饒官華，鄒尤寶，李佳佳，龍偉艷，班潔虹，楊蔚峰，鄭守鑫

胃鏡下組織膠注射治療肝硬化胃底靜脈曲張出血患者效果研究

饒官華，鄒尤寶，李佳佳，龍偉艷，班潔虹，楊蔚峰，鄭守鑫

目的探討組織膠注射治療肝硬化并發(fā)胃底靜脈曲張破裂出血患者的療效。方法2013年3月～2016年11月收住的肝硬化并發(fā)上消化道出血患者78例，采用胃鏡下組織膠注射治療，觀察療效。結(jié)果在治療后3 m復(fù)查胃鏡，發(fā)現(xiàn)靜脈曲張直徑由（3.8±0.6）cm 降至（2.7±0.5）cm，曲張靜脈數(shù)目由（1.5±0.3）個(gè)降至（1.0±0.3）個(gè)，紅色征由 55.1%降至 33.3%（P＜0.05）；隨訪12 m，靜脈曲張消失、再出血和靜脈曲張復(fù)發(fā)發(fā)生率分別為71.8%、7.7%和3.9%。結(jié)論胃鏡下組織膠注射治療肝硬化并發(fā)胃底靜脈曲張破裂出血患者效果顯著，止血效果好，再出血和復(fù)發(fā)發(fā)生率低。

肝硬化；胃底靜脈曲張；組織膠注射；療效

失代償期肝硬化。食管胃底靜脈曲張（esophageal gastric varices，EGV）是由于各種原因?qū)е碌拈T脈高壓造成血流阻力增加，形成門體側(cè)枝循環(huán)[1，2]，食管胃靜脈曲張破裂出血（esophagogastric variceal bleeding，EVB），在治療血止后很容易復(fù)發(fā)再出血[3，4]。胃鏡下套扎術(shù)和硬化劑注射術(shù)治療EVB有良好的效果[5]。胃鏡下組織膠注射是針對胃靜脈曲張破裂出血的治療方法之一[6]。本文采用胃鏡下組織膠注射治療肝硬化并發(fā)胃底靜脈曲張破裂出血患者，取得一定的療效，并觀察了治療后并發(fā)癥和再出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年3月～2016年11月我院住院的肝硬化并發(fā)消化道出血患者78例，男性49例，女性29例；年齡35～70歲，平均年齡為（49.5±5.4）歲。經(jīng)血生化和影像學(xué)檢查診斷肝硬化，經(jīng)胃鏡檢查確定為胃底靜脈曲張破裂出血。其中乙型肝炎肝硬化38例，酒精性肝硬化29例，丙型肝炎肝硬化2例，乙型肝炎合并酒精性肝硬化9例。初次出血53例，再次出血25例。排除肝癌或其他部位腫瘤、既往有脾切除和肝臟手術(shù)、肝性腦病患者?；颊呒捌浼覍俸炇鹬橥鈺?。

1.2 胃鏡下組織膠注射方法 手術(shù)前6 h禁水，保持靜脈通道。術(shù)前備血，行血氧、血壓和心電監(jiān)護(hù)。首先進(jìn)行普通胃鏡檢查（Olympus CV-290），確定胃底靜脈曲張數(shù)目、大小、位置及有無出血等情況。依據(jù)曲張靜脈直徑，決定組織膠注射劑量，即對于1 cm及以下者，注射組織膠1 ml，對于1 cm以上者，按照1 ml/0.5 cm，追加用藥。選擇胃底靜脈曲張的最佳部位注射。采用組織膠與碘化油交替的“三明治”夾心法注射，即首先準(zhǔn)備充滿碘化油（煙臺(tái)魯銀藥業(yè)有限公司）的注射器，將針頭對準(zhǔn)靶靜脈的注射位點(diǎn)，快速刺入，推入碘化油1.2 ml。由助手快速交換注射器，注入醫(yī)用膠（北京康派特醫(yī)療器械有限公司），再交換第三管注射液，快速注入碘化油1.4 ml。注射完畢后，迅速退針，并用注射針外翹按壓穿刺點(diǎn)片刻，拔出。

1.3 觀察指標(biāo) 常規(guī)檢測血生化指標(biāo)（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）；使用血球儀測定血常規(guī)（法國 ABX MICROS 60全自動(dòng)血球分析儀）；在組織膠注射后，患者生命體征穩(wěn)定，72 h內(nèi)未出現(xiàn)再出血為止血成功，在內(nèi)鏡治療72 h后，目標(biāo)靜脈出現(xiàn)活動(dòng)性出血或再次出現(xiàn)嘔血或黑便，經(jīng)內(nèi)鏡檢查確診為胃底曲張靜脈出血為再出血。靜脈曲張消失：經(jīng)隨訪，鏡下發(fā)現(xiàn)胃靜脈團(tuán)完全消失或基本消失；靜脈曲張復(fù)發(fā)：經(jīng)內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)胃靜脈團(tuán)體積變大。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以（±s）表示計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，采用x2檢驗(yàn)進(jìn)行計(jì)數(shù)資料的比較，P＜0.05為具有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 治療前后血常規(guī)和肝功能指標(biāo)的變化 在治療后2 w，各指標(biāo)變化見表1。

