1.江蘇省徐州市中心醫(yī)院CT/MRI室(江蘇 徐州 221009)

2.江蘇省徐州市中心醫(yī)院肛腸外科(江蘇 徐州 221009)

馬喜娟1 師毅冰1 孫晉軍1呂璐璐1 曹 偉1 張正國(guó)2楊 光2 郝敬明1

MR平掃對(duì)肛瘺的診斷價(jià)值及聯(lián)合分型嘗試

1.江蘇省徐州市中心醫(yī)院CT/MRI室(江蘇 徐州 221009)

2.江蘇省徐州市中心醫(yī)院肛腸外科(江蘇 徐州 221009)

馬喜娟1師毅冰1孫晉軍1呂璐璐1曹 偉1張正國(guó)2楊 光2郝敬明1

目的 評(píng)價(jià)磁共振平掃對(duì)肛瘺的診斷價(jià)值及分型價(jià)值，并嘗試進(jìn)行聯(lián)合分型。方法 回顧性分析25例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為肛瘺患者的MR平掃資料，包括肛瘺內(nèi)口、主管、支管、伴發(fā)膿腫的數(shù)目、位置，以及肛瘺分型，與手術(shù)結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析。結(jié)果 ①M(fèi)R平掃對(duì)肛瘺內(nèi)口、主管、支管、膿腫診斷的靈敏度分別為88.2%、91.2%、88.9%、100%，準(zhǔn)確度分別為83.3%、91.2%、92.3%、100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為96.8%、100%、88.9%、100%。②對(duì)MR診斷的真陽(yáng)性病例用兩種方法進(jìn)行分型，并與手術(shù)分型對(duì)照，Parks分型MR符合率100%，國(guó)內(nèi)分類MR符合率87.0%，兩種分型可聯(lián)合應(yīng)用。結(jié)論①1.5T MR平掃能準(zhǔn)確診斷肛瘺內(nèi)口、主管、支管和伴發(fā)膿腫。②依據(jù)兩種方法MR平掃對(duì)肛瘺均能準(zhǔn)確分型；兩種分型聯(lián)合應(yīng)用可取長(zhǎng)補(bǔ)短，兼顧解剖細(xì)節(jié)與病變整體特征，對(duì)肛瘺手術(shù)具有指導(dǎo)意義。

肛瘺；磁共振成像；診斷；聯(lián)合分型

肛瘺指肛管或直腸與肛門或肛周皮膚相通的異常通道，一般由內(nèi)口、瘺管、外口組成，三者均有的有內(nèi)外瘺、全內(nèi)瘺、全外瘺，單個(gè)開口的有內(nèi)盲、外盲瘺。肛瘺一般需手術(shù)治療，瘺管的位置、數(shù)目、走行、分支、內(nèi)口位置和病變周圍結(jié)構(gòu)的準(zhǔn)確評(píng)估，對(duì)選擇手術(shù)方式和降低復(fù)發(fā)率具有重要意義[1]。MR軟組織分辨率高，可清晰顯示盆底解剖結(jié)構(gòu)。本文回顧性分析25例肛瘺患者的術(shù)前MR資料，以手術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)MR平掃對(duì)肛瘺內(nèi)口、瘺管主管、支管、膿腫的診斷價(jià)值及肛瘺分型價(jià)值，并嘗試兩種分型聯(lián)合應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年1月至2017年4月本院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為肛瘺的患者25例，男20例，年齡14～66歲，平均35.25歲，女5例，年齡27～39歲，平均32.40歲。臨床主要表現(xiàn)為肛內(nèi)或肛旁反復(fù)流膿水，部分伴腫痛、脹痛或肛內(nèi)墜脹感，病程2天～39年。?？茩z查為常規(guī)視觸診及肛管直腸指檢，其中4例患者因懼痛未行指檢，所有患者于肛內(nèi)或肛旁見一個(gè)或多個(gè)潰口，有分泌物滲出或擠壓有膿性分泌物溢出，部分伴壓痛，18例捫及索狀物通肛內(nèi)，2例指檢時(shí)于肛管、腸壁內(nèi)觸及質(zhì)硬結(jié)節(jié)。7例有肛瘺術(shù)史或肛周膿腫切開引流史，1例壞死性筋膜炎會(huì)陰部切開清創(chuàng)術(shù)史。2例患者伴外痔、1例伴混合痔。

