1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院影像科(陜西 咸陽 712000)

2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院放射科(吉林 長春 130021)

師衛(wèi)華1 燕洋洋1 龐思文2

I期周圍型非小細(xì)胞肺癌侵襲性評估的CT影像學(xué)參數(shù)比較

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院影像科(陜西 咸陽 712000)

2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院放射科(吉林 長春 130021)

師衛(wèi)華1燕洋洋1龐思文2

目的 比較周圍型非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)侵襲性預(yù)測的三種CT影像學(xué)參數(shù)。方法 回顧性分析156例周圍型NSCLC患者術(shù)前高分辨CT(high resolution CT，HRCT)，測量腫瘤最大直徑(whole nodule diameter，D)，實性成分最大徑(S，solid area)及磨玻璃成分(glassground opacity，GGO)比率(GGO比率根據(jù)GGO的量化公式:[(GGO最大徑-實性最大徑)/GGO最大徑]×100%進(jìn)行計算),比較各參數(shù)與術(shù)后病理侵襲性之間的相關(guān)性，運用ROC曲線評估不同參數(shù)對侵襲性評價的敏感性、特異性，并通過卡方檢驗分層比較最佳界值。低侵襲性定義為無血管、胸膜、淋巴管浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。結(jié)果 156例患者(男性58例，女性98例，平均年齡63歲)中，腺癌138例。156例中病理為低侵襲性患者共35例。ROC曲線分析三種評估侵襲性的影像學(xué)參數(shù)得出，GGO有最高的特異度和敏感度(曲線下面積：0.823；95%CI：0.801-0.786)，其次為S值(曲線下面積：0.782；95%CI：0.734-0.825)，最后為D值(曲線下面積：0.623，95%CI：0.564-0.678)。實性成分小于5mm及GGO比率大于80%提示低侵襲性。結(jié)論 GGO比率及實性成分直徑在預(yù)測低侵襲性非小細(xì)胞肺癌中有重要價值。

CT成像；肺癌

近年來隨著影像學(xué)的不斷發(fā)展，尤其是高分辨CT(high resolution CT，HRCT)的出現(xiàn)及低劑量CT用于肺部腫瘤篩查的普及，越來越多的肺部小結(jié)節(jié)被檢出，尤其是I期的肺癌。目前IA期非小細(xì)胞肺癌的首選治療手段仍然是肺葉切除，主要是因為國際肺癌協(xié)會的一項研究表明局限性肺段切除在IA期肺癌中的局部復(fù)發(fā)率較肺葉切除會高出三倍[1]。一般認(rèn)為，肺癌局部復(fù)發(fā)主要與手術(shù)切除不完全、術(shù)中淋巴結(jié)冰凍病理的假陰性及肺內(nèi)淋巴管的播散有關(guān)[2]。盡管對于T1aN0M0的NSCLC患者是否仍然需要肺葉的切除存在較大爭議，但目前的證據(jù)仍不足以改變手術(shù)策略，因此能否術(shù)前通過對結(jié)節(jié)影像學(xué)評估篩選部分低侵襲性的T1aN0M0的患者進(jìn)行局限性切除代替肺葉切除具有重要意義。該研究回顧性分析本院手術(shù)的156例I期NSCLC患者，以期對上述問題進(jìn)行闡釋。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2013年1月至2015年6月于我院行HRCT檢查及手術(shù)的肺結(jié)節(jié)患者156例進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)外周肺部結(jié)節(jié)HRCT直徑≤3cm，本院手術(shù)病理證實為NSCLC,且雙肺無其他結(jié)節(jié)；(2)所有患者均經(jīng)胸部HRCT、腦部MRI、骨掃描或PET/CT檢查，確定無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(3)手術(shù)方式為肺段或肺葉切除，均行淋巴結(jié)清掃，系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃的定義為至少切除6枚肺門和縱膈淋巴結(jié)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往或合并其他類型腫瘤的患者；(2)術(shù)前行新輔助放化療的患者；(3)未進(jìn)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃的患者。肺癌的分期方法均按照第七版肺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2 研究方法 156例患者均采用寶石能譜CT(Discovery CT 750HD)，掃描參數(shù)：120kV，150mAs，層厚0.5mm*16，螺距1.5，轉(zhuǎn)速0.5r/s，橫斷面常規(guī)重建層厚均為5mm。收集患者的基本資料包括：性別、年齡、術(shù)前HRCT的影像學(xué)參數(shù)，由2名放射科高年資主治或副主任醫(yī)師對所有結(jié)節(jié)測量腫瘤最大直徑(whole nodule diameter，D)，實性成分最大徑(S，solid area)及磨玻璃成分(glass-ground capacity，GGO)(磨玻璃成分定義為局部肺密度在一定程度上增加，有病灶出現(xiàn)在血管及支氣管中[4])，S值取2名醫(yī)師測量的平均值；GGO比率根據(jù)Oda等[5]提出的GGO的量化公式：[(GGO最大徑-實性最大徑)/GGO最大徑]×100%,進(jìn)行量化計算。收集患者術(shù)后的病理，記錄病理類型、是否有血管、胸膜的受累、淋巴管浸潤及淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。低侵襲性定義為無血管、胸膜、淋巴管浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計分析采用SPSS19.0軟件，連續(xù)變量統(tǒng)計采用t檢驗，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)差異。運用ROC曲線分析三種CT影像學(xué)參數(shù)與侵襲性之間的關(guān)系，計算曲線下面積相應(yīng)的敏感度、特異度及躍登指數(shù)。

