河南省商丘市第一人民醫(yī)院血液內(nèi)

科 (河南 商丘 476100)

田 穎 陳淑霞 胡青竹

40例中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的影像表現(xiàn)研究

河南省商丘市第一人民醫(yī)院血液內(nèi)

科 (河南 商丘 476100)

田 穎 陳淑霞 胡青竹

目的 分析中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的影像表現(xiàn)及CT、MRI的診斷效能。方法選取2016年7月至2017年7月我院收治的40例中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)患者為研究對象，均行CT、MRI平掃與增強掃描檢查，分析其影響學表現(xiàn)，觀察病變部位信號特點，對比不同類型白血病患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤部位，以腦脊液檢查(CSF)結(jié)果為金標準，分析CT與MRI診斷CNSL的靈敏度、特異度、準確度。結(jié)果 本組病例中，①白血病浸潤軟腦膜3例，CT可見腦溝、腦池消失，內(nèi)見條狀低密度灶，MRI表現(xiàn)為T1WI低信號，T2WI/FLAIR呈高信號，腦回腫脹，DWI稍高信號，增強后明顯強化，②腦實質(zhì)浸潤6例，均為多發(fā)腫塊，MRI呈T1WI低信號、T2WI/FLAIR高信號、DWI高信號，無明顯占位效應，增強后強化，其中3例合并出血，③硬腦膜受累19例，累及額部板障，CT見軟組織密度灶，MRI見軟組織信號灶，增強后明顯強化，余下12例為上述類型的混合型，包括軟腦膜浸潤、腦實質(zhì)浸潤、硬腦膜受累等同時存在，病灶見混雜短/等T1WI信號及短/長T2WI信號；不同類型白血病患者各浸潤部位對比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；MRI診斷CNSL的特異度83.33%、準確度87.50%高于CT 16.67%、67.50%(P＜0.05)，而靈敏度(76.47% vs 88.24%)對比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結(jié)論中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病CT與MRI檢查時影像學表現(xiàn)有一定特征性，尤其是MRI增強檢查有助于提高診斷效能，值得在臨床推廣應用。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。籆NSL；CT；MRI；影像表現(xiàn)

惡性血液病尤其是白血病為青少年時期最常見血液系統(tǒng)惡性腫瘤，其中白血病為造血干細胞惡性克隆性疾病，中樞神經(jīng)系統(tǒng)是其最常見部分，研究顯示中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)發(fā)病率約為14.8%～75.0%，一旦發(fā)生會嚴重影響患者預后，而目前常用的診斷多依據(jù)臨床表現(xiàn)及腦脊液常規(guī)檢查，易延誤診治時間[1-3]。白血病細胞侵犯顱骨骨髓、硬腦膜、軟腦膜及臨近神經(jīng)組織、腦血管等是導致顱腦病變的主要原因，而臨床對于CNSL的診斷主要依靠骨髓穿刺活檢及腦脊液細胞學檢查，累及范圍及部位常難以診斷，CT及MRI有利于CNSL的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療[4]。本文選取2016年7月至2017年7月我院收治的40例CNSL患者為研究對象，分析其CT及MRI影像表現(xiàn)，并對比影像學診斷效能，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月至2017年7月我院收治的40例我院診治的CNSL患者為研究對象，其中男22例，女18例；年齡20-43歲，平均(31.45±0.18)歲，均符合《血液病診斷及療效標準(3版)》[5]中CNSL診斷標準，納入標準：(1)典型高顱壓、腦膜刺激征，表現(xiàn)為頭痛、神志改變、面部麻木、癲癇發(fā)作，合并腸道感染、肺部感染、肛周膿腫等；(2)骨穿刺提示急淋淋巴細胞白血病(ALL)21例，急性髓細胞白血病(AML)19例；(3)以腦脊液檢查(CSF)且外周血無原始細胞時腰椎穿刺細胞學涂片結(jié)果為金標準，共確診34例為CNSL。排除標準：(1)合并其他重要器官衰竭性疾病或內(nèi)分泌疾病；(2)正在服用可能影響研究效果的藥物；(3)對試驗調(diào)查隨訪不依從、配合依從性差或拒絕參與試驗者；(4)治療過程中病情突然加重無法參與試驗或不按規(guī)定檢查者。

