路 露，劉曉寧，仝 超，孔德明

·論 著·

鎖骨遠(yuǎn)端微孔鎖定鋼板與鉤板治療鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡ型骨折療效對(duì)比分析

路 露，劉曉寧，仝 超，孔德明

目的通過(guò)應(yīng)用鎖骨遠(yuǎn)端微孔鎖定鋼板以及鎖骨遠(yuǎn)端鉤形鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡ型骨折，對(duì)比分析兩種內(nèi)固定治療此類(lèi)骨折的臨床療效。方法回顧分析2013年1月—2015年12月收治的鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡ型骨折患者58例，進(jìn)行手術(shù)治療，分別安放鎖骨遠(yuǎn)端微孔鎖定鋼板(n=25)、鉤板(n=33)，對(duì)比分析兩組患者術(shù)后療效(采用加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分和美國(guó)肩肘外科評(píng)分)、肩關(guān)節(jié)功能(采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分)。結(jié)果兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，通過(guò)比較兩組患者內(nèi)固定前、后不同時(shí)間點(diǎn)的加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分以及美國(guó)肩肘外科評(píng)分，發(fā)現(xiàn)無(wú)論采用哪種內(nèi)固定方式，術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能均得到顯著改善(P<0.05)。術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)，鎖骨遠(yuǎn)端微孔鎖定鋼板組加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分以及美國(guó)肩肘外科評(píng)分分別為(30.5±1.4)分、(80.5±13.4)分，明顯優(yōu)于鎖骨鉤板組評(píng)分(25.7±2.1)、(65.4±12.1)分，P<0.05；但術(shù)后6個(gè)月鎖骨遠(yuǎn)端微孔鎖定鋼板組(33.5±1.7)、(89.5±11.7)分和鎖骨鉤板組(32.9±1.9)、(88.9±10.9)分，評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)估，術(shù)后3個(gè)月時(shí)鎖骨遠(yuǎn)端微孔鎖定鋼板組[(83.3±6.4)分]要明顯優(yōu)于鎖骨鉤板組[(71.5±5.9)分，P<0.05]，但術(shù)后6個(gè)月鎖骨遠(yuǎn)端微孔鎖定鋼板組[(91.3±4.2)分]和鎖骨鉤板組[(92.7±3.5)分]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論對(duì)于鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡ型骨折，鎖骨遠(yuǎn)端微孔鎖定鋼板和鎖骨鉤板都可以有效重建骨折部位的穩(wěn)定性，但是鎖骨遠(yuǎn)端微孔鎖定鋼板術(shù)后恢復(fù)更快。

鎖骨遠(yuǎn)端骨折； 鎖定鋼板； 鉤板； 內(nèi)固定

鎖骨遠(yuǎn)端骨折是一種臨床較為常見(jiàn)的肩部骨折類(lèi)型，Neer分型將其分為三種類(lèi)型：Ⅰ型為韌帶間骨折，相對(duì)穩(wěn)定；Ⅱ型為喙鎖韌帶與鎖骨近折端之間的連續(xù)性喪失；Ⅲ型傷及肩鎖關(guān)節(jié)。其中NeerⅡ型為不穩(wěn)定性骨折，骨折同時(shí)多伴隨喙鎖韌帶斷裂，此型骨折非手術(shù)治療效果欠佳，手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是目前理想的治療方式。治療該型骨折的手術(shù)方案有多種：肩峰克氏針內(nèi)固定、喙鎖螺釘內(nèi)固定、鎖骨遠(yuǎn)端鉤形鋼板內(nèi)固定、錨釘內(nèi)固定等。

鎖骨遠(yuǎn)端微孔鎖定鋼板是一種新型鎖骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定鋼板，此鋼板具備鎖骨遠(yuǎn)端多枚萬(wàn)向的微孔鎖定釘，通過(guò)對(duì)骨折遠(yuǎn)端進(jìn)行鎖定固定，盡可能重建鎖骨遠(yuǎn)端骨折后肩部遠(yuǎn)端的解剖結(jié)構(gòu)。對(duì)于該種鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)，目前臨床上的應(yīng)用研究相對(duì)較少，筆者通過(guò)與臨床上治療該型骨折較為常用的鎖骨鉤板對(duì)比，分析該種內(nèi)固定鋼板在鎖骨遠(yuǎn)端骨折治療中的應(yīng)用價(jià)值和臨床意義。