1.2 MR檢查 采用Philips Achieva 1.5T超導(dǎo)磁共振成像系統(tǒng)，多通道相控陣列線圈Torso，21例患者行盆底MR平掃和DWI檢查，4例患者因不能耐受長(zhǎng)時(shí)間仰臥、未行DWI檢查。掃描前篩查MR禁忌癥，向患者說明檢查流程，囑其排空大小便，無需其他腸道準(zhǔn)備。患者仰臥，頭先進(jìn)，雙臂上舉，以恥骨聯(lián)合上緣為中心定位，掃描定位平面與肛管長(zhǎng)軸垂直或平行，常規(guī)平掃序列為軸位T1WI、T2WI、T2WI-SPAIR(以下簡(jiǎn)稱SPAIR)，根據(jù)需要選擇性掃描冠狀位或矢狀位T2WI、SPAIR以及軸位DWI(b=0，800s/mm2)序列。

1.3 分析方法 MR圖像由兩名影像診斷醫(yī)師共同分析，包括肛瘺內(nèi)口、主管、支管、膿腫的數(shù)目、位置，觀察病變與肛管、直腸、盆底肌的關(guān)系，以及有無盆底肌腫脹、缺損及周圍炎性滲出。MR及手術(shù)均進(jìn)行兩種肛瘺分型：一種參照Parks分型[2]分為括約肌間、經(jīng)括約肌、括約肌上、括約肌外型、復(fù)雜型；另一種根據(jù)2002年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)提出的根據(jù)瘺管位置及數(shù)目進(jìn)行分類[3](以下簡(jiǎn)稱國(guó)內(nèi)分類)，分為高位復(fù)雜、高位單純、低位復(fù)雜、低位單純型。MR診斷及分型結(jié)果與手術(shù)比對(duì)，內(nèi)口采用截石位時(shí)鐘定位，與術(shù)中所見在同一1/4象限內(nèi)認(rèn)為正確[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 以手術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，采用四格表法分別計(jì)算MR診斷肛瘺內(nèi)口、主管、支管、膿腫的靈敏度、準(zhǔn)確度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值；MR診斷、分型結(jié)果與手術(shù)的對(duì)照分析采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行配對(duì)χ2檢驗(yàn)，P＞0.05認(rèn)為具有一致性。

2 結(jié) 果

2.1 25例肛瘺患者，手術(shù)確定內(nèi)口34個(gè)，單個(gè)內(nèi)口19例，2個(gè)及2個(gè)以上內(nèi)口6例；確定主管34條，單條主管19例(3例伴支管)，2條及2條以上主管6例(4例伴支管)；確定支管9條(2條支管者2例)，其中5條支管有獨(dú)立外口，4條支管見盲端；發(fā)現(xiàn)膿腫4個(gè)，共4例，3例膿腫與瘺管相通，1例膿腫為伴發(fā)的獨(dú)立病變。MR診斷肛瘺23例，共確定內(nèi)口32個(gè)、瘺管主管31條、支管9條、膿腫4個(gè)，與手術(shù)結(jié)果對(duì)照具體見表1-2。

采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)分析MR診斷與手術(shù)結(jié)果的一致性，結(jié)果顯示(表2)，對(duì)確定內(nèi)口二者具有一致性(P＞0.05)、對(duì)瘺管支管、膿腫二者均具有較高的一致性(P＞0.05)；瘺管主管除MR漏診的3條外，其確診的31條(真陽(yáng)性)均與手術(shù)結(jié)果一致。

