鄭秋濤,蘇立新，梁衛(wèi)東，趙小明，李立東，曹曉強(qiáng)，宗雙樂

·論 著·

聯(lián)合固定技術(shù)治療髕骨粉碎性骨折的臨床探討

鄭秋濤,蘇立新，梁衛(wèi)東，趙小明，李立東，曹曉強(qiáng)，宗雙樂

目的探討克氏針、張力帶、鋼絲環(huán)扎、可吸收絲線縫合聯(lián)合固定技術(shù)治療髕骨粉碎性骨折的臨床效果。方法回顧性分析2010年6月—2015年5月唐山市第二醫(yī)院收治并成功隨訪的32例髕骨粉碎性骨折患者。其中男性20例，女性12例；平均年齡44．5歲(19～65歲)；左側(cè)10例，右側(cè)22例。致傷原因：摔傷10例，道路交通傷15例，高處墜落傷7例。所有患者均采用切開復(fù)位克氏針、張力帶、鋼絲環(huán)扎、可吸收絲線縫合聯(lián)合固定技術(shù)治療。結(jié)果32例術(shù)后均獲得隨訪，時間12～28個月，平均19.5個月，所有骨折全部骨性愈合。按照B?stman膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)評定，優(yōu)16例，良12例，差4例；優(yōu)良率87．5%。結(jié)論克氏針、張力帶、鋼絲環(huán)扎、可吸收絲線縫合聯(lián)合固定技術(shù)治療髕骨粉碎性骨折，固定牢固，簡單實(shí)用，術(shù)后可早期行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，療效滿意。

髕骨骨折； 手術(shù)； 內(nèi)固定

髕骨骨折是臨床常見的骨折，占全身所有骨折的1%左右，且20～50歲人群居多[1]，其中男性發(fā)生率約為女性的兩倍[2]。髕骨是膝關(guān)節(jié)的重要組成部分，由于髕骨位置靠前且緊貼皮下，對維持膝關(guān)節(jié)屈伸活動時高效的力學(xué)傳導(dǎo)功能具有重要的意義。髕骨一旦發(fā)生骨折，則需在關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位的基礎(chǔ)上進(jìn)行功能重建治療，以免影響膝關(guān)節(jié)功能。髕骨骨折手術(shù)方式眾多，各有利弊，但對于髕骨粉碎性骨折單純應(yīng)用某一種內(nèi)固定方式難以獲得牢固固定，髕骨粉碎性骨折聯(lián)合固定技術(shù)的應(yīng)用則能夠取得滿意療效。筆者回顧性分析2010年6月—2015年5月唐山市第二醫(yī)院采用克氏針、張力帶、鋼絲環(huán)扎、可吸收絲線縫合聯(lián)合固定技術(shù)治療髕骨粉碎性骨折，效果滿意。

臨床資料

1一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合髕骨粉碎性骨折的診斷，未合并重要臟器的損傷。本組32例，其中男性20例，女性12例；平均年齡44．5歲(19～65歲)。左側(cè)10例，右側(cè)22例。致傷原因：摔傷10例，道路交通傷15例，高處墜落傷7例。術(shù)前均常規(guī)行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線及患側(cè)膝關(guān)節(jié)CT重建檢查。所有患者均為髕骨粉碎性骨折，其中開放性骨折4例，其余均為閉合性骨折，均無神經(jīng)及血管損傷，不合并膝關(guān)節(jié)脫位等損傷。受傷至手術(shù)時間為傷后3h～10d，平均7．5d。

