季新榮，陳小建，顧衛(wèi)紅，單海峰

（南通市通州區(qū)人民醫(yī)院普外科，江蘇 通州 226300）

腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效比較

季新榮，陳小建，顧衛(wèi)紅，單海峰

（南通市通州區(qū)人民醫(yī)院普外科，江蘇 通州 226300）

目的：比較用腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效。方法：擇取南通市通州區(qū)人民醫(yī)院在2012年12月至2016年12月期間收治的60例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者作為研究對象。將其隨機(jī)分為I組和II組（30例/組）。對I組患者實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)+膽道探查取石術(shù)，對II組患者實(shí)施傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)+膽道探查取石術(shù)。比較兩組患者術(shù)中的出血量、術(shù)后首次排氣的時(shí)間、住院的時(shí)間、切口的長度和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果：I組患者術(shù)中的出血量少于II組患者，其術(shù)后首次排氣的時(shí)間、住院的時(shí)間和切口的長度均短于II組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；I組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于II組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：相較于用傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)+膽道探查取石術(shù)，用腹腔鏡膽囊切除術(shù)+膽道探查取石術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的效果更好，患者的創(chuàng)傷更小，術(shù)后并發(fā)癥更少，康復(fù)更快。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)；膽道探查取石術(shù)；膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石

據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有4%～15%的膽囊結(jié)石患者合并有膽總管結(jié)石[1]。進(jìn)行手術(shù)治療是臨床上治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的主要方法。在本文中，筆者對南通市通州區(qū)人民醫(yī)院在2012年12月至2016年12月期間收治的60例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者進(jìn)行分組對照研究，旨在比較用腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 病例的納入標(biāo)準(zhǔn)

臨床表現(xiàn)符合膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）經(jīng)影像學(xué)檢查被確診患有膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。

1.2 病例的排除標(biāo)準(zhǔn)

1）存在手術(shù)禁忌證。2）不簽署手術(shù)同意書。

1.3 病例的基線資料

擇取南通市通州區(qū)人民醫(yī)院在2012年12月至2016年12月期間收治的60例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者作為研究對象。將其隨機(jī)分為I組和II組（30例/組）。I組30例患者中有男15例，女15例；其年齡在34歲至58歲之間，平均年齡（44.2±4.8）歲。II組30例患者中有男13例，女17例；其年齡在35歲至60歲之間，平均年齡（43.4±4.5）歲。兩組患者的基線資料相比，P＞0.05，具有可比性。

1.4 手術(shù)方法

對II組患者實(shí)施傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)+膽道探查取石術(shù)。手術(shù)方法是：1）對患者進(jìn)行全身麻醉，于其右肋下緣做一個(gè)8～12 cm長的斜切口，切開其腹腔。2）對腹腔內(nèi)的情況進(jìn)行探查，分離膽囊三角，游離膽囊動脈及膽囊管。3）切斷并結(jié)扎膽囊動脈，在距離膽總管約0.5 cm處切斷膽囊管，并對其進(jìn)行結(jié)扎。4）剝離膽囊，并對術(shù)區(qū)進(jìn)行止血處理。5）縱向切開膽總管上段前壁約1.0～1.5 cm，用取石鉗將膽總管內(nèi)的結(jié)石取出。若取石失敗，可在纖維膽道鏡的引導(dǎo)下采用取石網(wǎng)籃進(jìn)行取石。6）用生理鹽水對膽總管進(jìn)行沖洗，在纖維膽道鏡的引導(dǎo)下探查膽道及其左右肝管內(nèi)有無殘留的結(jié)石。7）留置T型引流管，對切口進(jìn)行常規(guī)縫合。8）在術(shù)后4～5 d左右為患者拔除引流管。對I組患者實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)+膽道探查取石術(shù)。手術(shù)方法是：1）對患者進(jìn)行全身麻醉，協(xié)助其取頭高腳低的仰臥位（下肢抬高20～30°）。2）于臍下緣做一個(gè)10 mm長的切口，將腹腔鏡置入腹腔內(nèi)。于劍突下方偏右2 cm、右鎖骨中線肋緣下方2 cm、右腋前線處分別插入10 mm、5 mm和5 mm的穿刺套管，將手術(shù)器械置入腹腔內(nèi)。3）分離膽囊三角，游離膽囊動脈及膽囊管。4）切斷并結(jié)扎膽囊動脈，在距離膽總管約0.5 cm處切斷膽囊管，并對其進(jìn)行結(jié)扎。5）剝離膽囊，對術(shù)區(qū)進(jìn)行電凝止血處理，然后取出膽囊。6）用微型刀縱向切開膽總管上段前壁，在纖維膽道鏡的引導(dǎo)下探查膽道及其左右肝管，然后采用取石網(wǎng)籃取出結(jié)石。7）留置T型引流管，使用4/0號可吸收縫線縫合膽總管。8）對膽總管進(jìn)行注水試驗(yàn)，觀察其縫合處有無滲漏情況。9）在術(shù)后4～5 d左右為患者拔除引流管。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料用（±s ）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用X2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)的比較

