羅詳飛+陳蘭+肖清清+李曉龍

摘要：髕股關節(jié)炎是膝骨關節(jié)炎根據(jù)疼痛的部位和解剖劃分的一種，臨床較為常見。髕骨是髕股關節(jié)穩(wěn)定的關鍵，其是否穩(wěn)定關系到髕股關節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展。髕骨的穩(wěn)定性依靠髕骨股骨髁的幾何形狀，周圍關節(jié)囊、肌腱、筋膜、韌帶及髕韌帶的靜力平衡系統(tǒng)和股四頭肌的動力平衡系統(tǒng)。因此，手法治療應基于髕骨的穩(wěn)定性，結(jié)合中醫(yī)理論，從髕骨穩(wěn)定性的動靜力平衡系統(tǒng)入手，著力恢復髕骨穩(wěn)定性，從而恢復髕股關節(jié)的穩(wěn)定性，以達到治療目的。手法治療策略：注重動靜力平衡系統(tǒng)的平衡，整體施治；辨筋施治，柔筋為本；醫(yī)患合作，治養(yǎng)結(jié)合。

關鍵詞：髕骨穩(wěn)定性；髕股關節(jié)炎；手法

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.12.027

中圖分類號：R272.968.4 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2017）12-0108-03

Manipulation Treatment Strategy of Patellofemoral Osteoarthritis Based on Stability of Patella LUO Xiang-fei1， CHEN Lan2， XIAO Qing-qing3， LI Xiao-long1 （1. Chengdu Xindu District Hospital of TCM， Chengdu 610500， China； 2. Chengdu Xindu District West Community Health Service Center， Chengdu 610500， China； 3. Orthopedics Hospital of Sichuan， Chengdu 610041， China）

Abstract： Patellofemoral arthritis is a clinical common type of knee osteoarthritis distinguished by its pain and anatomical position. The stability of patella is crucial to the stability of the patellofemoral joint and is related to the occurrence and development of osteoarthritis. Patella stability depends on the structural geometry of patellofemoral condyle， the static mechanics of the surrounding joint capsule， tendon， fascia， ligament and patellar ligament and the dynamic mechanics of the quadriceps. Therefore， manipulation therapy should be based on the considerations on the stability of the patella as well as TCM theory. Starting from maintaining the balance of the dynamic and static mechanical system and focusing on the restoration of the stability of patella， the ultimate goal of the treatment is to restore the stability of patellofemoral joint. The main aspects of manipulation treatment strategy include the balancing of dynamic and static mechanical system， the idea of holism treatment， differentiation treatment based on tendons injury identification， fundamental principle of softening tendons， cooperation between doctors and patients， and combination of therapy and convalesce.

Key words： patellar stability； patellofemoral osteoarthritis； manipulation

髕股關節(jié)炎（patellofemoral osteoarthritis，PFOA）是由膝骨關節(jié)炎根據(jù)疼痛的部位和解剖而劃分，臨床多表現(xiàn)為登樓梯、爬山、從坐姿站立、下蹲均可致疼痛加劇，平地行走時疼痛加重，髕骨研磨試驗陽性。本病以亞洲女性多見，常因下肢力線異常導致髕骨及滑車關節(jié)面軟骨磨損、軟骨下骨硬化、骨贅形成，是造成膝前疼痛的常見原因[1-2]。60%～70%膝關節(jié)的疼痛由髕股關節(jié)引起，膝骨關節(jié)炎患者中，67%表現(xiàn)為單純髕股關節(jié)炎，發(fā)病年齡40～50歲，且以女性多見[3-4]。髕股關節(jié)是膝關節(jié)的一部分，由髕骨、股骨滑車和周圍韌帶滑膜組成。髕骨是髕股關節(jié)穩(wěn)定的關鍵。目前，保守或手術治療PFOA的目的都是恢復髕股關節(jié)的穩(wěn)定性。而手法是一種行之有效的保守治療方式。茲從髕骨穩(wěn)定性探討PFOA的手法治療策略。

1 髕骨的穩(wěn)定性

髕骨是伸膝裝置的重要組成部分，主要生理功能是傳遞并加強股四頭肌的力量，維持膝關節(jié)的穩(wěn)定，保護股骨關節(jié)面。髕骨存在自然脫位傾向，因股四頭肌和髕韌帶的軸線不在同一直線（Q角的存在），髕骨關節(jié)面內(nèi)側(cè)部分小，外側(cè)部分大，膝關節(jié)屈曲度越大，髕股關節(jié)接觸區(qū)越小，甚至僅內(nèi)側(cè)面與股骨髁間切跡內(nèi)緣相接，較不穩(wěn)定。髕骨的穩(wěn)定性依靠髕骨股骨髁的幾何形狀，周圍關節(jié)囊、肌腱、筋膜、韌帶及髕韌帶的靜力平衡系統(tǒng)和股四頭肌的動力平衡系統(tǒng)。endprint