2手術(shù)方法

患者取仰臥位，腰麻或硬膜外麻醉，患肢大腿上端充氣止血帶止血。均采用髕前直正中切口，上至髕骨上極，下至髕骨下極，將髕前腱膜向左、右兩側(cè)分離，在髕腱膜淺層分離顯露出髕骨，顯露髕骨骨折端，清除骨折斷端嵌頓的軟組織及關(guān)節(jié)囊內(nèi)積血，并使用生理鹽水沖洗。直視下辨別碎骨片的解剖關(guān)系，進(jìn)行骨折基本復(fù)位，首先用直徑1.5mm克氏針將較大骨折塊復(fù)位固定，克氏針盡量垂直骨折線平行關(guān)節(jié)面并從骨折塊的中間穿過，盡量使較大骨折塊獲得相對穩(wěn)定固定。然后以2枚直徑1.5mm克氏針縱行固定，張力帶、鋼絲在髕前“8”字交叉纏繞2枚縱行克氏針擰緊。選用魯氏鋼絲從髕骨內(nèi)下處緊貼髕骨皮質(zhì)進(jìn)針環(huán)繞髕骨1周，鋼絲盡量貼合髕骨皮質(zhì)。鋼絲位于髕骨厚度的前1/3處，兩端拉緊后在內(nèi)上處收緊結(jié)扎。手術(shù)臺上將患膝做被動屈伸活動，使其屈曲至90°，觀察髕骨骨折無分離移位，于髕骨周圍淺層用可吸收線做荷包縫合，然后收緊可吸收線打結(jié)。最后用可吸收線修復(fù)關(guān)節(jié)囊撕裂部和裂傷的髕旁支持帶，以加強(qiáng)固定的強(qiáng)度。術(shù)中X線片證實(shí)髕骨骨折塊已復(fù)位，髕股關(guān)節(jié)面平整。放松止血帶，沖洗創(chuàng)口，徹底止血，留置引流，逐層閉合傷口。無菌敷料包扎，無需石膏夾板外固定保護(hù)。

術(shù)中需注意以下幾點(diǎn)：(1)骨折斷端要認(rèn)真清理，防止韌帶軟組織嵌入骨折斷端，影響骨折復(fù)位及愈合；(2)克氏針尾鉤與鋼絲結(jié)應(yīng)置于近端，以便于日后內(nèi)固定物取出；(3)盡量使鋼絲纏繞于克氏針兩端下方緊貼骨面，固定效果可靠；(4)克氏針露出髕骨外部分不要太長，且最后向后側(cè)輕度折彎，以免術(shù)后穿出皮膚及鋼絲脫落等；(5)用可吸收線縫合修補(bǔ)兩側(cè)撕開的股四頭肌擴(kuò)張部，重建伸肌的完整性及力量。

術(shù)后處理：術(shù)后無需輔助石膏夾板外固定。術(shù)后第3天開始進(jìn)行傷肢股四頭肌等長收縮功能鍛煉，術(shù)后第7天開始行床上練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈伸活動，注意緩慢漸進(jìn)原則。逐步加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)主動功能鍛煉。術(shù)后2周傷口拆線后，端坐床沿練習(xí)不負(fù)重屈膝，指導(dǎo)患者主動進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的屈伸活動。X線片示骨折愈合后方可進(jìn)行部分或完全負(fù)重功能活動。

隨訪指標(biāo)：隨訪時按照B?stman膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)[3]評定，總分30分。28～30分為優(yōu)，20～27分為良，<20分為差。隨訪時均拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，用以評價骨折愈合、內(nèi)固定失效等。

結(jié) 果

本組32例術(shù)后均獲得隨訪，醫(yī)師為患者安排隨訪時間及內(nèi)容。隨訪時間12～28個月，平均19.5個月。所有患者骨折均在2.8～4個月愈合，平均3.5個月。術(shù)后未發(fā)生傷口感染、內(nèi)固定失效等。按照B?stman膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)評定，優(yōu)16例，良12例，差4例；優(yōu)良率87．5%。典型病例見圖1。

a b c d e

圖1 患者男性，47歲，左膝部摔傷致左髕骨粉碎性骨折。a.術(shù)前正側(cè)位X線片示左髕骨粉碎骨折；b.術(shù)中正側(cè)位X線片示左髕骨骨折復(fù)位固定良好;c.術(shù)后6個月正、側(cè)位X線片示左髕骨克氏針及張力帶等聯(lián)合固定良好，骨折愈合良好;d.術(shù)后15個月正、側(cè)位X線片示去除內(nèi)固定物術(shù)后，左髕骨骨折愈合良好;e.患者術(shù)后2周屈伸活動功能鍛煉效果已達(dá)良好，預(yù)后佳