I組患者術(shù)中的出血量平均為（18.32±5.5）ml，其術(shù)后首次排氣的時(shí)間平均為（19.6±0.4）h，其切口的長度平均為（0.6±0.2）cm，其住院的時(shí)間平均為（8.23±1.22）d。II組患者術(shù)中的出血量平均為（30.4±6.8）ml，其術(shù)后首次排氣的時(shí)間平均為（24.3±0.6）h，其切口的長度平均為（11.2±1.4）cm，其住院的時(shí)間平均為（10.34±1.34）d。I組患者術(shù)中的出血量少于II組患者，其術(shù)后首次排氣的時(shí)間、住院的時(shí)間和切口的長度均短于II組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)的比較（±s ）

表1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)的比較（±s ）

組別 例數(shù) 術(shù)中的出血量(ml)術(shù)后首次排氣的時(shí)間（h）切口的長度(cm)住院的時(shí)間（d）I組 30 18.32±5.5 19.6±0.4 0.6±0.2 8.23±1.22 II組 30 30.4±6.8 24.3±0.6 11.2±1.4 10.34±1.34 t值 8.2974 3.9827 13.4852 5.8233 P值 0.0000 0.0236 0.0000 0.0004

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況

在術(shù)后，I組患者中有1例患者發(fā)生尿潴留，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為3.33%（1/30）；II組患者中有2例患者發(fā)生切口感染，有1例患者發(fā)生膽漏，有1例患者發(fā)生尿潴留。II組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為13.33%（4/30）。I組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于II組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2= 4.8000，P＜0.05）。

3 討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是普外科的常見病。此病患者的主要臨床表現(xiàn)為上腹部絞痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸等，嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)生休克[2]。采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石具有操作簡單、手術(shù)視野好等優(yōu)點(diǎn)，但對患者的損傷較大，其在術(shù)后易發(fā)生切口感染或腹腔感染[3]。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)+膽道探查取石術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的方法在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，具有切口小、患者術(shù)中的出血量少和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。

但需要注意的是，有些高齡、肥胖、患有重要臟器功能不全的患者不宜進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)[4]。在臨床診療的過程中，一定要結(jié)合患者的實(shí)際情況及其進(jìn)行術(shù)前影像學(xué)檢查的結(jié)果為其選擇合適的手術(shù)方式。本次研究的結(jié)果顯示，I組患者術(shù)中的出血量少于II組患者，其術(shù)后首次排氣的時(shí)間、住院的時(shí)間和切口的長度均短于II組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；

I組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于II組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，相較于用傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)+膽道探查取石術(shù)，用腹腔鏡膽囊切除術(shù)+膽道探查取石術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的效果更好，患者的創(chuàng)傷更小，術(shù)后并發(fā)癥更少，康復(fù)更快。此法值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[1]HUNGNESS E S，SOPER N J．Management of common bile duct stones[J]．J Gastrointest Surg，2006，10(4):612-619．

[2]許松欣(綜述),丁巖冰(審校).腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的診治進(jìn)展[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2015,52(4):376-379.

[3]張樂,白月奎,歐云菘,等.腹腔鏡膽囊切除膽道探查術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床觀察[J].中國普通外科雜志,2014,23(8):1141-1143.

[4]Horstmann R．Tiwisina C，Classen C，et al．Laparoscopic ver sus open appendectomy: which factors influence the decision betweenthe surgical technique? [J]．Zenreabl Chir，2005，130(1):48-54.

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2095-7629-（2017）18-0045-02

季新榮，男，1973年2月出生，本科學(xué)歷，碩士學(xué)位，江蘇南通人，副主任醫(yī)師，研究方向：普外微創(chuàng)