2.2 肛瘺分型 根據(jù)Parks分型和國(guó)內(nèi)分類分別對(duì)23例真陽(yáng)性病例進(jìn)行分型，將MR、手術(shù)分型對(duì)照。Parks分型根據(jù)瘺管主管走行及其與括約肌關(guān)系分型，并將有多條主管者歸為復(fù)雜型(不考慮是否伴支管或膿腫)，除1例全內(nèi)瘺(圖1-2)不能分型外，MR與手術(shù)Parks分型符合率100%(22/22)：括約肌間型(圖3-4)9例、經(jīng)括約肌型(圖5-6)5例、括約肌上型(圖7-8)3例，復(fù)雜型(圖9-10)5例(其中1例所含3條主管均為經(jīng)括約肌型，4例含兩種分型，為括約肌間型與經(jīng)括約肌型不同比例組合)。國(guó)內(nèi)分類按瘺管位置及數(shù)目分類，低位指瘺管通過外括約肌皮下部或淺部，高位指瘺管達(dá)外括約肌深層及以上，單純型指1條瘺管，復(fù)雜型有2個(gè)以上內(nèi)口或外口，2個(gè)外口者通過瘺管與內(nèi)口相連或并發(fā)支管、膿腫，分類結(jié)果見表3，其中1例高位單純瘺MR誤診為高位復(fù)雜瘺，2例低位復(fù)雜瘺MR誤診為低位單純瘺，配對(duì)χ2檢驗(yàn)示二者分型一致(P＞0.05，P=0.223)，符合率87.0%(20/23)。

23例真陽(yáng)性病例聯(lián)合分型見表4，先行國(guó)內(nèi)分類、再行Parks分型。除1例高位復(fù)雜型全內(nèi)瘺不能行Parks分型外，聯(lián)合分型錯(cuò)誤3例，分別是：1例高位單純括約肌間瘺，MR誤診為高位復(fù)雜括約肌間瘺，原因?yàn)?條支管假陽(yáng)性；1例低位復(fù)雜括約肌間瘺，MR誤診為低位單純括約肌間瘺，原因?yàn)槁┰\1條支管；1例低位復(fù)雜經(jīng)括約肌瘺，MR誤診為低位單純經(jīng)括約肌瘺，原因?yàn)槁┰\1條主管。

3 討 論

3.1 肛瘺的MR診斷價(jià)值及漏診誤診分析 本組病例顯示，1.5T MR平掃可多序列多方位成像，能夠準(zhǔn)確診斷肛瘺，清晰顯示內(nèi)口、主管、支管、膿腫，明確各病變位置、數(shù)目、走行、范圍及其與盆底肌的關(guān)系，明確支管遠(yuǎn)端是盲端還是獨(dú)立外口、膿腫是否與瘺管相通；還可顯示伴發(fā)病變，如盆底肌水腫或缺損、周圍炎性滲出范圍等，本組有1例SPAIR序列清晰顯示蜂窩織炎；當(dāng)伴發(fā)肌肉腫脹、周圍炎性滲出時(shí)，常規(guī)序列難以判斷膿腫范圍，DWI序列因膿液彌散受限而清晰顯示膿腔。

本組病例MR漏診誤診分析：①漏診肛瘺2例(含內(nèi)口2個(gè)、主管2條)，1例為會(huì)陰直腸瘺，為高位單純括約肌外瘺，1例為伴混合痔的高位單純經(jīng)括約肌瘺，漏診原因?yàn)榀浌芗?xì)小、且后者混合痔可能影響病變顯示；②1例低位復(fù)雜經(jīng)括約肌瘺，漏診1條主管，1例低位復(fù)雜括約肌間瘺漏診1條支管，漏診原因?yàn)橹車仔詽B出掩蓋細(xì)小瘺管；③1例低位復(fù)雜、Parks復(fù)雜瘺，有2次肛周膿腫切開引流史，4個(gè)內(nèi)口中有2個(gè)MR與手術(shù)不一致，分析原因?yàn)樾g(shù)后肛周結(jié)構(gòu)紊亂，T2WI病變顯示不清，SPAIR序列肛提肌腫脹、分辨率亦欠佳，而增粗小血管呈高信號(hào)，誤當(dāng)成內(nèi)口，真正的內(nèi)口較小、被掩蓋；④1例高位單純括約肌間瘺，其1條支管為假陽(yáng)性，視為“誤診”且分型為高位復(fù)雜型，MR顯示支管穿越肛門外括約肌走行至左側(cè)坐骨直腸間隙形成盲端，手術(shù)未提及，考慮為術(shù)中先行引流致支管變細(xì)、加之與主管呈直角而導(dǎo)致探針難以探及，MR并非真“誤診”，有待長(zhǎng)期隨訪。

