張 勛，孫秋林，李家斌

散發(fā)性戊型肝炎156例臨床分析

張 勛，孫秋林，李家斌

目的探討散發(fā)性戊型肝炎（HE）的臨床特點，為臨床診治提供參考。方法2012年1月～2015年12月我院收治的156例HE患者，回顧性分析其流行病學、臨床資料及其預后情況，采用ELISA法檢測血清抗-HEV IgM和抗HEV-IgG。結果156例患者發(fā)病年齡為（52.9±12.7）歲，男性129例，女性27例，男女比例為4.8:1；各季度均有發(fā)病，發(fā)病高峰為1～5月，尤以2月份高發(fā)，占20.5%；HE重疊慢性乙型肝炎患者血清TBIL水平為（180.8±111.1）μmol/L，和住院時間（23.1±12.2）d，顯著高于或長于 HE 組的（148.6±89.9）μmol/L 和（16.7±8.8）d（P<0.05），兩組肝衰竭發(fā)生率分別為（10.0%和3.8%，P<0.05）；≥60歲患者血清TBIL水平和住院時間分別為（194.6±121.4）μmol/L 和（22.1±7.0）d，顯著高于或長于 18~59歲年齡組的（144.1±104.9）μmol/L 和（16.9±8.8）d（P<0.05），兩組肝衰竭發(fā)生率分別為（10.5%和4.0%，P<0.05）。結論HE患者以中老年男性多見，春季多發(fā)，老年及慢性肝病重疊感染者黃疸深，肝衰竭發(fā)生率高，病程時間長，需引起臨床醫(yī)生的重視，但總體預后良好。

戊型肝炎；散發(fā)；重疊感染；臨床特征

戊型肝炎（hepatitis E,HE）是由戊型肝炎病毒（hepatitis E virus,HEV）感染引起的急性傳染病，主要經(jīng)糞-口途徑傳播。自1983年被發(fā)現(xiàn)以來，HE呈全球性分布，主要有暴發(fā)流行和散發(fā)兩種傳播形式[1]。隨著我國衛(wèi)生設施和生活環(huán)境的改善，HE的流行狀況得到控制，但散發(fā)病例仍不斷出現(xiàn)，近年來呈現(xiàn)上升趨勢[2]。本文分析了156例散發(fā)性HE患者的臨床資料，總結了其流行病學特點和臨床特征，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2012年1月～2015年12月我科收治的156例散發(fā)性HE患者，診斷均符合2000年9月中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲病學分會和肝病學分會制定的《病毒性肝炎防治方案》[3]。記錄患者流行病學和臨床資料，臨床資料包括癥狀和體征、血生化指標及預后。

1.2 檢測方法 采用ELISA法檢測血清甲、乙、丙、丁型肝炎病毒標志物（廈門新創(chuàng)科技有限公司）和抗-HEV IgM、抗HEV-IgG（上?？迫A生物股份有限公司）；采用貝克曼DXC800全自動生化分析儀檢測血生化指標；采用貝克曼ACL9000分析儀檢測血凝血酶原時間（PT）。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，對符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，率的比較采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 性別、年齡和職業(yè)分布 在本組156例HE患者中，男性129例，女性27例，男女比例為4.8:1；年齡 14～79歲，平均年齡（52.9±12.7）歲；18歲以下患者3例（1.9%），18～59歲中青年患者99例（63.5%），≥60歲老年患者 54例（34.6%）；105例（67.3%）來源于農(nóng)村，51例來源于城市（32.7%）；按職業(yè)類別分類，農(nóng)民72例（39.7%），農(nóng)民工38例（20.5%），退休人員12例（7.7%），其他 34例（21.7%）。

2.2 發(fā)病季節(jié)分布 在156例HE患者中，第一季度（1～3月）發(fā)病65例（41.7%）,第二季度（4～6月）發(fā)病44例（28.2%），第三季度（7～9月）發(fā)病29例（18.6%），第四季度（10～12月）發(fā)病18例（11.5%）。第一季度患病數(shù)顯著高于其他季度，差異有統(tǒng)計學意義（x2=30.81，P=0.000＜0.05）。一年中以 2 月份患病率20.5%（32/156）為最高（圖1）。

