段家章，何曉清，徐永清，王 騰，余開富，馮凡哲，羅浩天，楊 曦，李國(guó)棟

·論 著·

抗生素骨水泥聯(lián)合螺旋槳皮瓣在修復(fù)糖尿病足踝部創(chuàng)面中的應(yīng)用

段家章，何曉清，徐永清，王 騰，余開富，馮凡哲，羅浩天，楊 曦，李國(guó)棟

目的探討抗生素骨水泥聯(lián)合螺旋槳皮瓣在修復(fù)糖尿病足踝部創(chuàng)面中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析2013年9月—2015 年12月，應(yīng)用萬古霉素或妥布霉素骨水泥聯(lián)合腓動(dòng)脈穿支或脛后動(dòng)脈穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)糖尿病足踝部創(chuàng)面9例。其中男性6例，女性3例；年齡45～63歲，平均53.1歲。致傷原因：道路交通傷5例，重物壓砸傷2例，機(jī)器傷1例，摔傷1例。其中7例傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)為陽性，創(chuàng)面缺損范圍： 4.5cm×4.0cm～8.0cm×6.5cm。術(shù)前將患者血糖控制在空腹<7mmol/L，餐后2h<11mmol/L，使用足量敏感抗生素抗感染，待創(chuàng)面周圍水腫基本消退，用手持多普勒超聲進(jìn)行穿支點(diǎn)定位并完成螺旋槳皮瓣設(shè)計(jì)。術(shù)中對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)，按術(shù)前設(shè)計(jì)切取皮瓣，皮瓣旋轉(zhuǎn)修復(fù)創(chuàng)面，在皮瓣下方感染嚴(yán)重的區(qū)域放置抗生素骨水泥條1～2根，術(shù)后2～3周拔出。皮瓣切取范圍13.0cm×5.0cm～23.0cm×9.0cm，4例供區(qū)直接縫合，5例供區(qū)植皮修復(fù)。結(jié)果術(shù)中順利完成皮瓣切取及創(chuàng)面修復(fù)，術(shù)后皮瓣均順利成活，其中2例皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，經(jīng)換藥后愈合，供區(qū)切口Ⅰ期愈合?；颊呔@隨訪，隨訪時(shí)間6～21個(gè)月，平均11.1個(gè)月，所有皮瓣外形良好。結(jié)論抗生素骨水泥聯(lián)合螺旋槳皮瓣是修復(fù)糖尿病足踝部創(chuàng)面的有效方法。

足踝部創(chuàng)面; 糖尿病； 抗生素； 骨水泥； 皮瓣； 修復(fù)

腓動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈穿支螺旋槳皮瓣因具備容易切取、成活率高、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低、無需二次整形等優(yōu)點(diǎn)，已成為修復(fù)足踝部創(chuàng)面的主力皮瓣之一[1-3]。同時(shí)研究表明糖尿病患者足踝部軟組織缺損創(chuàng)面，因感染難以控制，治療通常復(fù)雜漫長(zhǎng)，需要長(zhǎng)時(shí)間使用多種足量且高效的抗生素抗感染，若處理不當(dāng)，創(chuàng)面感染容易擴(kuò)散、長(zhǎng)期不愈導(dǎo)致截肢甚至威脅患者生命[4-5]。萬古霉素及妥布霉素是兩種臨床常用來治療糖尿病足的高效能抗生素[5-6]，但這兩種抗生素的傳統(tǒng)給藥方法為靜脈輸注，而靜脈給藥面臨創(chuàng)面局部藥物濃度較低的問題。同時(shí)很多研究已經(jīng)證實(shí)萬古霉素或妥布霉素骨水泥是治療骨髓炎及預(yù)防關(guān)節(jié)感染的有效手段，其中最重要的原因之一是能夠在局部持續(xù)釋放高濃度的抗生素[7-8]。為了能夠在較短時(shí)間內(nèi)有效控制糖尿病患者足踝部創(chuàng)面的感染并完成創(chuàng)面修復(fù)，筆者于2013年9月—2015 年12月使用抗生素骨水泥聯(lián)合腓動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈螺旋槳皮瓣的方法修復(fù)糖尿病患者足踝部創(chuàng)面9例，獲得了較滿意的治療效果。

