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腦卒中后疲勞的研究進(jìn)展

時(shí)玉婷，劉華華，蔣紅，黃鶯，黃勝燕，施煜，劉昕韞

就腦卒中后疲勞的評(píng)估工具、危險(xiǎn)因素以及現(xiàn)有的護(hù)理措施進(jìn)行綜述，提出應(yīng)從醫(yī)學(xué)、護(hù)理、康復(fù)、社會(huì)、心理等多方面、多層次認(rèn)識(shí)腦卒中后疲勞，制定有針對(duì)性的健康管理方案，提高腦卒中后疲勞病人的生活質(zhì)量。

腦卒中；疲勞；評(píng)估工具；危險(xiǎn)因素；健康管理；認(rèn)知；行為；循證

腦卒中后疲勞(post-stroke fatigue，PSF)是腦卒中后病人常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是腦卒中病人恢復(fù)期常見(jiàn)的癥狀，其發(fā)病率為23%～75%[1]。腦卒中后疲勞對(duì)病人生活自理能力和神經(jīng)功能恢復(fù)有著直接的影響[2-3]。但臨床上對(duì)此不夠重視，現(xiàn)對(duì)腦卒中后疲勞的定義、評(píng)估工具、危險(xiǎn)因素以及護(hù)理管理做一綜述。

1 概述

1.1 定義 疲勞是軀體或心理能量的缺乏而影響自主活動(dòng)的一種主觀感受[4]。早在1983年Leegaard[5]研究發(fā)現(xiàn)：有75%的腦卒中后病人會(huì)感覺(jué)疲勞，自此腦卒中后疲勞逐漸受到關(guān)注。然而，目前還沒(méi)有一個(gè)正式的被廣泛認(rèn)可的定義。Glader等[3]將腦卒中疲勞定義為短期內(nèi)即可出現(xiàn)，可長(zhǎng)期存在的體力和腦力活動(dòng)后過(guò)早的出現(xiàn)精疲力竭，一般不能通過(guò)休息緩解。Staub等[6]將腦卒中后疲勞定義為：與身體或精神過(guò)度緊張相關(guān)的可逆性的能力下降或缺失；一種嚴(yán)重的疲憊感，以致不能或難以維持日常生活活動(dòng)。Lynch等[7]在前人的基礎(chǔ)上提出定義，用來(lái)檢驗(yàn)病人是否存在腦卒中后疲勞，它由兩部分組成：①病人提出存在顯著的疲勞；②疲勞影響了病人的日常生活活動(dòng)。

1.2 評(píng)估工具 目前應(yīng)用于臨床研究常見(jiàn)的量表有疲勞嚴(yán)重度量表(Fatigue Severity Scale，F(xiàn)SS)[8]、個(gè)人強(qiáng)度目錄(Checklist Individual Strength，CIS)[9]、疲勞影響量表(Fatigue Impact Scale，F(xiàn)IS)[10]、疲勞評(píng)價(jià)量表(Fatigue Assessment Scale，F(xiàn)AS)[11]、Chalder 疲勞量表(Chalder Fatigue Scale，CFS)[12]、疲勞評(píng)定表(Fatigue Assessing Instrument，F(xiàn)AI)[13]、多維疲勞目錄(the Multidimensional Fatigue Inventory，MFI-20)[14]、Goteborg生活質(zhì)量評(píng)定表(the Goteborg Quality of Life Instrument，GQLI)[15]，各量表最初應(yīng)用人群、考慮維度見(jiàn)表1。雖然這些量表考慮了疲勞的不同維度、不同人群，但沒(méi)有一個(gè)量表能全方面地考慮到腦卒中后疲勞的復(fù)雜性和多維性的特點(diǎn)。吳春薇等[16]對(duì)腦卒中病人進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，認(rèn)為有疲勞嚴(yán)重度量表、個(gè)人強(qiáng)度目錄、疲勞影響量表這3種量表用于評(píng)價(jià)腦卒中病人時(shí)信效度較好，但三者側(cè)重點(diǎn)不同。疲勞嚴(yán)重度量表填寫(xiě)簡(jiǎn)單、快捷，病人容易接受，主要反映疲勞水平。個(gè)人強(qiáng)度目錄適用于評(píng)價(jià)疲勞對(duì)病人的認(rèn)知影響。疲勞影響量表能反映疲勞對(duì)病人實(shí)現(xiàn)社會(huì)功能的影響。評(píng)估量表雖然繁多，但至今為止，仍缺乏公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量量表。

表1 疲勞評(píng)估量表

1.3 危險(xiǎn)因素

1.3.1 與抑郁有關(guān) 腦卒中后疲勞與抑郁的相關(guān)性一直存在爭(zhēng)議。有研究表明：抑郁是腦卒中后疲勞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]。Appelros[18]發(fā)現(xiàn)卒中后疲勞發(fā)病率和抑郁程度有關(guān)，疲勞發(fā)病率越高，導(dǎo)致抑郁的可能性也越大。但在1999年時(shí)，Ingles等[19]認(rèn)為腦卒中后疲勞與腦卒中抑郁共存，但又獨(dú)立于抑郁。有些沒(méi)有抑郁的病人也存在著疲勞，這意味著對(duì)于腦卒中后的病人應(yīng)同時(shí)重視疲勞和抑郁。