臨床資料

1一般資料

2013年1月—2015年12月收治的鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡ型骨折患者中，在病情充分告知的前提下，遵循患者自主選擇，分別采用鎖骨遠(yuǎn)端微孔鎖定鋼板和鎖骨鉤板進(jìn)行內(nèi)固定治療，共58例患者進(jìn)入本研究中。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者有明確的肩部外傷史，結(jié)合影像學(xué)檢查診斷為鎖骨遠(yuǎn)端骨折，需采用骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定才能重建鎖骨完整性、穩(wěn)定性，以達(dá)到治療目的。其中男性45例，女性13例；平均年齡36.8歲(18～51歲)。鎖骨遠(yuǎn)端微孔鎖定鋼板組25例，鎖骨鉤板組33例。術(shù)后在臨床醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行必須的功能康復(fù)訓(xùn)練。

2手術(shù)方法

在頸叢+臂叢麻醉下，患者取仰臥位，患肩下墊枕，常規(guī)消毒鋪單，沿鎖骨遠(yuǎn)端走行作一縱行皮膚切口。逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、肌肉組織，暴露骨折斷端，清除骨折斷端間血腫，復(fù)位骨折斷端，放置合適鎖骨鉤板(圖1)或者鎖骨遠(yuǎn)端微孔鎖定鋼板(圖2)固定骨折斷端。C臂機(jī)透視及術(shù)中X線確定復(fù)位及鋼板、螺釘內(nèi)固定滿意后，逐層關(guān)閉手術(shù)切口。

3主要觀察指標(biāo)

分析兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、出血量、住院天數(shù))、臨床療效(加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分和美國(guó)肩肘外科評(píng)分)、內(nèi)固定后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分(Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分)。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

圖1 患者男性，23歲，摔傷致左肩關(guān)節(jié)疼痛2h。鎖骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)中鎖骨鉤板固定后

圖2 患者女性，53歲，摔傷致右肩關(guān)節(jié)疼痛1d。術(shù)中鎖骨遠(yuǎn)端微孔鎖定鋼板固定后

結(jié) 果

1基本資料比較

兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2手術(shù)相關(guān)各項(xiàng)指標(biāo)分析

應(yīng)用兩種不同內(nèi)固定鋼板系統(tǒng)置入骨折斷端，其切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、出血量及住院天數(shù)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

3臨床療效觀察指標(biāo)比較

通過(guò)比較兩組患者內(nèi)固定前、后不同時(shí)間點(diǎn)的加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分以及美國(guó)肩肘外科評(píng)分，發(fā)現(xiàn)無(wú)論采用哪種內(nèi)固定方式，術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能均得到顯著改善(P<0.05)。術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)，鎖骨遠(yuǎn)端微孔鎖定鋼板組加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分以及美國(guó)肩肘外科評(píng)分要明顯優(yōu)于鎖骨鉤板組(P<0.05)；但術(shù)后6個(gè)月兩組比較，評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。鎖骨遠(yuǎn)端微孔鎖定鋼板組術(shù)后無(wú)肩關(guān)節(jié)疼痛等癥狀發(fā)生，而鎖骨鉤板組術(shù)后有7例患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛。見(jiàn)表3、4。

4兩組患者Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)估，術(shù)后3個(gè)月時(shí)鎖骨遠(yuǎn)端微孔鎖定鋼板組要明顯優(yōu)于鎖骨鉤板組(P<0.05)；但術(shù)后6個(gè)月兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)資料比較

表3 兩組患者加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分比較

表4 兩組患者美國(guó)肩肘外科評(píng)分比較

表5 兩組患者Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

討 論

鎖骨遠(yuǎn)端Neer Ⅱ型骨折多數(shù)情況下同時(shí)伴隨著肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的破壞，這一類(lèi)型的鎖骨遠(yuǎn)端骨折，骨折斷端的近端由于受到喙鎖韌帶、胸鎖乳突肌、斜方肌等作用，可能會(huì)受到牽拉向后上方移位，遠(yuǎn)端受上肢重量的影響而向下移位，在胸大肌、菱形肌以及背闊肌等縮肩胛肌群的作用下可能會(huì)出現(xiàn)中軸移位，從而在額狀面向外旋移位。故而這一類(lèi)型骨折生物力學(xué)特點(diǎn)極其復(fù)雜，很容易導(dǎo)致骨折斷端不穩(wěn)定從而出現(xiàn)骨折延遲愈合甚至不愈合。采用非手術(shù)治療效果欠佳，手術(shù)治療已成為臨床上處理此種骨折首先考慮的方案[1]。目前很多臨床工作者研究認(rèn)為：肩關(guān)節(jié)重建過(guò)于穩(wěn)定，可能會(huì)造成肩關(guān)節(jié)長(zhǎng)期的疼痛不適，影響手術(shù)預(yù)后[2]。