臨床資料

1一般資料

本組9例均為Ⅱ型糖尿病患者，糖尿病病史3～15年，入院時(shí)隨機(jī)血糖為11.9～26.3mmol/L，空腹血糖為8.1～15.7mmol/L。其中男性6例，女性3例；年齡45～63歲，平均53.1歲。致傷原因：道路交通傷5例，重物壓砸傷2例，機(jī)器傷1例，摔傷1例。組織缺損部位：足跟及外踝周圍 4例，足跟及內(nèi)踝周圍3例，足跟部2例(圖1a、b)。急診入院2例，其余7例為外院轉(zhuǎn)入。所有創(chuàng)面均伴肌腱及骨外露，缺損范圍：4.5cm×4.0cm～8.0cm×6.5cm?；颊呷朐汉笥趽Q藥時(shí)取傷口分泌物行2～3次細(xì)菌培養(yǎng)，分泌物培養(yǎng)結(jié)果包括革蘭氏陽性菌：金黃色葡萄球菌3例、表皮葡萄球菌2例、屎腸球菌1例；革蘭氏陰性菌：銅綠假單胞菌2例、鮑曼不動(dòng)桿菌2例。9例中有2例未培養(yǎng)出細(xì)菌，7例培養(yǎng)出細(xì)菌，7例中有3例為混合感染。

2治療方法

2.1術(shù)前治療 患者入院后至皮瓣移植術(shù)前主要行控制血糖、抗生素防治感染、創(chuàng)面清創(chuàng)或換藥。血糖的控制主要依靠?jī)?nèi)分泌科會(huì)診，采用胰島素皮下注射或胰島素泵的方式，在患者無特殊不適的情況下，盡量使患者入院3d內(nèi)空腹血糖<7mmol/L，餐后2h血糖<11mmol/L，并每天測(cè)量7次確保血糖控制穩(wěn)定。需要注意的是手術(shù)當(dāng)日不能使用胰島素，視當(dāng)日空腹血糖情況必要時(shí)可采取口服降糖藥的方法控制血糖。抗生素使用方面，患者入院后先取創(chuàng)面分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，創(chuàng)面分泌物需取交界區(qū)的分泌物，并且可以連續(xù)2～3d取創(chuàng)面分泌物進(jìn)行培養(yǎng)。在得到藥敏結(jié)果之前視創(chuàng)面感染情況及患者已用抗生素的病史情況，采用2代頭孢以上抗生素防治感染，待細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)選用合適且足量的抗生素，必要時(shí)采取2種或2種以上抗生素聯(lián)合使用。皮瓣術(shù)前創(chuàng)面處理方面，急診患者入院后行清創(chuàng)及負(fù)壓引流術(shù)(VSD)處理創(chuàng)面；外院轉(zhuǎn)入已感染的患者創(chuàng)面，常規(guī)每天換藥1～2次，必要時(shí)行清創(chuàng)術(shù)以清除創(chuàng)面感染壞死組織。患者入院后囑其抬高患肢并制動(dòng)以促進(jìn)創(chuàng)面周圍的水腫消退。待血糖控制穩(wěn)定，創(chuàng)面感染減輕且周圍水腫消退后，方可行皮瓣手術(shù)。

2.2手術(shù)方法 主要包括皮瓣術(shù)前設(shè)計(jì)、創(chuàng)面處理、皮瓣切取、抗生素骨水泥條制作、創(chuàng)面修復(fù)5個(gè)步驟。

皮瓣術(shù)前設(shè)計(jì)：用手持多普勒超聲在內(nèi)外踝后上方對(duì)脛后動(dòng)脈或腓動(dòng)脈穿支進(jìn)行定位。通常當(dāng)創(chuàng)面在足跟部或偏足跟外側(cè)時(shí)選用腓動(dòng)脈穿支，當(dāng)創(chuàng)面在偏足跟內(nèi)側(cè)時(shí)用脛后動(dòng)脈穿支。標(biāo)定穿支后，以穿支為基礎(chǔ)，根據(jù)創(chuàng)面的大小、形狀設(shè)計(jì)出術(shù)中所需切取皮瓣并畫出皮瓣切取示意圖(圖1c)。