3.2 肛瘺分型

3.2.1 肛瘺分型概況：國(guó)內(nèi)外肛瘺分型、分類或分級(jí)有多種方法。1976年的原始Parks分型；2002年的國(guó)內(nèi)分類沿用至今[5]；2000年Morris提出的肛瘺MR分級(jí)[6]分Ⅴ級(jí)，如簡(jiǎn)單線性括約肌瘺、括約肌間瘺伴括約肌間膿腫或繼發(fā)瘺道等；美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)推薦將肛瘺分為簡(jiǎn)單、復(fù)雜型[7]：簡(jiǎn)單型指1個(gè)外口的低位黏膜表淺括約肌內(nèi)瘺，復(fù)雜型指高位經(jīng)括約肌、括約肌外或括約肌上瘺，可含多個(gè)外口及支管，可并發(fā)膿腫等并發(fā)癥；Oliver Schaefer等提出肛瘺MR分級(jí)[8]共Ⅵ級(jí)：線性括約肌間、馬蹄形括約肌間瘺等。

上述分型各有利弊，均側(cè)重于肛瘺部分特征：Parks分型注重瘺管主管與括約肌關(guān)系；國(guó)內(nèi)分類、美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)的分類注重瘺管高低與數(shù)目，且后者相對(duì)籠統(tǒng)；Morris分級(jí)、Oliver Schaefer分級(jí)注重瘺管形態(tài)及其與括約肌關(guān)系，且前者分級(jí)主要與臨床預(yù)后相關(guān)，如Ⅲ～Ⅴ級(jí)可復(fù)發(fā)或需再次手術(shù)。各分型僅提供片面信息或僅對(duì)部分肛瘺分型，均不能完整描述病變特征，而外科醫(yī)師關(guān)注肛瘺的完整信息，包括各病變的位置、數(shù)目、走行、范圍及其與盆底肌的關(guān)系等等，因此目前尚沒有一種普遍適用的分型能滿足外科手術(shù)要求。筆者認(rèn)為，肛瘺分型可嘗試兩種或多種方法聯(lián)合應(yīng)用。

3.2.2 肛瘺聯(lián)合分型嘗試：本組病例選用兩種肛瘺分型：Parks分型和國(guó)內(nèi)分類，單獨(dú)應(yīng)用時(shí)Parks分型MR符合率100%，國(guó)內(nèi)分類MR符合率87.0%且與手術(shù)分型具一致性。本組病例雖參考國(guó)內(nèi)曾采用的改良Parks分型[4,9]，將多條主管者歸為復(fù)雜型，但仍不能概括病變的位置高低及數(shù)目；國(guó)內(nèi)分類關(guān)注瘺管位置高低和病變數(shù)目，從整體上概括病變特征，但不能準(zhǔn)確描述瘺管與盆底肌的關(guān)系。本組病例證明二者聯(lián)合應(yīng)用可以取長(zhǎng)補(bǔ)短，既能兼顧瘺管與括約肌關(guān)系的局部解剖，又能兼顧病變整體特征，如瘺管及內(nèi)口的數(shù)目、位置高低、伴隨支管或膿腫等，使外科醫(yī)師掌握提供既具體又完整的信息，對(duì)肛瘺術(shù)中準(zhǔn)確定位、避免遺漏病變、防止過多的盆底肌損傷具有重要指導(dǎo)意義。

該聯(lián)合分型亦有不足之處，Parks分類只關(guān)注主管與括約肌關(guān)系，并未考慮支管或膿腫，兩種分型的復(fù)雜型并非完全一致，而且即使聯(lián)合分型也并未區(qū)分內(nèi)部主管、支管的Parks分型是否一致，因此聯(lián)合分型中涉及Parks復(fù)雜型時(shí)應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)充說明，標(biāo)明各主管或支管與括約肌關(guān)系即Parks分型?？傊?，肛瘺聯(lián)合分型可方便影像科、外科醫(yī)師就病變整體及細(xì)節(jié)進(jìn)行溝通，臨床實(shí)用性強(qiáng)，有待進(jìn)一步規(guī)范并推廣應(yīng)用，國(guó)內(nèi)尚未見此類報(bào)道，肛瘺聯(lián)合分型的規(guī)范應(yīng)用是我們下一步的研究方向。

