郫都區(qū)：“大數(shù)據(jù)+廉政”強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管

近年來，成都市郫都區(qū)充分運用互聯(lián)網(wǎng)思維，著力構(gòu)建“大數(shù)據(jù)+廉政”風(fēng)險防控新模式，初步實現(xiàn)了醫(yī)?；鹩扇斯けO(jiān)管向智能監(jiān)管，隨機抽查向全面覆蓋，事后審查向事前預(yù)防、事中監(jiān)控、事后追責(zé)轉(zhuǎn)變，切實保障了醫(yī)?；鸢踩⑵椒€(wěn)、高效運行。

▲郫都區(qū)花園鎮(zhèn)公立衛(wèi)生院開展可疑數(shù)據(jù)的現(xiàn)場稽核

智能輔助審核系統(tǒng) 注重事前預(yù)防

郫都區(qū)依托智能輔助審核系統(tǒng)，對海量的醫(yī)保報銷單據(jù)及明細數(shù)據(jù)進行全面、詳盡、規(guī)范、精準審核，對定點醫(yī)療機構(gòu)提起的申訴進行網(wǎng)上復(fù)核，實現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療機構(gòu)雙方實時在線溝通。同時，建立第三方評審機制，定點醫(yī)療機構(gòu)對復(fù)審結(jié)果有異議的，提請第三方專家組進行全程信息化評審。通過構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)審核新模式，在節(jié)省人力資源、提高審核效率的同時，及時發(fā)現(xiàn)疑似不合理的診療、住院、用藥、收費等行為，確定重點稽核方向。2016年以來，通過智能輔助審核系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的89條疑點數(shù)據(jù)，經(jīng)現(xiàn)場稽核全部屬實。

實時在線監(jiān)控系統(tǒng) 實現(xiàn)全程跟蹤監(jiān)督

郫都區(qū)通過構(gòu)建藥品目錄庫、診療項目庫、醫(yī)用材料庫、醫(yī)用設(shè)備庫、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師庫、疾病診斷代碼庫、定點機構(gòu)基礎(chǔ)信息庫和審核與監(jiān)控規(guī)則庫8個基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，建立醫(yī)保服務(wù)信息采集標準和規(guī)范，形成支持實時在線監(jiān)控的489項基礎(chǔ)數(shù)據(jù)指標體系。將全區(qū)近700家“兩定”機構(gòu)全面接入在線監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)對“兩定”機構(gòu)及醫(yī)保服務(wù)、醫(yī)師服務(wù)行為、參保人就醫(yī)購藥行為、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)履職行為的實時在線監(jiān)控。通過對醫(yī)保大數(shù)據(jù)的挖掘與分析，查找離群數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦和醫(yī)療服務(wù)過程中存在的突出矛盾，為醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核稽核提供疑點和傾向性問題，為制度運行作出預(yù)警，為完善政策提供決策支撐。2016年以來，通過實時在線監(jiān)控稽核疑點數(shù)據(jù)21359條，追回違規(guī)金額1.23萬元，扣減保證金2.46萬元。

抓好現(xiàn)場稽核 強化事后監(jiān)管

郫都區(qū)以醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析結(jié)果為基礎(chǔ)，以問題易發(fā)點、矛盾突出點為突破口，制定有針對性的年度稽核計劃。依照年度稽核計劃、市局稽核任務(wù)及投訴舉報案件，認真開展現(xiàn)場稽核。2016年以來，現(xiàn)場稽核定點醫(yī)療機構(gòu)202家次，抽查住院病人783人次，查處違規(guī)行為36起；現(xiàn)場稽核定點零售藥店640家次，對3家定點零售藥店暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；受理投訴舉報案件46件，終止和解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議2家。同時，區(qū)人社部門以大數(shù)據(jù)反映出的一級民營醫(yī)療機構(gòu)為重點，加強與衛(wèi)計、市場和質(zhì)量監(jiān)管局的協(xié)調(diào)配合，在定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)開展違規(guī)招攬參?；颊呔歪t(yī)行為的專項整治活動，實現(xiàn)違規(guī)行為“精準打擊”。

優(yōu)化完善服務(wù)流程 注重風(fēng)險防控

逐一對醫(yī)保經(jīng)辦的16項業(yè)務(wù)事項名稱、辦理依據(jù)、申辦所需資料、行使主體、辦理時限等進行梳理，形成《服務(wù)辦理事項標準》，并在經(jīng)辦中嚴格執(zhí)行。結(jié)合“微權(quán)力”治理、“微腐敗”治理、制度執(zhí)行年等工作開展，完善了權(quán)力清單、責(zé)任清單、問題清單、業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程圖等“四單一圖”，梳理出8個風(fēng)險點，并匯總形成了《醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程與風(fēng)險防控措施》。深化“雙隨機一公開”工作，對“兩定”的醫(yī)保監(jiān)管，隨機抽取檢查對象和執(zhí)法人員，監(jiān)察結(jié)果在郫都區(qū)公眾信息網(wǎng)上公布，杜絕了執(zhí)法不公、執(zhí)法不嚴等腐敗問題。

成都市郫都區(qū)人力資源和社會保障局劉培