創(chuàng)面處理：手術(shù)采取全身麻醉，為方便術(shù)中操作可依據(jù)患者創(chuàng)面位置采取仰臥位或俯臥位。徹底切除創(chuàng)面中壞死及感染的肌腱和其他軟組織，并清除游離、壞死的骨骼，若有感染腔道形成，應(yīng)特別注意徹底清除腔道內(nèi)壞死及感染的組織，并在腔道最低處開口引流。清除壞死組織后用過氧化氫、含碘約0.1%的稀釋碘伏及生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，必要時(shí)再次清創(chuàng)沖洗。合并跟骨、內(nèi)外踝等部位骨折需要固定時(shí)，采用克氏針簡(jiǎn)單固定，術(shù)后可用石膏輔助固定。清創(chuàng)徹底后放松止血帶徹底止血，止血后用0.1%的新潔爾滅濕紗布覆蓋創(chuàng)面并加壓包扎，待需要確定切取皮瓣大小時(shí)再打開。

皮瓣切取：再次消毒后鋪干凈手術(shù)單，更換手術(shù)衣及手套。依據(jù)術(shù)前定位的穿支及畫出的皮瓣切取示意圖，在離穿支點(diǎn)最近的皮瓣前緣切開皮膚、皮下組織至深筋膜深面，尋找術(shù)前定位的穿支，確定穿支后沿穿支蒂向深處暴露確定穿支及穿支的來源可靠。以確定的穿支為基礎(chǔ)，依據(jù)清創(chuàng)后創(chuàng)面大小、形狀再次確定需要切取皮瓣的長(zhǎng)度、形狀以保證手術(shù)的精確性，然后在深筋膜深面切開皮瓣的上緣、后緣及下緣，結(jié)扎其他穿支。顯微鏡下徹底裸化選定的穿支蒂，通常裸化穿支長(zhǎng)度>1cm，并以旋轉(zhuǎn)后皮瓣遠(yuǎn)端血供良好及穿支蒂完全松弛為標(biāo)準(zhǔn)(圖1d～f)。

抗生素骨水泥條制作：依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果制作合適的抗生素骨水泥條，革蘭氏陽性菌陽性及未培養(yǎng)出細(xì)菌的制作萬古霉素骨水泥條，革蘭氏陰性菌陽性的制作妥布霉素骨水泥條，陽性和陰性菌混合感染則兩種骨水泥條同時(shí)制作。方法：采用20g骨水泥中加入1g萬古霉素(日本禮來，500mg/瓶/盒)或200mg妥布霉素(廣州白云山明興制藥，80mg/2mL/支)的比例。首先將骨水泥和抗生素混勻，然后加入適量的骨水泥溶劑，將抗生素骨水泥攪拌至面團(tuán)期，最后以線鋸為載體，制作成直徑3～8mm骨水泥條，骨水泥條的大小、形狀及長(zhǎng)度可依據(jù)創(chuàng)面情況進(jìn)行調(diào)整(圖1g)。

創(chuàng)面修復(fù)：將切取的螺旋槳皮瓣旋轉(zhuǎn)，以大槳覆蓋創(chuàng)面。保證血管蒂完全松弛及皮瓣遠(yuǎn)端血運(yùn)好的情況下，先縫合穿支周圍的皮瓣邊緣，這樣可以避免縫合過程中對(duì)穿支的牽拉，然后將皮瓣邊緣間斷縫合于創(chuàng)面上(圖1h)，視供區(qū)缺損情況可直接縫合或取大腿中厚皮植皮加壓打包修復(fù)。本組9例，皮瓣切取范圍13.0cm×5.0cm～23.0cm×9.0cm，4例供區(qū)直接縫合，5例供區(qū)植皮修復(fù)。在創(chuàng)面容易引流的位置將抗生素骨水泥條插入皮瓣下方，留置于感染較重的位置，若皮瓣下方創(chuàng)面處有空腔存在可用抗生素骨水泥給予填塞，將骨水泥條尾端露出創(chuàng)面外并用縫線固定在周圍正常皮膚上;一般放置骨水泥條1～2條，其大小及長(zhǎng)度應(yīng)依據(jù)術(shù)中創(chuàng)面情況制作。皮瓣下方避開血管蒂放置橡皮引流皮片數(shù)片，無菌敷料包扎并在皮瓣最遠(yuǎn)端留有觀察窗，必要時(shí)患肢行石膏托外固定。