圖1 不同月份HE發(fā)病例數(shù)比較

2.3 癥狀與體征 在本組156例HE患者中，皮膚鞏膜黃染 135例（86.5%），乏力納差58例（37.2%），腹脹33例（21.2%），發(fā)熱 19例（12.2%），惡心嘔吐11例（7.1%）；脾腫大20例（12.8%），皮膚瘙癢12例（7.6%），陶土樣糞便5例（3.2%）。

2.4 臨床分型 在156例HE患者中，急性黃疸型135例（86.5%），無黃疸型21例（13.5%）；肝衰竭11例（7.1%），其中單純HE患者3例，HE重疊慢性乙型肝炎3例，HE重疊酒精性肝病2例，HE重疊乙型肝炎肝硬化3例。

2.5 不同基礎疾病HE患者臨床特點 在156例散發(fā)性HE患者中，急性單純性HE患者78例（50.0%），HE重疊慢性乙型肝炎41例【26.3%，其中乙型肝炎肝硬化21例（13.46%）】，HE重疊酒精性肝病37例（23.7%）。單純HE患者與重疊其他肝病患者相比，ALT明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；HE重疊乙型肝炎肝硬化患者血清ALB和PTA水平低于單純HE組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）；HE重疊慢性乙型肝炎患者與單純HE相比較，血清TBIL水平明顯升高，住院時間延長，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表 1、表 2）。

表1 不同基礎疾病HE患者肝功能指標（±s）比較

表1 不同基礎疾病HE患者肝功能指標（±s）比較

與HE組比，①P＜0.05

例數(shù) TBIL（μmol/L） 白蛋白（g/L） ALT（μ/L） PTA（%）HE 78 148.6±89.9 37.0±5.4 919.7±883.7 85.2±27.5重疊乙型肝炎 20 180.8±111.1① 36.3±5.0 513.1±441.9① 81.8±14.6重疊酒精性肝病 37 153.5±82.8 37.2±5.1 620.4±471.8① 90.9±20.1重疊肝硬化 21 162.5±146.2 32.2±5.1① 411.4±318.4① 76.5±19.1①

表2 不同基礎疾病HE患者住院日和肝衰竭發(fā)生率（%，±s）比較

表2 不同基礎疾病HE患者住院日和肝衰竭發(fā)生率（%，±s）比較

與HE組比，①P＜0.05

例數(shù) 住院日（d） 肝衰竭HE 78 16.7±8.8 3（3.8）重疊乙型肝炎 20 23.1±12.2① 2（10）①重疊酒精性肝病 37 14.41±5.7 2（5.4）重疊肝硬化 21 22.5±14.2① 4（19.0）①

2.6 不同年齡組HE患者臨床特點 按年齡段分析，≥60歲患者住院時間、血清TBIL水平高于19～59年齡組，血清ALB水平低于19～59年齡組，兩組間肝衰竭發(fā)生率有顯著性差異（P＜0.05，表3、表 4）。

2.7 轉歸情況 在156例HE患者中，病程為10～68 d不等，平均住院時間為（18.1±8.2）d。給予保肝、降酶和對癥治療，5例患者接受血漿置換治療。結果治愈147例（94.2%），因病情未愈自動出院7例（4.5%），死亡2例（1.3%），其中1例為56歲男性患者，在酒精性肝病基礎上出現(xiàn)肝衰竭，并發(fā)肝腎綜合征死亡，另1例患者為62歲男性，既往有冠心病和糖尿病，并發(fā)急性胰腺炎和肺部感染后因多器官功能衰竭死亡。

表3 不同年齡組HE患者肝功能指標（±s）比較

表3 不同年齡組HE患者肝功能指標（±s）比較

與19～59歲年齡組比，①P<0.05

年齡（歲） 例數(shù) TBIL（μmol/L） 白蛋白（g/L） ALT（μ/L） PTA（%）≤18 3 101.6±78.3 42.1±5.6 896.5±653.8 87.6±10.8 19～59 96 144.1±104.9 36.6±6.3 740.1±619.4 85.4±24.1≥60 57 194.6±121.4① 32.6±5.2① 612.9±565.1 80.3±23.6