1.1 靜力平衡系統(tǒng)

膝關節(jié)囊前方松弛薄弱，不能將髕骨穩(wěn)定于股骨上。在髕骨的靜力平衡系統(tǒng)中膝關節(jié)囊的作用較小，且主要是韌帶。髕韌帶起自髕骨下緣及后面下部，內(nèi)側(cè)起點比外側(cè)起點低約1 cm，主要是限制髕骨上移。髕骨內(nèi)側(cè)緣主要有髕骨內(nèi)側(cè)支持帶附著，其中以內(nèi)側(cè)髕骨韌帶最厚，并在限制髕骨向外側(cè)移位中起主要作用[5]。髕骨外緣的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)主要是髕外側(cè)支持帶，主要限制髕骨內(nèi)移。于春水等[6]發(fā)現(xiàn)，髕外側(cè)支持帶可分為淺、深兩層。淺層較薄，由起自髂脛束淺層的纖維和股外側(cè)肌腱縱向延續(xù)纖維相互交錯排列形成；深層又包括外側(cè)橫韌帶、外側(cè)髕脛韌帶和上髁髕韌帶3個獨立的結(jié)構(gòu)，其中纖維排列致密、橫向走行且寬厚壯實，是限制髕骨內(nèi)移的主要結(jié)構(gòu)。髕骨支持帶外側(cè)比內(nèi)側(cè)更為強韌，且外側(cè)髕旁軟組織內(nèi)有過度神經(jīng)分布、痛覺過敏，在膝關節(jié)屈伸過程中，可造成外側(cè)支持帶過度牽張。內(nèi)、外側(cè)髕骨支持帶是髕骨靜力平衡系統(tǒng)中最為重要的組織。由此產(chǎn)生了髕外側(cè)支持帶松解術、內(nèi)側(cè)髕骨韌帶緊縮術、內(nèi)側(cè)髕骨韌帶重建術等主要通過調(diào)整內(nèi)、外側(cè)髕骨支持以治療PFOA的方法。

1.2 動力平衡系統(tǒng)

髕骨的動力平衡系統(tǒng)主要是指股四頭肌。股四頭肌腱以3個分離層抵于髕底，髕底前部及前上面1/3有股直肌抵止，其最淺纖維直行或斜行，越過髕前面，形成一延續(xù)的纖維組織橋，達髕韌帶；髕底中部由股內(nèi)側(cè)肌和股外側(cè)肌腱膜形成一扁腱膜帶，抵于股直肌抵止的后方；髕底后部有股中間肌腱纖維抵止。股外側(cè)肌附著于髕骨的外上方，肌力方向與股骨干成向外側(cè)12°～15°。股內(nèi)側(cè)肌附著于髕骨內(nèi)上2/3部分，肌纖維分成縱頭和斜頭，縱頭與股骨縱軸成向內(nèi)15°～18°，斜形與股骨干形成向內(nèi)的50°～55°，其最低處纖維幾乎為水平位。因此，股內(nèi)、外側(cè)肌維持髕骨正?；瑒榆壽E的作用是相互協(xié)同又互為拮抗，形成髕骨關節(jié)動力性穩(wěn)定因素[7]。在髕骨的動力平衡系統(tǒng)股四頭肌中，股內(nèi)側(cè)肌更為重要，因為其附于髕骨上緣和內(nèi)緣的2/3（股外側(cè)肌僅附于髕骨上緣），當其收縮時，有向上內(nèi)牽引髕骨的作用，可將其視為髕骨的內(nèi)收肌，對防止髕骨向外脫位有重要作用[8]。

2 手法治療策略

髕骨是否穩(wěn)定關系到PFOA的發(fā)生發(fā)展，故手法治療PFOA應基于髕骨的穩(wěn)定性再結(jié)合中醫(yī)理論，從髕骨穩(wěn)定性的動靜力平衡系統(tǒng)入手著力于恢復髕骨的穩(wěn)定性，從而恢復髕股關節(jié)的穩(wěn)定性以達到治療的目的。髕骨的動靜力平衡系統(tǒng)在中醫(yī)屬“筋”的范疇。筋各循其位、喜溫而惡寒、喜柔而惡剛，筋主動的關鍵是諸筋協(xié)調(diào)、筋與氣血經(jīng)絡關系密切[9]。手法治療PFOA的關鍵是恢復筋的特性，使筋柔則骨正。手法的策略則是遵循筋的特性，注重穩(wěn)定髕骨結(jié)構(gòu)，發(fā)揮好行氣活血、疏通經(jīng)絡、溫養(yǎng)筋脈、調(diào)和氣血的作用。