2.3術(shù)后處理 術(shù)后嚴(yán)密觀察皮瓣色澤、皮溫及腫脹情況，給予皮瓣區(qū)持續(xù)燈烤保暖，并給予止痛治療3～5d。嚴(yán)格控制血糖，同術(shù)前一樣確保空腹血糖<7mmol/L，餐后2h血糖<11mmol/L，并每天測(cè)量微量血糖7次。囑患者抬高患肢并調(diào)整體位將皮瓣置于高位，便于皮瓣血液回流減輕腫脹。視患者皮瓣成活情況囑患者絕對(duì)臥床7～10d，期間可間斷吸氧。依據(jù)創(chuàng)面分泌物藥敏結(jié)果及創(chuàng)面感染恢復(fù)情況靜脈輸注足量敏感的抗生素1～3周防治感染。堅(jiān)持每天換藥1～2次，發(fā)現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)青紫時(shí)，及時(shí)按摩改善皮瓣血運(yùn)循環(huán)并堅(jiān)持5～7d至皮瓣情況完全穩(wěn)定(圖1i)。

囑患者術(shù)后3周拆線，視創(chuàng)面感染愈合情況于術(shù)后2～3周拔除抗生素骨水泥條，創(chuàng)口換藥至愈合，術(shù)后4～6周行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，可到專業(yè)康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)鍛煉，終身嚴(yán)格控制血糖，皮瓣痛溫覺恢復(fù)前避免燙傷、凍傷及擠壓傷等，定期入院復(fù)查。

結(jié) 果

術(shù)后9例皮瓣均順利成活，其中2例曾出現(xiàn)皮瓣腫脹、青紫，經(jīng)拆除部分縫線、按摩5～7d后遠(yuǎn)端部分壞死但皮瓣順利成活，植皮成活良好，所有創(chuàng)面Ⅰ期愈合(圖1j)。患者均獲多次入院隨訪，隨訪時(shí)間 6～21個(gè)月，平均11.1個(gè)月。末次隨訪未發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面處感染復(fù)發(fā)及潰瘍形成，血糖控制較好。所有皮瓣外形滿意，不臃腫，無需再次手術(shù)處理，痛溫覺恢復(fù)良好。

圖1 患者男性，59歲，道路交通傷術(shù)后右足跟部軟組織缺損并感染。a.足跟部軟組織缺損并感染(正后圖);b.足跟部軟組織缺損并感染(外側(cè)圖);c.術(shù)前皮瓣設(shè)計(jì)示意圖;d.術(shù)中切取的腓動(dòng)脈穿支螺旋槳皮瓣;e.腓動(dòng)脈穿支血管蒂;f.螺旋槳皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面;g.術(shù)中制作的抗生素骨水泥條;h.術(shù)中創(chuàng)面修復(fù)后;i.術(shù)后第2天皮瓣腫脹、部分青紫;j.術(shù)后10d皮瓣成活良好、植皮完全成活