2.2 組織膠注射治療前后內(nèi)鏡下各指標(biāo)變化情況 在組織 膠治療后3 m，再次行胃鏡檢查，結(jié)果見表2。

表1 78例患者治療前后血常規(guī)和肝功能指標(biāo)（±s）的變化

表1 78例患者治療前后血常規(guī)和肝功能指標(biāo)（±s）的變化

與治療前比，①P<0.01

Hb（g/L） RBC（×1012/L） TBIL（μmol/L） ALB（g/L） INR治療前 85.6±18.2 2.2±1.2 31.8±3.6 24.7±5.1 1.3±0.6治療后 96.2±21.3① 3.3±0.9① 21.9±4.7① 32.6±4.2① 1.1±1.0

表2 78例患者治療前后內(nèi)鏡下各指標(biāo)（%，±s）變化情況

表2 78例患者治療前后內(nèi)鏡下各指標(biāo)（%，±s）變化情況

靜脈曲張直徑（cm） 靜脈曲張數(shù)目 紅色征治療前 3.8±0.6 1.5±0.3 43（55.1）治療后 2.7±0.5 1.0±0.3 26（33.3）x2/t值 t=8.3 t=4.4 x2=13.9 P值 0.01 0.01 0.00

2.3 組織膠注射后療效情況 本組78例上消化道出血患者經(jīng)組織膠注射，止血成功率為100%。術(shù)后隨訪12 m，其療效情況見表3。

表3 78例患者療效（%）情況

3 討論

在正常情況下，門靜脈體系中的側(cè)枝血管較細(xì)。當(dāng)出現(xiàn)肝硬化時(shí)，肝臟內(nèi)門靜脈血流受阻、循環(huán)通道擴(kuò)張、最終形成靜脈曲張。由于食管距門靜脈近，所以食管在所有側(cè)枝血管中壓力最高，最容易出血。血流從胃左靜脈到食管靜脈，最終導(dǎo)致食管及胃底靜脈曲張[7，8]。

臨床上，針對胃底靜脈曲張破裂出血有以下幾種治療方法：（1）經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（transjugular intrahepatic porto-systemic shunt，TIPS）是通過斷流或分流的方法來降低門靜脈壓力。雖然這種方法能有效降低胃靜脈曲張破裂出血和再出血發(fā)生率，但是肝性腦病發(fā)生率上升，病死率也較高[9]；（2）三腔二囊管壓迫止血是利用氣囊壓迫出血部位，止血或減輕出血的一種方法，由于患者的依從性差，73%患者對此療法效果并不理想；（3）藥物治療是通過降低門靜脈壓力來控制出血，但無法根除靜脈曲張。目前，臨床用藥有普萘洛爾、生長抑素等。出血造成的循環(huán)衰竭可引起腎功能衰竭和肝性腦病等并發(fā)癥；（4）內(nèi)鏡下套扎術(shù)及硬化劑治療是針對食管靜脈曲張破裂出血，不建議對胃底靜脈曲張破裂出血進(jìn)行同樣的治療。許多研究發(fā)現(xiàn)，組織膠注射可能對胃底靜脈曲張破裂出血有一定的療效，但術(shù)后止血情況和復(fù)發(fā)率等還不確定。

本組患者經(jīng)過治療，肝功能指標(biāo)中的TBIL水平較術(shù)前下降，ALB水平上升，Hb水平上升，RBC升高，說明組織膠注射療法對肝功能無明顯的影響，患者術(shù)后止血成功率為100%，靜脈曲張消失，靜脈曲張復(fù)發(fā)少，可以看出組織膠治療后全部患者均止血成功，隨訪發(fā)現(xiàn)患者靜脈曲張消失，且無再出血情況。組織膠注射治療后內(nèi)鏡下檢查發(fā)現(xiàn)，靜脈曲張直徑明顯減小、數(shù)目明顯減少，紅色征也明顯減少[10]。

組織膠注射后再次出血的原因大致包括以下幾個(gè)方面：曲張靜脈過粗，注入組織膠量不足，由于胃炎導(dǎo)致血管很難閉合，以致組織膠加速排出。目前可以從以下幾個(gè)方面來預(yù)防再出血：1）注射組織膠后用針鞘輕觸靜脈團(tuán)，確定全部實(shí)變；2）注射組織膠后定期對患者進(jìn)行隨訪，并進(jìn)行胃鏡檢查。若發(fā)現(xiàn)有出血趨勢，應(yīng)盡早再治療。胃鏡下組織膠注射治療肝硬化并發(fā)胃底靜脈曲張破裂出血患者止血效果好，再出血率和靜脈曲張復(fù)發(fā)率低。

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（收稿：2017-05-05）

（本文編輯：陳宗炳）

Efficacy of tissue glue injection in treatment of patients with liver cirrhosis and gastric variceal bleeding

Rao Guanhua，Zou Youbao，Li Jiajia，et al.Department of Gastroenterology，F(xiàn)irst People's Hospital，Qinzhou 535000，Guangxi Zhuang Autonomous Region，China

Liver cirrhosis；Gastric variceal bleeding；Tissue glue injection；Efficacy

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.06.037

535000廣西壯族自治區(qū)欽州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科

饒官華，男，39歲，醫(yī)學(xué)碩士，副主任醫(yī)師。E-mail:3502975892@qq.com