2 結(jié) 果

入組的156例患者(男性58例，女性98例，平均年齡63歲)中，腺癌138例，鱗癌18例，其中IA期患者144例，IB期患者12例。腫瘤直徑為3～30mm，中位值22mm，實性成分直徑為0～30mm，中位值14mm。其中純GGO為9例，35例GGO比例大于80%。術(shù)后病理示59例有血管浸潤，61例有胸膜浸潤，46例有淋巴管浸潤，37例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

按術(shù)后病理結(jié)果是否有血管、胸膜、淋巴的浸潤及淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移將156患者分為兩組，其中低侵襲性患者35例，121例為侵襲性肺癌。比較兩組的性別、年齡、腫瘤的D值、S值及GGO比率(表1)提示，兩組患者性別及年齡無顯著差異(P均＞0.05)，比較兩組影像學(xué)參數(shù)得出，低侵襲性組的D值，S值及GGO比率均顯著小于侵襲性組(P均＜0.05)。

腫瘤原發(fā)灶的D值、S值及GGO比率是否有侵襲性的ROC曲線如圖1，GGO有最高的特異度和敏感度(曲線下面積：0.823；95CI：0.801-0.786)，其次為S值(曲線下面積：0.782；95%CI：0.734-0.825)，最后為D值(曲線下面積：0.623，95%CI：0.564-0.678)。GGO比率及S值曲線下面積比較并不顯著，但均明顯高于腫瘤的T值。

將三種影像學(xué)參數(shù)按是否有侵襲性進(jìn)行分層分析(表2)得出：腫瘤的直徑跟侵襲性顯著相關(guān)，直徑小于10mm的結(jié)節(jié)僅10%(1/10)具有侵襲性。而測量腫瘤的實性成分直徑發(fā)現(xiàn)，實性成分小于5mm的結(jié)節(jié)均無侵襲性。GGO比率的分析得出，GGO比率大于80%的腫瘤，僅5.7%(2/35)具有侵襲性。

3 討 論

近幾十年來隨著影像學(xué)的發(fā)展及肺癌病理類型的流行病學(xué)變化，越來越多的肺癌病灶在早期即被檢出，且大部分為肺腺癌[6]。本研究入組的156例患者中腺癌患者達(dá)138例，符合腺癌發(fā)病率高的特點，且女性較男性更為多見。肺腺癌在病理上存在從不典型腺瘤樣增生-原位癌-微浸潤性腺癌再到浸潤性腺癌這樣一個發(fā)展過程，因此在HRCT上常表現(xiàn)為伴或不伴實性成分的磨玻璃結(jié)節(jié)。多個研究表明腺癌的侵襲性與GGO成分的多少有關(guān)[6-8]，且GGO成分的多少與腫瘤的預(yù)后直接相關(guān)。因此，本研究分析了HRCT上測量腫瘤的三個參數(shù)，以期能更好的運用影像學(xué)手段篩選低侵襲性腫瘤。

表1 低侵襲性及侵襲性肺癌兩組患者臨床及影像學(xué)參數(shù)比較

表2 三種影像學(xué)參數(shù)與侵襲性相關(guān)分析

本研究中GGO比率的多少與NSCLC侵襲性直接相關(guān)，與大部分研究的結(jié)果一致。GGO比率大于80%的患者，僅5.7%具有侵襲性。病理上磨玻璃成分代表腫瘤沿肺泡壁生長，同時含有殘留的含氣肺泡，并未有間質(zhì)及血管的累及，因此，GGO的多少與腫瘤的侵襲性直接相關(guān)。

與腫瘤的直徑相比，腫瘤實性成分的直徑與GGO比率有直接的相關(guān)性，實性成分越多，GGO比率越低。Tsutani等[9]的研究表明，與腫瘤的直徑相比，實性成分的直徑與腫瘤的侵襲性及預(yù)后相關(guān)性更高，且在HRCT上便于測量。在我們的研究中，通過ROC曲線得出，盡管GGO評估肺癌的侵襲性靈敏度和特異度均略高于腫瘤實性成分，但二者并未呈現(xiàn)出顯著差異，且其預(yù)測價值均明顯高于腫瘤的直徑。在我們的研究中，腫瘤實性成分小于5mm的31例患者均為低侵襲性肺癌，提示實性成分的直徑與GGO一樣，均具有較高的腫瘤侵襲性預(yù)測價值。