討 論

1糖尿病足踝部創(chuàng)面修復(fù)所面臨的問題

糖尿病足部創(chuàng)面和潰瘍的外科處理已被廣泛研究，但仍存在諸多問題。(1)術(shù)前如何控制感染還有待研究。針對(duì)糖尿病患者足部創(chuàng)面感染難以控制的特點(diǎn)，目前的方法主要是采用敏感、足量、聯(lián)合、高效的抗生素靜脈輸注控制感染，但是靜脈輸注抗生素都面臨創(chuàng)面局部藥物濃度較低的問題。也有研究采用VSD或VAC進(jìn)行負(fù)壓吸引處理，臨床效果較為理想[9-10]；但不少患者需多次更換VSD才能達(dá)到預(yù)期效果，從而大幅度增加了治療費(fèi)用，部分患者難以承擔(dān)。(2)手術(shù)時(shí)機(jī)如何選擇尚無統(tǒng)一。多數(shù)報(bào)道認(rèn)為手術(shù)應(yīng)在感染基本控制之后[11]，但是臨床上多數(shù)糖尿病患者感染難以完全控制，或者是需要長(zhǎng)時(shí)間的術(shù)前治療，醫(yī)院及患者都難以接受。若手術(shù)時(shí)創(chuàng)面感染仍較重，術(shù)后皮瓣成活及患者康復(fù)將受到影響。(3)皮瓣的選擇尚無標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)于糖尿病足部創(chuàng)面及潰瘍的修復(fù)，目前臨床上報(bào)道的皮瓣類型較多，如局部任意皮瓣、腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣、游離股前外側(cè)皮瓣、趾動(dòng)脈逆行帶蒂皮瓣、旋髂淺動(dòng)脈皮瓣、腓腸肌皮瓣、螺旋槳皮瓣等[12-14]。每種皮瓣均具有一定的優(yōu)缺點(diǎn)，局部任意皮瓣及帶蒂的皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，風(fēng)險(xiǎn)較低，但是切取面積有限，術(shù)后皮瓣遠(yuǎn)端容易壞死，需再次手術(shù)修整；游離皮瓣手術(shù)操作復(fù)雜，存在較高的風(fēng)險(xiǎn)，但切取的皮瓣能更好地滿足創(chuàng)面要求，不受旋轉(zhuǎn)角度及創(chuàng)面大小限制。(4)單純皮瓣轉(zhuǎn)移或移植后感染再次復(fù)發(fā)可能性較大。糖尿病患者因其特殊的生理病理變化，其周圍血管、神經(jīng)病變后導(dǎo)致感染較普通患者更難控制。而臨床上很大一部分足踝部皮膚缺損的患者合并有骨折及骨感染，通常單純的皮瓣修復(fù)難以完全控制軟組織及骨感染，導(dǎo)致術(shù)后骨感染發(fā)展成為骨髓炎，使病程遷延不愈。

2抗生素骨水泥聯(lián)合螺旋槳皮瓣修復(fù)糖尿病患者足踝部創(chuàng)面的優(yōu)缺點(diǎn)

針對(duì)糖尿病患者足踝部創(chuàng)面感染難以控制、治療復(fù)雜的特點(diǎn)，筆者創(chuàng)新地提出應(yīng)用萬古霉素或妥布霉素骨水泥聯(lián)合螺旋槳皮瓣的方法進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)，獲得較為滿意的結(jié)果。本研究方法的優(yōu)點(diǎn)主要包括以下內(nèi)容。(1)控制感染更加有效。本研究依據(jù)患者創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，個(gè)性化選取不易耐藥的萬古霉素或妥布霉素，并以骨水泥為載體作為抗生素緩釋系統(tǒng)，從而在創(chuàng)面局部持續(xù)釋放高濃度敏感抗生素，有效殺滅細(xì)菌進(jìn)而控制感染。(2)手術(shù)時(shí)機(jī)選擇更加自由。由于本研究中采取局部緩釋高濃度抗生素的方法，為抗感染提供了保障，所以手術(shù)時(shí)機(jī)受創(chuàng)面感染嚴(yán)重程度的影響較小，除個(gè)別創(chuàng)面感染特別嚴(yán)重的患者外，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇通常以患者全身情況達(dá)到手術(shù)要求為標(biāo)準(zhǔn)。縮短了治療時(shí)間，有利于患者足部功能恢復(fù)。(3)抗生素骨水泥具有多重作用且便于取出。術(shù)中留置的抗生素骨水泥條可填塞清創(chuàng)后的空腔并可起到通暢引流的作用。留置的骨水泥條可在感染控制后換藥時(shí)直接拔除，操作簡(jiǎn)單，患者基本無痛苦。(4)螺旋槳皮瓣具備多項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)。腓動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈穿支螺旋槳皮瓣，切取方法較游離皮瓣簡(jiǎn)單，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低，成活率高，供區(qū)損傷較小，術(shù)后皮瓣外形美觀，無需二次手術(shù)整形。但是本方法也存在一定的不足：(1)本研究方法尚在探索階段，尚未有大樣本量的研究支持；(2)腓動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈穿支螺旋槳皮瓣切取的面積有限，相比游離的股前外側(cè)皮瓣及腹壁下動(dòng)脈皮瓣，其應(yīng)用范圍因切取面積較小受到限制；(3)由于糖尿病患者的血管神經(jīng)存在病變，其螺旋槳皮瓣最遠(yuǎn)端容易出現(xiàn)供血不足甚至缺血部分壞死的情況。