1.3.2 與睡眠有關(guān) 睡眠障礙是腦卒中后疲勞的危險(xiǎn)因素[20]。睡眠障礙包括睡眠形態(tài)的改變、失眠和嗜睡等。有研究指出伴有睡眠障礙的腦卒中病人較無(wú)睡眠障礙的病人出現(xiàn)腦卒中后疲勞的概率更高[1]，并且日間睡眠的過(guò)多和睡眠呼吸暫停導(dǎo)致的失眠也與腦卒中后疲勞有關(guān)[21]。改善睡眠質(zhì)量也可以同時(shí)緩解疲勞。

1.3.3 與卒中部位有關(guān) Winward等[12]研究發(fā)現(xiàn)輕微腦卒中病人的疲勞發(fā)生率明顯高于短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)病人，此結(jié)果獨(dú)立于神經(jīng)功能損害、共患疾病、藥物及其他可能因素。腦卒中后疲勞不只是急性血管事件的應(yīng)激反應(yīng)，而是確實(shí)存在的一種中樞來(lái)源的發(fā)生機(jī)制。中樞疲勞以持續(xù)性的精疲力竭為特征，許多累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾病均可感受到疲勞。也有研究表明腦干損傷更易導(dǎo)致腦卒中后疲勞[6，22]。

1.3.4 與疼痛有關(guān) Glader等[3]報(bào)道：伴有疼痛的卒中病人疲勞發(fā)生率較高，疲勞多見(jiàn)于慢性疼痛或緊張性頭痛的腦卒中病人。Jonsson等[23]報(bào)道：腦卒中后4個(gè)月，32%的病人有輕度至重度的疼痛癥狀，腦卒中后16個(gè)月，21%的病人有疼痛癥狀，認(rèn)為疼痛直接導(dǎo)致疲勞的40%病人需要通過(guò)休息緩解疼痛。有報(bào)道表明：對(duì)于腦卒中發(fā)生1年以上病人，疼痛與疲勞并不相關(guān)[18]。Choi-Kwon等[1]研究發(fā)現(xiàn)卒中后1年的病人疼痛與疲勞無(wú)明顯相關(guān)。因此，治療疼痛對(duì)緩解腦卒中后疲勞是否有效需進(jìn)一步證實(shí)。

1.3.5 與其他因素有關(guān) 腦卒中后疲勞可能還與單身、喪偶、肢體功能受損、卒中前疲勞、家庭功能狀態(tài)、藥物、認(rèn)知功能和腦卒中后并發(fā)癥等有關(guān)，但是這些方面目前無(wú)統(tǒng)一的定論[24]。Glader等[3]發(fā)現(xiàn)：老年女性極易感到疲勞。有研究報(bào)道偏頭痛、冠心病、糖尿病等慢性病史與腦卒中后疲勞的發(fā)生率有關(guān)[22]。Wu等[25]發(fā)現(xiàn)血糖和同型半胱氨酸水平與腦卒中后疲勞密切相關(guān)。

2 腦卒中后疲勞的護(hù)理

2.1 認(rèn)知管理 對(duì)腦卒中疲勞病人的健康教育應(yīng)特別制定，管理對(duì)象包括病人及照顧者，內(nèi)容包括腦卒中后疲勞的相關(guān)因素、對(duì)日常生活和康復(fù)訓(xùn)練的影響、有效的護(hù)理干預(yù)措施等[26]。使病人和家屬正確認(rèn)識(shí)到腦卒中后疲勞，消除不良認(rèn)知，采取積極的態(tài)度，以多種方式去緩解癥狀，不應(yīng)只是忍耐或消極應(yīng)對(duì)[27]。根據(jù)病人不同的性格、病情、文化背景制定個(gè)性化的認(rèn)知干預(yù)管理計(jì)劃，通過(guò)日常交流、宣傳冊(cè)、組織講座等形式對(duì)病人進(jìn)行綜合評(píng)估。有關(guān)的疲勞教育已在癌癥和艾滋病病人中推廣[28]，對(duì)于腦卒中病人的教育可以以此借鑒，盡早開(kāi)展成熟、個(gè)性化的管理，緩解病人的腦卒中后疲勞。