表4 不同年齡組HE患者臨床特點（%，±s）比較

表4 不同年齡組HE患者臨床特點（%，±s）比較

與其他兩組比，①P<0.05

年齡（歲） 例數(shù) 住院日（d） 肝衰竭≤18 3 13.6±7.8 1（33.3）19～59 96 16.9±8.8 4（4.0）≥60 57 22.1±7.0① 6（10.5）①

3 討論

戊型肝炎病毒是引起戊型肝炎的病原體。目前，在世界各地均有HE流行，歷史上曾多次出現(xiàn)過其暴發(fā)流行，成為公共衛(wèi)生領域重點關注的傳染病[4]。我國一項對2007～2011年流行病學研究報告顯示，2007年戊型肝炎報告21 238例，發(fā)病率約為1.62/10萬，2011年報告 29 555例，發(fā)病率為2.20/10萬，發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢[5]。

本次回顧性分析156例散發(fā)性HE患者，結果顯示各年齡段均有發(fā)病，平均年齡為52歲，發(fā)病高峰集中在每年2～5月，男性發(fā)病率高于女性，農(nóng)村患者發(fā)病例數(shù)高于城市，與相關研究報道一致[6]，可能原因與男性患者外出活動及就餐機會高于女性，感染HEV的機會增加，但還可能存在其他傳播途徑，需要進一步研究。建議加強對發(fā)病高峰季節(jié)HE傳播的防控，降低人群感染HEV的風險。

HE患者的臨床表現(xiàn)與甲型肝炎相似，表現(xiàn)為急性和自限性[7]。本組156例HE患者臨床癥狀主要有皮膚鞏膜黃染（86.5%）、乏力納差（37.2%）、腹脹（21.2%）、發(fā)熱、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等，與相關報道一致[8]。此外，還會出現(xiàn)胰腺炎、膽囊炎以及神經(jīng)系統(tǒng)等肝外并發(fā)癥[9]。本組出現(xiàn)膽囊炎（13.4%）、消化道出血1例，急性胰腺炎2例，臨床需對相關并發(fā)癥加以重視。

戊型肝炎病程為自限性。國內(nèi)外研究報道，慢性肝病基礎重疊感染HEV會導致病情進一步加重[10,11]，HEV感染引起的慢加急性肝衰竭發(fā)生率可高達34%[12]。本組數(shù)據(jù)顯示，慢性乙型肝炎重疊HE血清TBIL顯著升高，ALT水平降低，黃疸消退時間延長，肝衰竭發(fā)生率高，與單純HE患者比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示慢性乙型肝炎重疊感染HEV后病情較重、恢復較慢，可能與慢性乙型肝炎患者存在長期肝功能損害及肝儲備能力下降，重疊感染HEV后加重了肝臟損害相關。此外，隨著我國經(jīng)濟水平的發(fā)展，酒精性肝病患者逐漸增多。有研究顯示慢性酒精性肝病可使戊型肝炎呈現(xiàn)重癥化[13]，與乙醇影響了肝細胞的正常代謝，干擾了肝細胞膜的正常修復和代謝功能有關[14]。本組資料顯示，酒精性肝病重疊HE為37例（23.7%），較其他有基礎肝病患者明顯增多，分析顯示血清TBIL、ALB水平和病情恢復時間與單純HE相比，未見明顯差異，可能與該部分患者酒精性肝損害相對較輕，但其中1例患者在酒精性肝病基礎上重疊HE，發(fā)生肝腎綜合征而死亡，需要引起臨床醫(yī)生的高度重視，應密切注意病情變化，注意有無肝衰竭發(fā)生傾向，積極加強支持治療，條件允許時可行肝移植治療。11例（7.1%）患者出現(xiàn)肝功能衰竭，HE重疊乙型肝炎肝硬化患者肝衰竭發(fā)生率（19%）最高，白蛋白和凝血功能降低，膽紅素水平升高，病情恢復時間長，提示HEV感染是肝硬化患者發(fā)生肝衰竭重要因子之一。Kumar et al[15]研究報道肝硬化患者較健康人更易感染HEV，且肝功能衰竭和死亡的風險增加，故對于肝硬化患者感染HEV后，肝功能損害嚴重者，應予以重視[16]。