此外，之前國內(nèi)及國外的大部分研究均只納入了肺腺癌的患者，原因是GGO通常只在肺腺癌中較為常見。然而，除肺腺癌外，本研究也納入了18例鱗癌的患者，原因是我們?nèi)虢M的患者均為術(shù)前懷疑周圍型肺癌，而部分周圍型鱗癌，尤其在病灶較小時，并不能通過影像學(xué)手段與腺癌鑒別，且鱗癌及腺癌的分期均按照TNM進(jìn)行分期及治療，由此可推斷即使入組患者僅有腺癌也會得到相同的結(jié)果。因此，腫瘤實性成分的直徑能否替代腫瘤直徑作為TNM分期中T分期的標(biāo)準(zhǔn)有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，與腫瘤直徑相比，腫瘤實性成分的直徑能更好的預(yù)測腫瘤的侵襲性，腫瘤的GGO比率仍是評估腫瘤侵襲性的重要參數(shù)。

圖1 三種影像學(xué)參數(shù)侵襲性預(yù)測的ROC曲線圖

[1] Ginsberg RJ,Rubinstein LV.Randomized trial of lobectomy versus limited resection for T1 N0 non-small cell lung cancer.Lung Cancer Study Group[J]. Ann Thorac Surg,1995,60(3):615-622.

[2]葉波,馮鍵,潘旭峰,等.T1a期肺腺癌影像學(xué)特征與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)性分析[J].中華外科雜志,2013(10):904-907.

[3]牛智祥,周志剛.螺旋C T后處理技術(shù)在肺癌分期中的應(yīng)用價值研究[J].中國CT和MRI雜志,2017,15(10):43-45.

[4]王自立,黃勝,栗兵,等.肺局灶性磨玻璃密度結(jié)節(jié)(fGGO)的多層螺旋CT(MSCT)特征與病灶良惡性的相關(guān)性分析[J].中國CT和MRI雜志,2016,14(2):49-51.

[5] ODAS,AWAIK,MURAOK,et al.Volumedoublingtimeof pulmonary nodules with ground glass opacity at multidetector CT:assessment with computer-aided three-dimensional volumetry[J].Acad Radiol,2011,18(1):63-69.

[6]李浩.肺腺癌患者胸部CT影像學(xué)特征及病理分析[J].中國CT和MRI雜志,2016,14(10):46-47.

[7]Aoki T,Nakata H,Watanabe H,et al.Evolution of peripheral lung adenocarcinomas: CT findings correlated with histology and tumor doubling time[J].AJR Am J Roentgenol,2000,174(3):763-768.

[8]Kodama K,Higashiyama M,Yokouchi H,et al.Prognostic value of ground-glass opacity found in small lung adenocarcinoma on high-resolution CT scanning[J].Lung Cancer,2001,33:17-25.

[9]Tsutani Y,Miyata Y,Nakayama H,et al.Prognostic significance o f u s i n g s o l i d v e r s u s whole tumor size on highresolution computed tomography for predicting pathologic malignant grade of tumors in clinical stage IA lung adenocarcinoma: a multicenter study[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2012,143(3):607-612.

(本文編輯:謝婷婷)

Comparison of Three CT Imaging Parameters in Predicting Invasiveness of Less Invasive Lung Cancer

SHI Wei-hua, YAN Yang-yang, PANG Si-wen. Department of Radiology, Affiliated Hospital of Shaanxi Chinese Medicine University, Xianyang 712000, Shaanxi Province,China

ObjectiveTo compare three CT parameters in predicting the invasiveness of less invasive peripheral non-small cell lung cancer.Methods156 peripheral patients with NSCLC were analyzed retrospectively. The maximum diameter of nodule, solid area diameters as well as proportion of GGO diameters to solid area diameters[(GGO diameters-solid area diameters)/GGO diameters]×100% were abtained. The correlation between each parameters and pathological invasiveness were also explored. Using receiver operating characteristic (ROC) curve to analysis the sensitivity and specificity of three parameters in predicting less invasive lung cancer. Less invasive lung cancer was defined as those having no vascular, lymphatic, or pleural invasion or lymph node metastasis.Results156 patients (58 male, 98 female, mean age 63 years old) were enrolled. 138 were adenocarcinoma. ROC analysis showed that the area under the curve of proportion of GGO was the highest (0.823; 95% confidence interval [CI], 0.801-0.786), followed by the solid area diameter (0.782; 95% CI, 0.734-0.825), and then whole nodule diameter(0.623; 95% CI, 0.564-0.678).ConclusionProportion of GGO and the solid area diameter have important value for predicting invasiveness of less invasive lung cancer.

CT Imaging; Lung Cancer

R445.3；R734.2

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.12.017

師衛(wèi)華

2017-07-14