1.2 方法

1.2.1 CT檢查方法：應用美國GE公司64 VCT/XT設(shè)備，患者取仰臥位，聽眥線及眶耳線為基線，從顱底掃描至顱頂，掃描參數(shù)：準直5mm，管電壓120kV，管電流250mA，矩陣512×512，層厚2.5mm。

1.2.2 MRI檢查：均采用GE 1.5T超導磁共振成像系統(tǒng)，所有患者平掃后行增強檢查。掃描參數(shù)：TSE T2WI：TR 3850ms，TE 114ms，SE T1WI：TR 550ms，TE 12ms，T2-FLAIR：TR 8100ms，TE 112ms,TI 2100ms，SE/EPI DWI：TR 5000ms，TE 93.6ms，視野24cm×24cm，矩陣512×512，掃描層厚5.0mm，層間距1.0mm，增強掃描對比劑為釓噴酸葡胺，注射劑量0.2mmoL/kg，以高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注入，注入速率2mL/s，掃描參數(shù)同平掃T1WI。

1.3 觀察指標 (1)分析其影像學表現(xiàn)，主要觀察病變部位、信號變化特點；(2)對比不同類型CNSL患者浸潤部位；(3)以腦脊液檢查(CSF)結(jié)果為金標準，分析CT與MRI診斷CNSL的靈敏度、特異度、準確度。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，采取χ2檢驗，計量資料以(χ-±s)表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 CNSL影像學表現(xiàn)特點分析 本研究中40例疑似CNSL患者，診斷發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)累及部位主要為軟腦膜、腦實質(zhì)、硬腦膜及上述混合型。①白血病浸潤軟腦膜3例，CT可見腦溝、腦池消失，內(nèi)見條狀低密度灶(圖1)，對應的MRI顯示T1WI等或低信號(圖2)，T2WI/FLAIR呈高信號，腦回腫脹，DWI稍高信號(圖3)，增強后明顯強化。②腦實質(zhì)浸潤6例，均為多發(fā)腫塊，MRI呈T1WI低信號、T2WI/FLAIR高信號、DWI高信號，無明顯占位效應，增強后強化，其中5例合并出血。③硬腦膜受累19例，累及額部板障，CT見軟組織密度灶，MRI見軟組織信號灶，增強后明顯強化；④12例為上述病灶浸潤混合型，病灶見混雜短/等T1WI信號及短/長T2WI信號，其中腦實質(zhì)合并硬腦膜浸潤4例，CT見橢圓形軟組織密度灶，密度均勻(圖4)，MRI顯示左側(cè)額骨板障內(nèi)橢圓形軟組織信號灶，T1WI等信號(圖5)，T2WI/FLAIR稍高信號，DWI等信號，增強后明顯強化(圖6)。

2.2 不同類型白血病患者浸潤部位分析 AML及ALL患者各部位浸潤比例對比差異均無統(tǒng)計學意義(P均＞0.05)。見表1。

2.3 CT及MRI診斷CNSL的效能分析 以CSF結(jié)果為金標準，結(jié)果顯示CNSL陽性34例，陰性6例。CT檢查結(jié)果：CNSL陽性31例例，陰性9例，MRI檢查結(jié)果：陽性31例，陰性9例。MRI診斷CNSL的特異度、準確度明顯高于CT(P＜0.05)，兩種診斷方法靈敏度對比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

3 討 論

表1 不同類型白血病患者浸潤部位分析[n(%)]

表2 CT及MRI診斷CNSL的效能分析

圖1-3 患者，女，24歲，急性淋巴細胞白血病2年，圖1：CT顯示雙側(cè)額頂葉交界處腦溝消失，呈條狀低密度影，邊界模糊，圖2：MRI檢查對應部位T1WI等或低信號；圖3：MRI檢查對應部位DWI呈稍高信號。圖4-6 患者，男，20歲，急性髓細胞白血病1年，圖4：CT見左側(cè)頂骨膨脹性骨質(zhì)密度減低，密度尚均勻，圖5：MRI檢查對應部位T1WI等信號，右額葉團塊狀底信號，圖6：MRI檢查左頂骨病變T2WI呈稍高信號，右額葉病灶呈低信號。