3注意事項(xiàng)

充分的術(shù)前準(zhǔn)備、細(xì)致的術(shù)中操作及周密的術(shù)后治療是手術(shù)成功的關(guān)鍵。三個(gè)階段的注意事項(xiàng)主要包括以下內(nèi)容：(1)血糖的控制?；颊呷朐汉髴?yīng)積極控制血糖，爭(zhēng)取在患者入院3d內(nèi)將血糖控制穩(wěn)定，并使空腹血糖<7mmol/L，餐后2h血糖<11mmol/L，每天測(cè)量7次以監(jiān)測(cè)血糖波動(dòng)情況。(2)創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)?；颊呷朐汉笾辽龠M(jìn)行2～3次培養(yǎng)，應(yīng)取創(chuàng)面交界區(qū)的分泌物進(jìn)行培養(yǎng)，注意規(guī)范操作，避免標(biāo)本污染。(3)皮瓣供區(qū)的查體及穿支的定位。術(shù)前應(yīng)對(duì)皮瓣切取區(qū)域進(jìn)行細(xì)致的查體，查看穿支集中出現(xiàn)的區(qū)域是否有陳舊的瘢痕、新鮮創(chuàng)傷或是感染侵犯，進(jìn)而判斷是否具備切取皮瓣的基本條件；穿支定位通常采用手持多普勒超聲，穿支定位時(shí)應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的主刀醫(yī)師親自操作或指導(dǎo)操作，以提高穿支定位的準(zhǔn)確性，若未探查到穿支，則應(yīng)行彩色多普勒或CT血管造影(CTA)進(jìn)行確認(rèn)，確認(rèn)不存在合適穿支者應(yīng)采取其他手術(shù)方式。(4)創(chuàng)面周圍組織水腫情況。在本組病例中有4例糖尿病患者足部創(chuàng)面周圍組織不同程度水腫，甚至累及整個(gè)小腿，使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增大。結(jié)合患者病情發(fā)現(xiàn)，組織水腫可能和創(chuàng)傷、感染、低蛋白、糖尿病飲食控制及患肢體位等原因有關(guān)，為減輕水腫，術(shù)前應(yīng)囑患者臥床并抬高患肢，加強(qiáng)蛋白的攝入，并積極抗感染處理。(5)切取皮瓣的相關(guān)技巧。切取皮瓣時(shí)，應(yīng)先暴露定位的穿支，確定穿支可靠后才能切斷周圍的其他穿支；切取皮瓣最遠(yuǎn)端及下緣時(shí)應(yīng)仔細(xì)測(cè)量所需長(zhǎng)度及寬度，若患者皮下脂肪較薄，大槳的長(zhǎng)度應(yīng)比穿支到創(chuàng)面最遠(yuǎn)端長(zhǎng)約1.5cm，皮瓣寬度約比創(chuàng)面寬1cm，若患者皮下脂肪較厚還應(yīng)該繼續(xù)擴(kuò)大切取的范圍；穿支應(yīng)該徹底裸化，旋轉(zhuǎn)后確保穿支血管蒂完全松弛無卡壓。(6)抗生骨水泥條的制作。依據(jù)創(chuàng)面感染情況可適當(dāng)加大抗生素的濃度，制作的抗生素骨水泥條應(yīng)依據(jù)創(chuàng)面需要制作成相應(yīng)弧度及形狀。(7)術(shù)后觀察處理。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者皮瓣顏色、溫度、腫脹情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。糖尿病患者由于周圍血管病變?nèi)菀壮霈F(xiàn)皮瓣穿支危象。本組病例中2例曾出現(xiàn)皮瓣腫脹、青紫、遠(yuǎn)端血運(yùn)較差的情況，經(jīng)及時(shí)拆除部分縫線、持續(xù)按摩、解痙、抗凝、切開皮緣放血并局部噴灑肝素鹽水等措施后皮瓣成活。(8)術(shù)后仍然應(yīng)該同術(shù)前一樣嚴(yán)格控制血糖。(9)術(shù)后康復(fù)。應(yīng)囑患者出院后到專業(yè)的康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)鍛煉，并囑患者定期入院復(fù)查，查看皮瓣及足部功能恢復(fù)情況。(10)鑒于妥布霉素及萬古霉素可能對(duì)聽神經(jīng)及肝腎功能造成損傷，術(shù)前、術(shù)后都應(yīng)對(duì)患者視力及肝腎功能做相應(yīng)檢查和復(fù)查。