表1 25例肛瘺內(nèi)口、主管、支管、膿腫的MR診斷與手術(shù)確診結(jié)果對(duì)照(個(gè)/條)

表2 25例肛瘺MR診斷內(nèi)口、主管、支管、膿腫的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果

表3 真陽(yáng)性病例國(guó)內(nèi)分類（例）及一致性分析

表4 真陽(yáng)性病例聯(lián)合分型（MR/手術(shù)，例）

圖1-2 高位復(fù)雜型全內(nèi)瘺、Parks無法分型：軸位T2WI示肛管后壁寬大缺損為內(nèi)口（↑）及瘺管穿過括約肌后形成高位肌間膿腫（→），軸位SPAIR外口（←）位于肛內(nèi)齒狀線水平6點(diǎn)；圖3-4 高位復(fù)雜括約肌間瘺，軸位SPAIR，分別顯示2個(gè)內(nèi)口（→）10點(diǎn)、6點(diǎn)，并顯示迂曲的括約肌間主管（↑）及左側(cè)穿過外括約肌的支管（←）；圖5-6 高位復(fù)雜經(jīng)括約肌瘺（該例為內(nèi)盲瘺）：軸位T2WI示內(nèi)口（←），瘺管穿過外括約肌達(dá)坐骨肛管間隙形成含氣膿腫（→），冠狀位SPAIR膿腫跨右側(cè)恥尾肌、向上突入坐骨直腸間隙。圖7-8 高位復(fù)雜括約肌上瘺的軸位T2WI：內(nèi)口（→）位于恥骨直腸肌水平，并形成肌間膿腫，主管穿過恥骨直腸肌、走行于左側(cè)坐骨肛管間隙（↑）；圖9-10 高位復(fù)雜、Parks復(fù)雜瘺（右側(cè)經(jīng)括約肌瘺、左側(cè)括約肌間瘺）：圖9軸位T2WI示兩條瘺管走行、匯合方向（該復(fù)雜瘺為共同內(nèi)口），其中右側(cè)瘺管穿過外括約肌，圖10軸位SPAIR示瘺管匯合上方形成馬蹄形膿腫。

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(本文編輯: 黎永濱)

The Diagnostic Value of MR Plain Scan on Anal Fistula and Attempting to Joint Typing

MA Xi-juan, SHI Yi-bing, SUN Jin-jun,et al., Department of CT and MR, Xuzhou Central Hospital, Xuzhou 221009, Jiangsu Province, China

ObjectiveTo evaluate the value of magnetic resonance (MR) plain scan in the diagnosis and classification of Anal Fistulas. Then try to conduct a joint typing for all cases.MethodsRetrospective analysis the MR information of 25 patients，all of which were diagnosed as anal fistulas based on surgical pathology, including the number and location of the inner mouth, the main tube, branch, associated abscess of anal fistula,and the anal fistula type, and then compared with the results of the operation.Results① The sensitivity of MR plain scan in the diagnosis of the inner mouth, the main tube,branch, abscess was 88.2%, 91.2%, 88.9% and 100% respectively, the accuracy was 83.3%,91.2%, 92.3% and 100% respectively, the positive predictive values was 96.8% and 100%,88.9%, 100% respectively. ② The true positive cases of MR diagnosis were classified by two methods and compared with the surgical typing. The compliance rate of Parks was 100%, and the coincidence rate of MR was 87.0%. The two types can be combined.Conclusion① 1.5T MR plain scan can accurately diagnose the inner mouth, the main tube, branch and associated abscess of anal fistula. ② MR plain scan can be used for accurate classification of anal fistula in two ways. The combination of the two types is complementary to each other, taking into account the anatomical details and the overall characteristics of the lesion, so joint typing has a guiding significance to the anal fistula surgery.

Anal Fistulas; Magnetic Resonance Imaging; Diagnosis; Joint Typing

R657.1+6

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.12.036

孫晉軍

2017-05-13