目前鎖骨鉤板是很多骨科醫(yī)生在臨床上治療鎖骨遠(yuǎn)端Neer Ⅱ型骨折的首選內(nèi)固定物[3-5]，鎖骨鉤板的治療原理是：鋼板體部能夠與患者鎖骨緊密貼合加壓固定，利用杠桿作用的原理對(duì)鎖骨遠(yuǎn)端骨折移位處給予穩(wěn)定而持續(xù)的作用，保證肩關(guān)節(jié)周?chē)M織及韌帶的修復(fù)及重建，術(shù)后保留了肩關(guān)節(jié)的大部分功能。與臨床上采用的傳統(tǒng)克氏針張力帶鋼絲、喙鎖螺釘?shù)戎委煼椒ㄏ啾?，鎖骨鉤板術(shù)后對(duì)肩部上舉、外展時(shí)鎖骨的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)沒(méi)有影響，而且術(shù)后內(nèi)固定物移位、折斷等并發(fā)癥發(fā)生率低。但是因?yàn)殒i骨鉤板的折鉤端放置于肩峰下方，可能產(chǎn)生對(duì)肩峰骨膜的摩擦撞擊，造成撞擊綜合征出現(xiàn)疼痛感。由于鎖骨鉤板不能完全固定肩鎖關(guān)節(jié)，從而在肩鎖關(guān)節(jié)出現(xiàn)微動(dòng)時(shí)，鉤部與肩峰的應(yīng)力集中點(diǎn)出現(xiàn)骨質(zhì)破壞，嚴(yán)重者會(huì)造成再次骨折。尤其是鉤板固定治療期間，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)有不同程度的受限，長(zhǎng)期的制動(dòng)會(huì)造成肩關(guān)節(jié)功能的部分丟失，而且骨折愈合后需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物以減少并發(fā)癥的發(fā)生概率。因此，采用鎖骨鉤板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折，可能會(huì)出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限、肩峰局部磨損以及肩峰下撞擊征等并發(fā)癥，影響患者生活質(zhì)量，而且必須要二次手術(shù)去除內(nèi)固定，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

鎖骨遠(yuǎn)端微孔鎖定鋼板是治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折新型的內(nèi)固定系統(tǒng)，利用微孔鎖定釘重建鎖骨遠(yuǎn)端結(jié)構(gòu)的原理，達(dá)到對(duì)骨折部位早期堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的作用，與鎖骨鉤板相比避免了干擾肩峰下間隙，對(duì)患者術(shù)后的早期功能恢復(fù)有利[6]。而且鎖骨遠(yuǎn)端微孔鎖定鋼板將鎖骨遠(yuǎn)端骨折用萬(wàn)向的鎖定釘重建，實(shí)現(xiàn)鎖骨遠(yuǎn)端結(jié)構(gòu)重建的同時(shí)保留了肩關(guān)節(jié)最大活動(dòng)功能。

本研究有25例患者采用鎖骨遠(yuǎn)端微孔鎖定鋼板治療，其遠(yuǎn)端固定使用萬(wàn)向的鎖定螺釘，并與33例采用鎖骨鉤板治療的患者進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩組患者手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量等指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但鎖骨遠(yuǎn)端微孔鎖定鋼板組術(shù)后無(wú)肩關(guān)節(jié)疼痛等癥狀發(fā)生，而鎖骨鉤板組術(shù)后有7例患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛，其原因在于鎖骨遠(yuǎn)端微孔鎖定鋼板治療時(shí)不影響肩鎖關(guān)節(jié)，因此不會(huì)產(chǎn)生術(shù)后肩關(guān)節(jié)局部疼痛。但是對(duì)于遠(yuǎn)端骨折塊較小的患者，鎖骨遠(yuǎn)端微孔鎖定鋼板存在螺釘置入后，不能對(duì)骨折塊產(chǎn)生有效固定的可能，對(duì)于此類(lèi)患者筆者認(rèn)為鎖骨鉤板仍是首選治療方案。本研究中，鎖骨遠(yuǎn)端微孔鎖定鋼板組患者術(shù)后早期(3個(gè)月)Constant-Murley評(píng)分明顯高于鉤板組，但術(shù)后6個(gè)月比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明鎖骨遠(yuǎn)端微孔鎖定鋼板和鎖骨鉤板都是治療NeerⅡ型鎖骨骨折的有效內(nèi)固定方式，但鎖定鋼板具有術(shù)后可以早期活動(dòng)、術(shù)后不易并發(fā)肩關(guān)節(jié)疼痛的優(yōu)點(diǎn)。

