王 蒙，杜曉宏，呂國(guó)悅，張 平，蔣 超，王廣義

·論 著·

腹腔鏡脾切除治療Ⅲ級(jí)以上脾損傷臨床經(jīng)驗(yàn)

王 蒙，杜曉宏，呂國(guó)悅，張 平，蔣 超，王廣義

目的探討腹腔鏡脾切除治療Ⅲ級(jí)以上外傷性脾破裂的適應(yīng)證及臨床效果，為微創(chuàng)治療外傷性脾破裂的適應(yīng)證選擇提供參考。方法收集吉林大學(xué)第一醫(yī)院2011年8月—2016年6月腹腔鏡脾切除治療的32例Ⅲ級(jí)以上外傷性脾破裂患者臨床資料，分析手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等。所有患者均為外傷性脾破裂，無(wú)其他嚴(yán)重的合并傷。其中Ⅲ級(jí)損傷19例(59.4%),Ⅳ級(jí)損傷10例(31.2%),Ⅴ級(jí)損傷3例(9.4%)。結(jié)果所有患者均成功完成脾切除術(shù)，其中27例腹腔鏡手術(shù)獲成功, 5例中轉(zhuǎn)開腹。自體血回輸24例(75.0%)，輸血31例(96.9%)，術(shù)中出血量(1682±582)mL，手術(shù)時(shí)間(145.5±62.5)min，術(shù)后禁食時(shí)間(2.9±1.9)d，術(shù)后住院(8.6±5.4)d。并發(fā)癥發(fā)生率12.5% (4/32)，其中胰漏1例，胸腔積液1例，感染相關(guān)2例。本組無(wú)死亡病例及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論腹腔鏡脾切除治療Ⅲ級(jí)以上外傷性脾破裂具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，微創(chuàng)手術(shù)安全、可行，值得臨床推廣。

脾破裂； 腹腔鏡； 切除

在腹部閉合傷中，脾臟損傷發(fā)生率居于首位，高達(dá)40%～50%[1]。大部分Ⅰ～Ⅱ級(jí)脾損傷可以通過非手術(shù)治療或保脾手術(shù)等方法獲得治愈[2]，但是Ⅲ級(jí)以上脾臟損傷的治療仍存在爭(zhēng)議，而腹腔鏡治療脾臟損傷逐漸顯示出優(yōu)勢(shì)，但缺乏大宗病例報(bào)道，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)系統(tǒng)的臨床理論及技術(shù)規(guī)范。本文分析Ⅲ級(jí)以上外傷性脾破裂實(shí)施腹腔鏡脾切除的臨床資料，總結(jié)手術(shù)方法和關(guān)鍵技術(shù)，探討手術(shù)適應(yīng)證及可行性。

臨床資料

1一般資料

收集吉林大學(xué)第一醫(yī)院2011年8月—2016年6月外傷性脾破裂患者32例，男性24例，女性8例；年齡27～61歲，平均43.3歲；BMI(23.3±6.5)kg/m2；致傷原因：道路交通傷24例，高處墜落傷8例。均有明確腹部外傷史，無(wú)其他嚴(yán)重合并傷。其中Ⅲ級(jí)損傷19例(59.4%),Ⅳ級(jí)損傷10例(31.2%),Ⅴ級(jí)損傷3例(9.4%)。臨床表現(xiàn)：傷后表現(xiàn)為不同程度左上腹脹痛伴腹脹、心悸、冷汗。查體：失血面容，左上腹壓痛，全腹反跳痛，移動(dòng)性濁音，腹腔穿刺抽出不凝血。腹部CT明確提示脾臟損傷。

2手術(shù)方法

術(shù)前充分評(píng)估脾破裂分級(jí)、生命體征、腹腔積血狀況；充足的備血(包括洗滌紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀)，自體血液回輸系統(tǒng)。術(shù)者需具備豐富腹腔鏡脾切除經(jīng)驗(yàn)。均采用全麻插管，取仰臥位，取頭高腳低，左側(cè)軀體抬高30°，trocar位置選擇：經(jīng)臍上緣切口完成氣腹后置入trocar,劍突下偏左側(cè)、左腋前線平臍水平分別置入5mm trocar,鎖骨中線肋下3cm置入12mm一次性trocar。常規(guī)術(shù)中操作步驟見圖1～3。

圖1 探查脾破裂部位和程度，探查全腹腔實(shí)質(zhì)及空腔臟器，吸凈游離積血圖2 優(yōu)先游離脾動(dòng)脈并夾閉，有效控制活動(dòng)性出血，遠(yuǎn)離脾破裂處離斷脾周韌帶圖3 游離脾蒂，避免損傷胰尾，Ligasure二級(jí)脾蒂兩步離斷法切斷脾蒂

術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征及血紅蛋白變化，觀察眼瞼顏色、腹腔引流液性狀及淀粉酶水平。排氣后開始進(jìn)流食,腹腔引流液量少，無(wú)明顯胰漏，彩超無(wú)明顯積液即可拔除引流管。術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行門診初始隨訪，此后每半年通過電話及門診方式進(jìn)行隨訪，復(fù)查血常規(guī)、腹部B超，必要時(shí)復(fù)查腹部CT。重點(diǎn)了解是否存在感染、血小板情況以及門靜脈及脾靜脈是否發(fā)生血栓等。