白血病是一類造血細胞增殖分化異常所致的惡性腫瘤，中樞神經(jīng)系統(tǒng)是其常見受累部位，白血病中樞受累(CNSL)可發(fā)生在初診及CNSL復發(fā)時，約5%成人急性淋巴細胞白血病診斷時伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，CSNL系白血病細胞髓外浸潤至蛛網(wǎng)膜或蛛網(wǎng)膜鄰近組織而出現(xiàn)的臨床癥狀與體征，因白血病浸潤中樞神經(jīng)系統(tǒng)部位及范圍不同，CNSL表現(xiàn)多樣化，如頭痛，四肢無力、面癱、視物模糊等最多見，發(fā)病無特異性，難以與腦血管病變、白質(zhì)變性、后循環(huán)綜合征鑒別，因此探討有效診斷方法、提高其診斷水平有重要意義[6-7]。CSF細胞學與生物化學分析為診斷CNSL的重要檢查手段，其中CSF是傳統(tǒng)細胞學檢查找到白血病細胞并診斷CNSL的金標準，但敏感性較低，腦脊液標本量較少，細胞數(shù)量低，且僅僅從形態(tài)上區(qū)分淋巴細胞與白血病細胞需要醫(yī)師豐富的經(jīng)驗，導致CNSL誤診及漏診率高[8]。CT、MRI是臨床診斷腦血管病變的主要輔助工具，CNSL在CT下可見蛛網(wǎng)膜下腔模糊、消失或密度增高，腦白質(zhì)內(nèi)片狀低密度影，腦實質(zhì)內(nèi)等或稍高密度腫塊，受浸潤硬腦膜稍高密度腫塊，頭顱軟組織腫脹，但CT對腦膜的病變顯示不敏感，而MRI對CNSL的檢出率較CT高，尤其是T2WI、FLAIR序列及增強掃描對腦膜病變顯示好，T2WI或FLAIR通?？娠@示腦白質(zhì)內(nèi)異常病變高信號影，DWI則表明患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)有不可逆細胞毒性腦損傷存在，DWI高信號提示白血病骨髓浸潤過程，而增強掃描檢查可提高對白血病軟腦膜浸潤的檢出率[9-11]。

顱骨骨髓內(nèi)白血病細胞可通過橋靜脈進入蛛網(wǎng)膜下腔，經(jīng)脈絡(luò)叢進入腦脊液，也有大量惡性細胞通過椎間孔進入硬膜外間隙，柏冬[12]在分析中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的CT及MRI主要表現(xiàn)時發(fā)現(xiàn)，11例CNSL患者中，可見白血病浸潤軟腦膜5例、腦實質(zhì)6例、硬腦膜1例，1例為腦實質(zhì)合并硬腦膜浸潤，分別占45.45%、54.55%、9.09%，5例軟腦膜浸潤患者CT可見腦溝、腦池消失，內(nèi)見條狀低密度灶，對應的MRI顯示T1WI低信號、T2WI/FLAIR高信號，腦回腫脹，6例腦實質(zhì)浸潤中2例為單發(fā)，其余均為多發(fā)，而1例硬腦膜受累患者CT下可見軟組織密度灶，MRI為軟組織信號灶，增強后明顯強化，本研究結(jié)果顯示40例接受檢查的CNSL患者中，白血病浸潤軟腦膜3例，CT顯示腦溝、腦池消失，內(nèi)見條狀低密度灶，MRI呈等或低信號，T2WI/FLAIR呈高信號，腦回腫脹，DWI稍高信號，腦實質(zhì)浸潤、硬腦膜受累分別6例、19例，影像表現(xiàn)與上述報道結(jié)果相近，但不同的是腦白質(zhì)浸潤實質(zhì)均多發(fā)腫塊，白血病浸潤腦實質(zhì)后，侵犯軟腦膜，沿血管周圍間隙在血管周圍延伸，破壞軟腦膜進入腦內(nèi)形成腫塊，而本研究均為多發(fā)腫塊，可能是因為本組病例腦內(nèi)葉酸濃度較高，腫塊繁殖過快，單發(fā)腫塊疊加后沿腦脊液播散所致，此外對應的MRI呈T1WI呈等或低信號、T2WI/FLAIR高信號、DWI高信號，無明顯占位效應，增強后強化，因此MRI診斷有特征性表現(xiàn)。在不同類型CNSL患者神經(jīng)系統(tǒng)累及部位及診斷效能方面，梁志瑩等[13]的研究結(jié)果顯示ALL與AML軟腦膜、硬腦膜、腦實質(zhì)浸潤、混合型無明顯差異，而27例MR陽性的病例中CSF檢查陽性15例，另5例CFS細胞學檢查陽性而MRI無陽性發(fā)現(xiàn)，因此認為MRI對CNSL有良好敏感性，能較好檢出CSSF細胞學檢查為陰性的病例，與CSF聯(lián)合運用有利于降低CNSL假陰性率，本研究結(jié)果顯示AML、ALL軟腦膜、腦實質(zhì)、硬腦膜浸潤比例對比差異無統(tǒng)計學意義，且MRI診斷CNSL的特異度、準確度較CT高，差異對比有統(tǒng)計學意義，這與上述報道結(jié)果相近，因此不同類型白血病患者中樞神經(jīng)受累部位無明顯差別，在診斷效能方面，CT掃描雖然可發(fā)現(xiàn)范圍較大或密度差異大的病灶，但對范圍小及密度差異小的病灶無法檢出，而MRI對CNSL檢出情況較好，診斷特異度、準確度明顯提高，本研究中4例CFS陽性病例，CT未檢出而應用MRI后檢出，因此MRI對腦膜、腦實質(zhì)及脊髓病變的顯示優(yōu)于CT，MRI能為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的檢查提供更多有價值的診斷信息，提高診斷效率。