綜上所述，抗生素骨水泥聯(lián)合螺旋槳皮瓣是修復(fù)糖尿病患者足踝部創(chuàng)面的良好措施。但是本方法尚屬初步研究，存在病例數(shù)較少、觀測(cè)指標(biāo)不夠全面等不足，需要進(jìn)一步深入研究及探索。

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2016-08-16；

2016-10-08)

(本文編輯： 黃小英)

Applicationofantibioticcementcombinedwithpropellerflapintherepairofdiabeticfootandanklewound

DUANJia-zhang，HEXiao-qing，XUYong-qing，WANGTeng，YUKai-fu，F(xiàn)ENGFan-zhe,LUOHao-tian，YANGXi，LIGuo-dong

(Department of Orthopedics，Kunming General Hospital of Chengdu Military Region，Kunming 650032,China)

ObjectiveTo investigate the clinical application value of antibiotic cement combined with propeller flap in the repair of diabetic foot and ankle wounds.MethodsFrom Sep. 2013 to Dec. 2015，9 diabetic patients with foot and ankle wounds who were treated by vancomycin cement or tobramycin cement combined with peroneal artery perforator or posterior tibial artery propeller flap were reviewed retrospectively. There were 6 males and 3 females，with an average age of 53.1 years (range，45 to 63 years). The causes included traffic accident injury in 5 cases，heavy crush injury in 2 cases，machine injury in 1 case and falling injury in 1 case. Among all the cases，the wound secretion bacterial culture was positive in 7 cases，and the defect area ranged from 4.5 cm ×4.0 cm to 8.0 cm ×6.5cm. Before operation，the blood sugar was controlled within 7mmol/L when limosis，and within 11mmol/L at two hours after meal. A sufficient amount of sensitive antibiotics was used to prevent infection. After peripheral edema dissipating，hand-held Doppler ultrasound was used to locate the perforators and complete propeller flap design. Through debridement during the operation，preoperative design guided the flap harvest and flap rotation repaired the wound. In the serious infection areas under the flap，1-2 vancomycin cement bars were placed，and pulled out after 2-3 weeks. The size of flaps varied from 13.0 cm ×5.0 cm to 23.0cm × 9.0cm. The donor sites in 4 cases were directly sutured，and the donor sites of 5 cases were repaired by skin graft.ResultsDuring the operation，the flaps were successfully harvested and the wounds were repaired. All flaps survived smoothly，among which 2 cases had distal flap necrosis but healed after changing dressing. The donor sites were healed by first intention. All cases were followed up from 6 months to 21 months (mean，11.1 months). All flaps had good shape.ConclusionAntibiotic cement combined with propeller flap is an effective way in the repair of diabetic foot and ankle wounds.

foot and ankle wound; diabetes; antibiotics; bone cement; flap; repair

1009-4237(2017)11-0809-05

R658.3;R587.1

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.11.003

650032 昆明，成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院骨科