采用兩種不同內(nèi)固定系統(tǒng)治療鎖骨遠(yuǎn)端Neer Ⅱ型骨折，在總體治療上，圍手術(shù)期一些臨床指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。盡管對(duì)患者的隨訪時(shí)間節(jié)點(diǎn)較短，可能會(huì)產(chǎn)生一些偏差，但相關(guān)數(shù)據(jù)說(shuō)明采用鎖骨遠(yuǎn)端微孔鎖定鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端Neer Ⅱ型骨折，不會(huì)增加骨折手術(shù)的難度，因此鎖骨遠(yuǎn)端微孔鎖定鋼板在鎖骨遠(yuǎn)端Neer Ⅱ型骨折的應(yīng)用，為其臨床治療提供了新的方式和思路，有著實(shí)用的臨床價(jià)值。目前鎖骨鉤板仍然是治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折的首選，鎖骨遠(yuǎn)端微孔鎖定鋼板對(duì)于遠(yuǎn)端骨塊較小或者粉碎嚴(yán)重者，及合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位者治療仍然有局限性，在遠(yuǎn)期肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分上二者無(wú)明顯差異。對(duì)相關(guān)骨折內(nèi)固定的研究還需進(jìn)一步隨訪。

[1] Martetschl?ger F,Kraus TM,Schiele CS,et al.Treatment for unstable distal clavicle fractures (Neer 2) with locking T-plate and additional PDS cerclage[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2013，21(5):1189-1194.

[2] Bhatia DN,Page RS. Surgical treatment of lateral clavicle fractures associated with complete coracoclavicular ligament disruption: clinico-radiological outcomes of acromioclavicular joint sparing and spanning implants[J].Int J Shoulder Surg，2012，6(4):116-120.

[3] 朱義用，崔恒燕，蔣盤(pán)強(qiáng)，等.鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折脫位的并發(fā)癥分析[J].中國(guó)骨傷，2013，26(11)：927-931.

[4] Jensen G,Katthagen JC,Alvarado LE,et al.Has the arthroscopically assisted reduction of acute AC joint separations with the double tight-rope technique advantages over the clavicular hook plate fixation[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2014,22(2):422-430.

[5] Di Francesco A,Zoccali C,Colafarina O,et al.The use of hook plate in type III and V acromio-clavicular Rockwood dislocations: clinical and radiological midterm results and MRI evaluation in 42 patients[J].Injury,2012,43(2):147-152.

[6] 蔡滕，陳勇.兩種不同材料植入物內(nèi)固定修復(fù)鎖骨遠(yuǎn)端骨折：重建穩(wěn)定性的比較[J].中國(guó)組織工程研究,2014,18(26):4136-4141.

2016-08-18；

2016-09-30)

(本文編輯： 魏巧姝)

CurativeeffectcomparisonofdistalclaviclemicroporouslockingplateandhookplateinthetreatmentofNeerⅡdistalclaviclefracture

LULu，LIUXiao-ning，TONGChao，KONGDe-ming

(Department of Orthopaedics，Jizhong Energy Fengfeng Group General Hospital，Handan,Hebei 056001,China)

ObjectiveTo compare the clinical efficacy of distal clavicle microporous locking plate and distal clavicular hook plate in the treatment of NeerⅡ distal clavicle fractures.MethodsData of 58 cases was retrospectively analyzed, who were treated with microporous locking plate or hook plate from Jan. 2013 to Dec.2015. The postoperative curative effect and shoulder function of the two groups were analyzed. UCLA-Rating-System(Score of University of California at Los Angeles and American Shoulder and Elbow Surgeons Shoulder Score (ASES) were used to evaluate the surgical outcome. Shoulder function was assessed by Constant-Murley Shoulder Outcome Score.ResultsDifference of perioperative indicators was not significant(P>0.05). The shoulder function was improved significantly after two kinds of internal fixation. At the end of 3 months follow-up, the shoulder score of the UCLA-Rating-System and ASES in the distal clavicle microporous locking plate group was 30.5±1.4 and 80.5±13.4, respectively, which was significantly better than that of the clavicular hook plate group(25.7±2.1，65.4±12.1，P< 0.05). However, there was no statistical difference in the shoulder score of the UCLA-Rating-System and ASES between the two groups. The Constant-Murley Shoulder Outcome Score was better in the distal clavicle microporous locking plate group (83.3±6.4) than that in the distal clavicular hook plate group (71.5±5.9) at 3 months after operation(P<0.05),but had no statistical differences at 6 months after operation between the two groups((91.3±4.2) vs (92.7±3.5),P>0.05).ConclusionThe distal clavicle microporous locking plate can effectively reconstruct the stability of the fracture site, and quickly recovery the joints’ function.

distal clavicle fracture； locking plate； hook plate； internal fixation

1009-4237(2017)11-0821-04

R 683.41

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.11.006

056001 河北 邯鄲，冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院骨科