2.1 注重平衡，整體施治

手法治療時需注重髕骨動靜力平衡系統(tǒng)的平衡，把髕股關節(jié)看成膝關節(jié)的成分之一，既要治療髕骨周圍，也要顧及整個膝關節(jié)及其周圍組織。PFOA形成原因主要有髕骨外移、髕股關節(jié)對位不良、髕骨外側(cè)支持帶緊張、外側(cè)髕旁滑膜纖維瘢痕化等。手法治療時應仔細辨別髕骨是否穩(wěn)定，認真檢查髕骨周圍股四頭肌（尤其是股內(nèi)側(cè)?。?、內(nèi)外側(cè)髕骨支持帶、髕韌帶、髂脛束附著處等是否存在壓痛、板結(jié)、肥厚、筋結(jié)、筋塊、緊張等異常改變。若髕骨存在向外側(cè)移位，手法治療則應以股四頭肌和內(nèi)外側(cè)髕骨支持帶為重點，加強限制髕骨向外側(cè)移位的股內(nèi)側(cè)肌和內(nèi)側(cè)髕骨支持帶，減輕外側(cè)髕骨支持帶的緊張程度，以限制髕骨外側(cè)移位的能力。手法能使肌肉中閉塞的毛細血管開放，增強肌肉血供，提高肌肉工作能力。溫熱感強的手法能使關節(jié)局部皮溫升高，改善關節(jié)血液循環(huán)，增強韌帶、肌腱的彈性。PFOA患者主要以膝關節(jié)前側(cè)疼痛為主，故手法治療重點在膝關節(jié)前側(cè)（尤其是髕骨動靜力平衡系統(tǒng)），但膝關節(jié)后側(cè)也不能忽視，后方腘動脈發(fā)出的膝上內(nèi)側(cè)動脈、膝上外側(cè)動脈、膝下內(nèi)側(cè)動脈、膝下外側(cè)動脈和膝中動脈，參與組成膝關節(jié)動脈網(wǎng)和髕動脈網(wǎng)。后側(cè)的手法治療能改善膝關節(jié)的血供，促進損傷軟骨的修復。

2.2 辨筋施治，柔筋為本

辨筋施治要求醫(yī)者根據(jù)病變部位筋的病理改變以確定相應的手法。膝關節(jié)為中醫(yī)理論中的八虛之一，膝為筋之府，故手法治療PFOA應順應筋的特性，基于髕骨的穩(wěn)定性，以柔筋為本，筋柔則骨正，骨正筋柔則氣血和，氣血和則筋骨強勁。手法治療原則為：溫養(yǎng)筋脈、溫養(yǎng)關節(jié)、疏通經(jīng)絡和松解粘連。

具體手法操作如下：患者取仰臥位。①?髕：以第5掌指關節(jié)著力，分別置于髕底（血海、梁丘、鶴頂和伏兔，主要是股四頭肌和髂脛束）、髕尖（內(nèi)膝眼、外膝眼和髕韌帶）；髕骨兩側(cè)（主要為髕骨內(nèi)、外側(cè)支持帶）作均勻柔和的?法。持續(xù)操作4～6 min。②揉髕：掌根揉股四頭肌腱（髕底），雙手分別置于患側(cè)伏兔、梁丘。左手以掌根按揉伏兔，右手以掌根在梁丘按揉股四頭肌腱，手法力度中等。掌揉髕骨：一手以食中環(huán)指末節(jié)指腹著力，在沖門作順時針方向揉動，另一手掌心置于患側(cè)髕骨上，以輕柔和緩的力度，作順或反時針方向的揉法。各持續(xù)操作2～3 min。③拿髕：術者位于患側(cè)，雙手分別置于患側(cè)股四頭肌健、髕韌帶處，持續(xù)作2～3 min輕柔和緩的拿法。然后術者左手置于患側(cè)伏兔，以指腹著力，作力度深透的拿法。右手置于患側(cè)髕骨上，以指端著力，拿捏髕骨周緣，手法力度柔和，持續(xù)操作2～3 min。④搓髕：雙手以小魚際側(cè)掌著力，分別置于髕底、髕尖；髕骨兩側(cè)作搓法，各搓2 min。⑤分筋：術者位于患側(cè)，雙手拇指分別置于患膝內(nèi)、外膝眼處，以指尖著力，沿脛骨平臺邊緣向兩側(cè)作分筋，至側(cè)副韌帶處止。手法力度深透，持續(xù)分筋1～2 min后，術者雙手中指分別置于患髕內(nèi)、外側(cè)支持帶處，以末節(jié)指腹著力，由上往下作滑動或撥動的分筋1～2 min。⑥推髕：患者仰臥位，伸直、放松膝關節(jié)，術者將雙手拇指和食中指分別置于髕骨內(nèi)外緣和上下緣，左右、上下來回推動髕骨。作推法1～2 min。⑦摩髕：全掌著力。掌心置于髕骨表面，作摩法2～3 min。endprint