討 論

髕骨作為連接著股四頭肌與髕韌帶的骨性橋梁，在膝關(guān)節(jié)屈伸活動中起著重要的生理作用[4]：(1)對股四頭肌的收縮力進(jìn)行傳遞并增強(qiáng)股四頭肌的力量；(2)保護(hù)膝關(guān)節(jié)，可以直接保護(hù)股骨髁部免受暴力的損傷，并可避免股四頭肌肌腱對股骨髁軟骨面摩擦；(3)另外也具有維護(hù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的作用；(4)具有鉸鏈作用，可增加膝關(guān)節(jié)回轉(zhuǎn)能力。因此髕骨骨折的治療目的在于重建伸膝裝置的連續(xù)性，治療的關(guān)鍵是髕骨關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位、牢固固定和早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，以盡早恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的生理功能。對于髕骨粉碎性骨折目前治療方式較多，但應(yīng)盡量保留髕骨完整性，髕骨原位固定可以較好地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)屈伸的正常運(yùn)動軌跡，以獲得良好的臨床預(yù)后[5]。隨著內(nèi)固定材料技術(shù)的發(fā)展，髕骨粉碎骨折的治療如可吸收線、鋼絲、鉬鎳聚髕器、鋼纜內(nèi)固定系統(tǒng)等，為臨床醫(yī)師制定手術(shù)方案時提供了較多的選擇，文獻(xiàn)報(bào)道各有優(yōu)缺點(diǎn)。對于一些嚴(yán)重粉碎的髕骨骨折，單一內(nèi)固定方式往往不能獲得牢固固定，需要采用聯(lián)合固定方式進(jìn)行治療[5-7]，避免出現(xiàn)髕骨部分或全部切除影響膝關(guān)節(jié)功能[8-9]。

對于髕骨粉碎性骨折有學(xué)者主張使用聚髕器[10-11]，取得了一定的療效，但在臨床實(shí)踐中也暴露出可記憶式髕骨爪或聚髕器的許多缺陷?？捎洃浭襟x骨爪或聚髕器采用配對設(shè)計(jì)，髕骨鉤鋼性低，易疲勞，時常發(fā)生髕骨鉤頭端斷裂，髕骨環(huán)的鉤環(huán)結(jié)合處相對薄弱。由于其無冠狀面?zhèn)戎?，所以對于?cè)方骨塊無法進(jìn)行有效固定，應(yīng)用于髕骨粉碎性骨折固定效果欠佳，同時由于兩端爪支數(shù)量不相同，力量不均衡，縱向力下易使關(guān)節(jié)面臺階形成，而且由于型號相對較少，不能有效適應(yīng)解剖差異，致其不能完全貼服于髕骨，關(guān)節(jié)活動時易脫落或斷鉤。采用鎳鈦聚髕器術(shù)中需反復(fù)使用冰鹽水及熱鹽水，操作比較繁瑣，術(shù)后容易出現(xiàn)手術(shù)切口紅腫、疼痛等并發(fā)癥，且器械材料費(fèi)用高，臨床應(yīng)用受到很大限制。

大量臨床實(shí)踐表明，AO鋼絲張力帶是治療髕骨骨折的經(jīng)典方法[12-13]，固定可靠，無內(nèi)固定器械限制，應(yīng)用廣泛。通過聯(lián)合固定方式治療髕骨粉碎性骨折，將AO鋼絲張力帶、克氏針固定和鋼絲環(huán)扎技術(shù)等聯(lián)合，兼顧了主要大骨塊和小骨塊的固定[7,14]。AO張力帶技術(shù)符合髕骨的生物力學(xué)特點(diǎn)，克氏針張力帶鋼絲是以髕股關(guān)節(jié)的運(yùn)動特點(diǎn)為依據(jù)設(shè)計(jì)的。髕骨作為伸膝裝置的重要組成部分,其表面承受較大張力,張力帶置于髕骨表面,在膝關(guān)節(jié)屈曲時,張力帶將來自髕韌帶的張力轉(zhuǎn)化成髕骨關(guān)節(jié)面一側(cè)的壓應(yīng)力,克氏針把髕骨骨折斷端固定,使其成為整體,張力帶原理符合髕骨的生物力學(xué)并達(dá)到了堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定。對于髕骨粉碎性骨折的治療，單獨(dú)應(yīng)用克氏針“8”字張力帶鋼絲固定不牢固,需要輔助克氏針固定碎骨塊及鋼絲環(huán)扎技術(shù)聯(lián)合固定，使粉碎的髕骨形成一個整體得以牢固固定。術(shù)中輔助可吸收絲線修復(fù)關(guān)節(jié)囊撕裂部和裂傷的髕旁支持帶，以加強(qiáng)固定的強(qiáng)度?？蛇M(jìn)行早期功能鍛煉，骨折復(fù)位好、愈合快，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

