合格即出具檢驗(yàn)合格報(bào)告的行為。要積極配合地方政府、安全監(jiān)管部門開(kāi)展安全生產(chǎn)工作，及時(shí)開(kāi)展有針對(duì)性的專項(xiàng)檢查和隱患治理，進(jìn)一步強(qiáng)化化工行業(yè)特種設(shè)備全方位安全監(jiān)管。

三是各級(jí)安全監(jiān)管部門須舉一反三、強(qiáng)化安全監(jiān)管。要加大執(zhí)法監(jiān)管力度，認(rèn)真開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查、落實(shí)專項(xiàng)治理，確保取得實(shí)效。要采用“四不兩直”的方式深入基層、深入現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢查，深查企業(yè)安全管理狀況及開(kāi)展隱患排查治理情況，認(rèn)真整治安全生產(chǎn)中的突出問(wèn)題，監(jiān)督企業(yè)全面落實(shí)主體責(zé)任。對(duì)違法違規(guī)和不落實(shí)整改措施的企業(yè)要嚴(yán)格落實(shí)停產(chǎn)整頓、關(guān)閉取締、上限處罰和嚴(yán)厲追責(zé)的“四個(gè)一律”執(zhí)法措施，并列入“黑名單”向社會(huì)公開(kāi)曝光。要加強(qiáng)安全生產(chǎn)宣傳教育培訓(xùn)工作，督促企業(yè)認(rèn)真吸取血的教訓(xùn)，使每位員工安全生產(chǎn)意識(shí)真正入腦、入心，堅(jiān)決杜絕“三違”行為。要切實(shí)推進(jìn)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作，監(jiān)督企業(yè)切實(shí)落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、標(biāo)準(zhǔn)化生產(chǎn)、標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)、標(biāo)準(zhǔn)化管理，提升本質(zhì)安全水平。要進(jìn)一步貫徹落實(shí)近期國(guó)家安監(jiān)總局在危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管方面頒布的法律法規(guī)、重要文件，再梳理、再排查本地區(qū)貫徹落實(shí)、完成情況，要求專人負(fù)責(zé)，建立臺(tái)賬，未完成或落實(shí)不到位的，嚴(yán)肅追究責(zé)任，確保各項(xiàng)工作落實(shí)到位。

四是地方人民政府，須建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，切實(shí)解決好安全生產(chǎn)在地方經(jīng)濟(jì)建設(shè)和社會(huì)發(fā)展中的“擺位”問(wèn)題，堅(jiān)守安全生產(chǎn)“紅線”。要推動(dòng)實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)責(zé)任體系“五級(jí)五覆蓋”，進(jìn)一步落實(shí)地方屬地管理責(zé)任和企業(yè)主體責(zé)任。要加大對(duì)《安全生產(chǎn)法》和相關(guān)法律法規(guī)的宣貫力度，推進(jìn)依法治安，強(qiáng)化依法治理，從嚴(yán)執(zhí)法監(jiān)管，堅(jiān)決防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。