2.3 醫(yī)患合作，治養(yǎng)結(jié)合

本病的治療需醫(yī)患之間相互合作，除按時配合醫(yī)生治療，還需在醫(yī)生的指導下進行休養(yǎng)，這樣才能治養(yǎng)結(jié)合，促進疾病的康復。休養(yǎng)包括加強功能鍛煉和自我保健。髕骨穩(wěn)定的動靜力平衡系統(tǒng)主要是肌肉和韌帶，PFOA患者常因疼痛而減少膝關節(jié)的活動，常常造成股四頭肌萎縮（以股內(nèi)側(cè)肌較明顯）和髕骨周圍韌帶及關節(jié)囊的粘連，進而加重疼痛，形成惡性循環(huán)。功能鍛煉包括膝關節(jié)屈伸鍛煉和股四頭肌鍛煉。加強患肢功能鍛煉，不僅可防治股四頭肌萎縮，還可預防髕骨周圍韌帶及關節(jié)粘連。自我保健包括：防寒保暖；注意步態(tài)，行走時應腳后跟先著地；上樓梯時健肢先患肢后（下樓梯時剛好相反）；自我摩髕、推髕、揉髕，從腹股溝處由上往下拿捏股四頭肌以改善髕骨關節(jié)血供，使髕骨周圍筋得血養(yǎng)而柔。

3 典型病例

患者，女，74歲，2016年1月16日就診。3個月前，患者出現(xiàn)左膝關節(jié)疼痛，上下樓梯時痛甚，行關節(jié)腔穿刺注射玻璃酸鈉注射液、針灸、內(nèi)服中藥后癥狀未見改善，7 d前出現(xiàn)疼痛加劇，夜間痛甚不能眠，行走時需彎腰扶住左膝髕骨。查體示：左膝髕骨內(nèi)外側(cè)壓痛明顯，左膝髕骨研磨試驗+、髕骨摩擦試驗+、麥氏征-、Bragard試驗-。輔助檢查示：左膝關節(jié)正側(cè)位示髕骨周圍骨質(zhì)增生，關節(jié)間隙變窄。左膝MRI示：半月板Ⅱ°損傷。診斷為：左膝髕股關節(jié)炎。予以手法治療，具體操作如上，并增加膝關節(jié)后方的治療以改善膝關節(jié)血供，第1次治療后囑患者下地行走，此時已不需扶住左膝髕骨，可間斷入睡。治療6次后患者行走自如，上下樓梯時疼痛已明顯減輕，睡眠良好。囑患者進行踝泵和直腿抬高訓練以鍛煉股四頭肌，加強自我保健（方法如上）以達治養(yǎng)結(jié)合。治療12次后痊愈，囑患者堅持鍛煉和自我保健。隨訪半年，未出現(xiàn)膝關節(jié)的疼痛。

按：本案患者根據(jù)癥狀體征和輔助檢查，診斷為PFOA比較明確，患者夜間痛甚示有寒和瘀，行走時需彎腰扶膝提示髕骨不穩(wěn)定，髕骨內(nèi)外側(cè)壓痛明顯則為瘀，手法治療原則應該是溫養(yǎng)筋脈和溫養(yǎng)關節(jié)以祛寒，疏通經(jīng)絡和松解粘連以祛瘀?！端貑枴け哉撈吩疲骸胺脖灾悾旰畡t急，逢熱則縱?！痹僬?，筋喜溫而惡寒，以溫熱類的手法治療切中病機，溫可散寒化瘀止痛。手法還可改善髕骨周圍軟組織的平衡，恢復髕骨穩(wěn)定性，故手法治療后患者上下樓梯時（髕骨滑動）疼痛減輕。另外，醫(yī)患合作不僅要求患者遵醫(yī)囑，還要求醫(yī)生調(diào)動患者積極參與疾病的康復和預防。髕股關節(jié)是膝關節(jié)的前側(cè)部分，但治療時不能僅治療前側(cè)，應從整體入手。

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（收稿日期：2016-10-03）

（修回日期：2016-11-23；編輯：梅智勝）endprint