綜上所述，CNSL患者CT及MRI下均有不同影像特征，尤其是MRI診斷效能高，可發(fā)現(xiàn)CT檢查陰性的病例，有利于早期診斷，值得在臨床推廣應用。

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(本文編輯:謝婷婷)

Imaging Findings of Central Nervous System Leukemia: A Report of 40 Cases

TIAN Yin, CHEN Shu-xia, HU Qing-zhu. Department of Hematology, Shangqiu First People's Hospital, Shangqiu 476100, Henan Province, China

ObjectiveTo analyze the imaging manifestations of central nervous system leukemia and the diagnostic efficiency of CT and MRI.MethodsA total of 40 cases of patients with central nervous system leukemia (CNSL) treated in our hospital from July 2016 to July 2017 were selected for the study and treated with CT and MRI plain scan and contrast enhanced scan. The imaging manifestations were analyzed, and the lesions sites and the signal characteristics were mainly observed, and the CNS infiltration sites were compared between different types of leukemia patients. And the sensitivity,specificity and accuracy of CNSL by CT and MRI diagnosis were analyzed by taking the examination results of cerebrospinal fluid (CSF) as the gold standard.ResultsIn this group of patients. ①there were 3 cases of leptomeningeal leukemic infiltration, and the disappearance of sulcus and brain cistern and the stripy low density lesions were seen in the CT, and the low signal in T1WI, high signal in T2WI/FLAIR, gyrus swelling,slightly high and then significantly enhanced signal in the DWI were shown in the MRI.②there were 6 cases of brain parenchyma infiltration with multiple tumors, and the low signal in T1WI, high signal in T2WI/FLAIR and high signal in DWI, with no obvious occupying effect, enhanced enhancement and 3 cases complicated with hemorrhage were shown by MRI. ③ there were19 cases of dural involvement involving the forehead barrier, and the soft tissue density lesions were seen in the CT, and the soft tissue signal lesions significantly enhanced after enhancement were seen in the MRI. The remaining 12 cases were mixed type of above types, including soft meninges infiltration, parenchymal infiltration, dural involvement, and the short/equal T1WI signal and short/long T2WI signal were seen in the mixed lesions. There was no significant difference in the infiltration sites between different types of leukemia (P＞0.05). The specificity and accuracy of CNSL by MRI diagnosis were higher than those by CT diagnosis (83.33% vs.16.67% and 87.50% vs.67.50% ) (P＜0.05), but the sensitivity was not statistically significant by the two methods (76.47% vs 88.24%) (P＞0.05).ConclusionThe imaging manifestations of CT and MRI in central nervous system leukemia have a certain characteristics, especially MRI enhanced examination can help improve diagnostic efficiency and is worthy of clinical promotion and application.

Central Nervous System Leukemia; CNSL; CT; MRI; Imaging Manifestations

R814.42；R445.2

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.12.005

田 穎

2017-06-24