結(jié) 果

所有患者均成功完成脾切除術(shù)。27例完成腹腔鏡切除術(shù),5例因腹腔內(nèi)大量出血不易控制，生命體征不穩(wěn)定，或合并其他臟器損傷而及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹順利切除脾臟。自體血回輸24例(75.0%)，輸血31例(96.9%)，術(shù)中出血量(1682±582)mL，手術(shù)時(shí)間(145.5±62.5)min，術(shù)后禁食時(shí)間(2.9±1.9)d，術(shù)后住院(8.6±5.4)d。并發(fā)癥發(fā)生率12.5%(4/32)，其中胰漏1例，胸腔積液1例，感染相關(guān)2例。本組無(wú)死亡病例及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

當(dāng)前，由于保留臟器功能的需要及恐懼手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，保脾治療的方案往往容易受到醫(yī)患的青睞，Ⅰ、Ⅱ級(jí)脾臟損傷多非手術(shù)治療，但失敗率高達(dá)4%～52%[3]。一旦發(fā)生遲發(fā)性脾破裂不僅增加醫(yī)療成本、延長(zhǎng)住院時(shí)間，而且死亡率也明顯升高[2-4]。本組選擇病例均為Ⅲ級(jí)以上脾臟損傷，非手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)較高，嚴(yán)重者會(huì)喪失最佳手術(shù)時(shí)機(jī)而危及生命。所以筆者選擇病例的標(biāo)準(zhǔn)：明確腹部外傷史，腹部CT提示脾臟損傷，盆腔、肝周可見游離積血，無(wú)其他嚴(yán)重的合并傷；生命體征相對(duì)穩(wěn)定，或快速補(bǔ)液擴(kuò)容能維持血壓在正?；蛏云驼摺?/p>

腹腔鏡脾切除治療Ⅲ級(jí)以上脾臟損傷對(duì)手術(shù)醫(yī)生技術(shù)要求較高，需要承擔(dān)較高的責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)，有如下幾點(diǎn)需要注意：(1)清醒認(rèn)識(shí)外傷性脾破裂治療的緊迫性和危險(xiǎn)性，快速完善各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，邊改善循環(huán)，邊完成術(shù)前準(zhǔn)備，爭(zhēng)取最短的時(shí)間內(nèi)實(shí)施手術(shù)；(2)腹腔鏡探查要全面，排除其他實(shí)質(zhì)或空腔臟器損傷，如存在合并傷不能處理時(shí)要及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；(3)不急于清除脾破裂傷口處起到暫時(shí)止血作用的血凝塊，首先清除腹腔內(nèi)游離積血，清晰顯露術(shù)野是手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵；(4)采集回收腹腔積血自體血回輸，無(wú)需檢驗(yàn)血型及交叉配血，節(jié)約時(shí)間且安全性高，本組Ⅲ級(jí)以上脾臟損傷腹腔內(nèi)積血均超過1 000mL,自體血回輸24例，占75.0%，雖然輸血比例仍較高，但輸血量明顯減少，對(duì)緩解血源緊張意義重大，值得推廣應(yīng)用；(5)術(shù)中如果遇到有明顯活動(dòng)性出血的情況，可先用紗布?jí)浩然蛱钊群?jiǎn)單有效的手段初步控制脾臟的出血，脾破裂出血量大，血凝塊不易清除時(shí)，可以使用大功率的吸引器，增加吸引器管徑，并輔以套管；利用體位，使游離積血移向遠(yuǎn)離脾臟損傷區(qū)域；使用雙吸引器進(jìn)行充分吸引；切開脾胃韌帶，于胰尾部上緣分離尋找脾動(dòng)脈主干，止血夾夾閉動(dòng)脈可有效控制活動(dòng)出血；有時(shí)脾動(dòng)脈尋找困難或視野不清而操作困難時(shí)也可不必處理脾動(dòng)脈，直接行二級(jí)脾蒂離斷亦較安全；(6)游離脾周韌帶，堅(jiān)持的原則還是優(yōu)先處理遠(yuǎn)離脾破裂血腫處，超聲刀和Ligasure結(jié)合處理脾胃韌帶、脾膈韌帶及脾腎韌帶，注意胰尾與脾門關(guān)系，注意避免損傷脾尾，充分游離脾蒂后應(yīng)用Ligasure二級(jí)脾蒂兩步離斷法切除脾臟。