本研究中皆為粉碎性髕骨骨折病例，任何固定方式不可能固定到所有的碎骨塊，容易產(chǎn)生碎骨塊的移位和關(guān)節(jié)面不平整，尤其是重度髕骨粉碎性骨折。本組3例髕骨嚴(yán)重粉碎骨折，患者術(shù)后出現(xiàn)髕骨碎骨塊的輕度移位和關(guān)節(jié)面不平整。筆者建議對于髕骨嚴(yán)重粉碎骨折的病例應(yīng)予以石膏外固定保護(hù)3周，石膏固定者術(shù)后主要進(jìn)行股四頭肌等長收縮及被動髕骨滑動訓(xùn)練，術(shù)后3周拆除石膏，CPM 機(jī)輔助進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈曲功能鍛煉，并逐漸部分至完全負(fù)重活動。本組1例術(shù)后4個月再次跌傷出現(xiàn)同側(cè)髕骨再骨折，無明顯移位，遂行石膏固定非手術(shù)治療。術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬粘連，活動范圍僅0°～80°，B?stman膝關(guān)節(jié)評分僅為16分。因此在臨床工作中，應(yīng)用聯(lián)合固定技術(shù)對粉碎性骨折的髕骨進(jìn)行牢固固定，除極少數(shù)重度粉碎性骨折需行較短時間的外固定外，均可以行早期功能鍛煉，有利于膝關(guān)節(jié)功能的盡早恢復(fù)，防止造成醫(yī)源性膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直。

此聯(lián)合固定方式結(jié)合了克氏針、張力帶、鋼絲環(huán)扎及可吸收絲線縫合等固定技術(shù)的多重優(yōu)勢[3]，既可對抗髕前強(qiáng)大的分離張力，又起到很好的克氏針固定及鋼絲捆綁作用，使碎骨塊聚合。既保留了髕骨長度，又可避免膝關(guān)節(jié)長時間固定，有利于早期鍛煉和功能恢復(fù)。而且克氏針、鋼絲、可吸收絲線等取材方便，簡單經(jīng)濟(jì)，可達(dá)到良好的固定效果，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，采用克氏針、張力帶、鋼絲環(huán)扎、可吸收絲線縫合聯(lián)合固定技術(shù)治療髕骨粉碎性骨折能夠達(dá)到穩(wěn)定固定，并允許進(jìn)行早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，是治療髕骨粉碎性骨折的有效方法[5-7]。其具有內(nèi)固定材料取材方便、性價比高、術(shù)后并發(fā)癥少、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床上廣泛應(yīng)用。

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2016-08-05；

2016-10-31)

(本文編輯： 黃小英)

Clinicalanalysisofcombinedfixationinthetreatmentofcomminutedfractureofpatella

ZHENGQiu-tao,SULi-xin，LIANGWei-dong，ZHAOXiao-ming，LILi-dong，CAOXiao-qiang，ZONGShuang-le

(Department of Orthopaedics，Second Hospital of Tangshan，Tangshan，Hebei 063000,China)

ObjectiveTo evaluate the effectiveness of combined fixation ( kirschner wire，AO tension band，cerclage wire，absorbable suture) in the treatment of comminuted fracture of patella.MethodsA retrospective analysis was conducted in 32 patients with comminuted fracture of patella who were admitted into our hospital from Jun. 2010 to May 2015. There were 20 males and 12 females，with an average age of 44.5 years (range，19 to 65). Ten cases were injured on the left side，and 22 cases on the right side. Injury causes included 10 cases of falling，15 cases of road traffic injury，and 7 cases of high falling. All patients were treated through open reduction and internal fixation with kirschner wire，AO tension band，cerclage wire and absorbable suture.ResultsAll of the 32 patients were followed up from 12 months to 28 months (on average of 19.5 months). All patients obtained good fracture union. The B?stman standard showed excellent in 16 cases，good in 12 cases and poor in 4 cases，with an excellent and good rate of 87.5%.ConclusionThe combined fixation of kirschner wire, AO tension band, cerclage wire and absorbable suture in the treatment of patients with comminuted fracture of patella is a reliable fixation technique，which can obtain full knee motion，reduce postoperative complications and have good curative effect.

patellar fracture; surgery; internal fixation

1009-4237(2017)11-0830-04

R 687.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.11.008

063000 河北，唐山市第二醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

宗雙樂，E-mail：zongshuangle@163.com