隨著我國人口老齡化問題日益突出，老年人HE發(fā)病率逐漸增多。本組老年戊型肝炎57例（34.13%），與非老年組比，血清膽紅素峰值水平升高，白蛋白明顯降低，住院時間明顯延長，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）,與榮義輝等[17]報道相一致，表明老年人群感染HEV后肝細胞損害嚴重，可能與老年患者肝臟的代償和再生能力差，腸道粘膜的屏障功能減弱，感染HEV后引起肝細胞代謝紊亂，影響肝臟白蛋白的合成和對膽紅素的排泄能力。同時HEV感染肝細胞后，引起細胞腫脹，周圍毛細膽管擴張，引起膽汁淤積，發(fā)展成淤膽型肝炎的幾率明顯增加[18]。此外，部分老年患者合并心血管疾病、糖尿病等，抵抗力相對較弱，病情恢復較慢。Gerolami et al[19]對1例61歲HE患者行利巴韋林抗病毒治療，對清除血清HEV RNA起到很好的作用，故對于老年HE患者，應積極完善檢查HEV RNA，進行綜合治療，加強監(jiān)測和處理并發(fā)癥，補充新鮮血漿和人血白蛋白，必要時可給予人工肝輔助治療[20]。

目前，對于戊型肝炎的治療，尚無特效的藥物應用，相關疫苗的研制尚在試驗研究中[21]，治療上仍采用常規(guī)的保肝、降酶、退黃等內(nèi)科綜合治療。在本組156例HE患者，147例（94.2%）均痊愈，故其預后良好。對老年及有基礎肝病的男性患者，肝功能損害嚴重，病情重，易導致肝衰竭的發(fā)生，做到早診斷、早治療，處理相關并發(fā)癥，加強疾病的防控，以降低患病率和肝衰竭發(fā)生率。

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（收稿：2-17-01-10）

（本文編輯：陳從新）

Clinical features of patients with sporadic hepatitis E:an analysis of 156 cases

Zhang Xun，Sun Qiulin，Li Jiabin.Department of Infectious Diseases，F(xiàn)irst Afflicated Hospital，Anhui Medical University，Hefei 230022，Anhui Province，China

ObjectiveTo analyze the clinicalfeaturesofpatientswith sporadic hepatitisE （HE）.MethodsThe clinical data of 156 patients with HE were collected in our department between January 2012 and December 2015,and the epidemiologic，clinical features and prognosis were retrospectively analyzed.Serum anti-HEV-IgM and-IgG were detected by ELISA.ResultsThe average age of the 156 patients was 52.9±12.7 years old，129 cases were male and 27 were female，and the male and female ratio was 4.8:1；the disease occurred in every quarter，mainly occurred from January to May，especially in February（accounting for 20.5%）；serum bilirubin levels and the hospitalization stay in patients with HE with underlying chronic hepatitis B were（180.8±111.1）μmol/L and（23.1 ±12.2）days，significantly higher or longer than（148.6±89.9）μmol/L and（16.7±8.8）days in patients with HE （P<0.05），and the incidence of hepatic failure in the two groups were（3.8%and 10.0%，P<0.05）；serum bilirubin levels and the hospitalization stay in patients older than 60 years were（194.6±121.4）μmol/L and（22.1±7.0）days，significantly higher or longer than（144.1±104.9）μ mol/L and（16.9±8.8）days in patients 18 to 59 years old（P<0.05），and the incidence of hepatic failure in the two groups were（10.5%and 4.0%，P<0.05）.ConclusionHE is more common in middle-aged men，and the incidence of sporadic HE varies from January to March.More attention should be taken to elderly patientswith HE，especially in patientswith underlying chronic liver disease，as they often have a relatively long hospital stays，high serum bilirubin levels and a high incidence of hepatic failure,and the overall prognosis of patients with HE is good.

Hepatitis E；Sporadic；Superinfection；Clinical features

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.06.017

230022 合肥市 安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院感染病科

張勛，男，27歲，碩士研究生。主要從事病毒性肝炎診斷與治療研究。E-mail:976618259@qq.om

李家斌，E-mail:lijiabin948@vip.sohu.com