腹腔鏡脾切除治療Ⅲ級(jí)以上脾損傷具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、疼痛輕等特點(diǎn)，并發(fā)癥發(fā)生率較低，微創(chuàng)技術(shù)符合損害控制理論，對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡團(tuán)隊(duì)也是安全可行的。但是手術(shù)醫(yī)生應(yīng)牢記血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)是腹腔鏡脾切除治療脾臟損傷的前提條件，患者安全是最重要的，對(duì)于危重患者應(yīng)快速開腹手術(shù)止血挽救生命。以下情況要及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，不可過分強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)而危及患者生命：(1)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，積極糾正無(wú)好轉(zhuǎn)者；(2)術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下難以控制的大出血，視野不清，術(shù)野顯露困難者；(3)合并其他實(shí)質(zhì)臟器或空腔臟器損傷在腹腔鏡下不能處理者，本組3例因腹腔內(nèi)大量出血，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，確保患者生命安全；1例因剛開展本手術(shù)，當(dāng)時(shí)手術(shù)技術(shù)不成熟；1例合并結(jié)腸損傷而中轉(zhuǎn)開腹；(4)對(duì)于Ⅲ級(jí)以上脾臟損傷的保脾及脾部分切除等方法的適應(yīng)證還需要不斷實(shí)踐，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

總之，急診腹腔鏡治療脾損傷具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、疼痛輕等特點(diǎn)[5-6]，并發(fā)癥發(fā)生率較低，微創(chuàng)技術(shù)符合損害控制理論[7-8]，對(duì)于Ⅲ級(jí)以上脾臟損傷，嚴(yán)格掌握腹腔鏡脾切除的適應(yīng)證，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)是安全可行的，值得臨床推廣。

[1] Girard E，Abba J，Cristiano N，et al.Management of splenic and pancreatic trauma[J].J Visc Surg，2016，153(4S):45-60.

[2] Stassen NA，Bhullar I，Cheng JD，et al.Nonoperative management of blunt hepatic injury: an eastern association for the surgery of trauma practice management guideline[J].J Trauma Acute Care Surg，2012，73(5S4):S288-293.

[3] Bhangu A，Nepogodiev D，Lal N，et al.Meta-analysis of predictive factors and outcomes for failure of non-operative management of blunt splenic trauma[J].Injury，2012，43(9):1337-1346.

[4] Haan JM，Bochicchio GV，Kramer N，et al.Nonoperative management of blunt splenic injury: a 5-year experience[J].J Trauma，2005，58(3):492-498.

[5] 原春輝，裴琛，賈易木，等.腹腔鏡脾切除術(shù)63例[J].中華普通外科雜志，2013，28(3)：208-210.

[6] 劉崇忠，胡三元，張光，等.腹腔鏡脾切除與開腹脾切除的對(duì)比研究[J] .中華普通外科雜志，2006，21(11)：834.

[7] Di Saverio S.Emergency laparoscopy: a new emerging discipline for treating abdominal emergencies attempting to minimize costs and invasiveness and maximize outcomes and patients’ comfort[J].J Trauma Acute Care Surg，2014，77(2):338-350.

[8] Lim KH，Chung BS，Kim JY，et al.Laparoscopic surgery in abdominal trauma: a single center review of a 7-year experience[J].World J Emerg Surg，2015，10:16.

2016-10-24；

2017-01-04)

(本文編輯： 秦 楠)

ClinicalexperienceofemergencylaparoscopicsplenectomyfortreatingsplenictraumaofgradeⅢandabove

WANGMeng，DUXiao-hong，LVGuo-yue，ZHANGPing，JIANGChao，WANGGuang-yi

(Department of Hepatobiliary Pancreatic Surgery，F(xiàn)irst Hospital of Jilin University，Changchun 130021,China)

ObjectiveTo discuss the indication and clinical effects of emergency laparoscopic splenectomy for treating splenic trauma of grade Ⅲ and above.MethodsClinical data of 32 traumatic splenic rupture patients was collected and analyzed，who underwent emergency laparoscopic splenectomy from Aug. 2011 to Jun..2016 in our hospital. The following data including operative time，intraoperative blood loss volume，average hospital stay and postoperative complications was analyzed. All patients were traumatic spleen rupture without severe combined injuries. There were 19 cases of grade Ⅲ(59.4%)，10 cases of grade Ⅳ(31.2%)，and 3 cases of grade Ⅴ(9.4%).ResultsTwenty-seven cases achieved successful lapatoscopic slpenectomy and 5 cases were transferred to laparotomy. There were 24 cases of intraoperative autologous blood transfusion(75.0%)，and 31 cases of blood transfusion(96.9%) . The average peri-operative bleeding was (1682±582)mL，average operative time was (145.5±62.5)min，the average postoperative fasting time was (2.9±1.9)d，and the average postoperative hospital stay was (8.6±5.4)d. The overall postoperative morbidity rate was 12.5%(4/30)，including 1 case of pancreatic leakage，1 case of pleural effusion，and 2 cases of infections. There was no death case and serious complications.ConclusionEmergency laparoscopic splenectomy for treating splenic trauma of grade Ⅲ and above has advantages such as mini-invasion，fast recovery，few complications and short hospital stay. Minimally invasive operations are safe and feasible，and deserve further clinical applications.

splenic rupture； laparoscopy; resection

1009-4237(2017)11-0818-03

R 657.6

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.11.005

國(guó)家衛(wèi)生行業(yè)科研專項(xiàng)項(xiàng)目(編號(hào)201302016)

130021 長(zhǎng)春，吉林大學(xué)第一醫(yī)院肝膽胰外一科

王廣義，E-mail: wmgdwk@163.com