2.2 行為管理 運(yùn)動(dòng)療法是治療腦卒中后疲勞的有效方法，通過(guò)強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)后可以改善病人的運(yùn)動(dòng)功能，也可減少腦卒中后疲勞對(duì)病人的影響[24]。當(dāng)病人說(shuō)疲勞時(shí)，一般其陪護(hù)人員往往會(huì)讓病人休息，停止鍛煉或避免運(yùn)動(dòng)[29]。積極的康復(fù)鍛煉治療可以減輕病人的功能障礙，提高生活質(zhì)量。在康復(fù)治療中，除了有好的康復(fù)治療師及優(yōu)化的訓(xùn)練方案外，更需要病人的積極配合和相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)耐力。腦卒中后疲勞病人因自覺(jué)疲勞明顯，肢體康復(fù)鍛煉不能堅(jiān)持完成。超過(guò)40%的腦卒中病人認(rèn)為疲勞是他們最難以適應(yīng)的后遺癥[27]。但實(shí)踐證明，無(wú)論增加的肢體運(yùn)動(dòng)量有多少，都有利于改善病人不運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣[26]。因此，康復(fù)治療師可以根據(jù)病人的個(gè)體化制定康復(fù)鍛煉計(jì)劃，確保以最小化的運(yùn)動(dòng)獲得最大的收益。

2.3 心理干預(yù) 腦卒中后病人生活發(fā)生改變是產(chǎn)生應(yīng)激的主要因素[6]。心理療法的介入，如認(rèn)知-行為療法、分組療法或應(yīng)激處理技巧已用于腦卒中后疲勞病人，可以對(duì)病人進(jìn)行個(gè)體咨詢和行為干預(yù)等[30]。鼓勵(lì)病人主動(dòng)表達(dá)自身感受，了解病人最關(guān)心、最需要、最擔(dān)心什么，安慰病人情緒，增強(qiáng)病人對(duì)預(yù)后的信心。指導(dǎo)病人可以尋找舒緩身心的行為方式，分散病人的注意力，緩解疲勞。

2.4 睡眠管理 優(yōu)化睡眠和盡可能減少睡眠障礙對(duì)緩解腦卒中后疲勞是有益的[31]。首先可以讓病人樹(shù)立信心，確信規(guī)律的睡眠和小睡可以改善疲勞癥狀[32]；然后建立一個(gè)安靜、舒適的睡眠環(huán)境和避免睡前刺激，如夜間喝濃茶、激烈運(yùn)動(dòng)等；此外，還要限制病人的睡眠時(shí)間，避免白天睡眠時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，告知病人過(guò)度休息和不運(yùn)動(dòng)的潛在危害。睡眠干預(yù)在慢性疲勞綜合征、多發(fā)性硬化癥等疾病中已得到廣泛應(yīng)用，也可將此用于腦卒中后疲勞病人。

2.5 藥物干預(yù) 目前尚無(wú)特效藥治療腦卒中后疲勞，現(xiàn)用藥主要是針對(duì)引起腦卒中后疲勞的因素。對(duì)導(dǎo)致疲勞的慢性疼痛和不適，用鎮(zhèn)痛藥治療[33]。近年來(lái)，一種用于治療發(fā)作性睡眠并具有促醒作用的莫達(dá)非尼用于緩解腦卒中在內(nèi)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的疲勞，取得了一定成效[34]。但這些藥物對(duì)疲勞的作用仍需做有效性的研究。藥物干預(yù)應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用并只能用于診斷明確的病人，特別要注意觀察藥物對(duì)病人有無(wú)副作用。

3 討論

腦卒中后疲勞是常見(jiàn)的、持久的、高發(fā)的癥狀，其能明顯降低腦卒中病人的生活質(zhì)量，所以及早發(fā)現(xiàn)和進(jìn)行護(hù)理干預(yù)尤為重要。但臨床上對(duì)腦卒中后病人的疲勞狀態(tài)及心理方面改變沒(méi)有足夠重視，使得腦卒中后疲勞病人管理效果不佳，直接影響其預(yù)后。目前臨床上對(duì)腦卒中后疲勞尚無(wú)統(tǒng)一定義，多種相關(guān)危險(xiǎn)因素并存且不完全明確，導(dǎo)致沒(méi)有統(tǒng)一的評(píng)估工具，缺乏系統(tǒng)化護(hù)理管理干預(yù)措施的研究。因此，今后應(yīng)對(duì)腦卒中后疲勞病人加以重視，可以從醫(yī)學(xué)、護(hù)理、康復(fù)、社會(huì)、心理等多方面、多層次去認(rèn)識(shí)腦卒中后疲勞，采用循證醫(yī)學(xué)的理念，提供防治理論依據(jù)，制定有針對(duì)性的健康管理方案，關(guān)注認(rèn)知-行為模式，給予整體性護(hù)理，提高腦卒中后疲勞病人的生活質(zhì)量。

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2016-08-20；

2017-09-04)

(本文編輯 崔曉芳)

Researchprogressonpost-strokefatigue

ShiYuting，LiuHuahua，JiangHong，etal

(Huashan Hospital,Fudan University,Shanghai 200040 China)

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.35.004

1009-6493(2017)35-4462-04

上海市衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)重要薄弱學(xué)科建設(shè)計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：2015ZB0301。

時(shí)玉婷，護(hù)師，本科，單位：200040，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院；劉華華、蔣紅、黃鶯、黃勝燕、施煜、劉昕韞單位：200040，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院。

信息時(shí)玉婷，劉華華，蔣紅，等.腦卒中后疲勞的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2017，31(35)：4462-4465.