胡 銳，任義軍，嚴(yán) 立，易新成，黃振峰，韓 瓊

·論 著·

游離胸臍皮瓣治療復(fù)雜足踝部大面積皮膚軟組織缺損

胡 銳，任義軍，嚴(yán) 立，易新成，黃振峰，韓 瓊

目的探討游離胸臍皮瓣移植修復(fù)復(fù)雜足踝部大面積皮膚軟組織缺損創(chuàng)面的療效。方法分析2009年1月—2015年1月，采用游離胸臍皮瓣移植修復(fù)的復(fù)雜足踝部大面積皮膚軟組織缺損創(chuàng)面病例共25例,其中男性13例，女性12例；年齡19～64歲，平均38.3歲。創(chuàng)面缺損部位:足內(nèi)側(cè)+內(nèi)踝4例，足背+踝關(guān)節(jié)10例，足外側(cè)+外踝6例，足底+足內(nèi)側(cè)5例；創(chuàng)面缺損面積：16cm×12cm～36cm×14cm；所有病例均在骨折固定、創(chuàng)面無(wú)明顯感染下進(jìn)行。所有病例均于術(shù)后4周在支具保護(hù)下行早期康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后半年依據(jù)情況行皮瓣修整術(shù)，進(jìn)一步改善患肢外觀及功能。結(jié)果術(shù)后隨訪9～22個(gè)月，平均14.2個(gè)月；皮瓣全部成活，僅2例皮瓣邊緣小面積壞死，經(jīng)換藥、清創(chuàng)、植皮等治療后完全愈合；創(chuàng)面愈合時(shí)間12～34d,平均17.1d；術(shù)后皮瓣面積無(wú)明顯回縮，色澤與受區(qū)相似，供區(qū)瘢痕攣縮不明顯；根據(jù)Maryland足功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)22例，良3例。結(jié)論游離胸臍皮瓣移植修復(fù)復(fù)雜足踝部大面積皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，皮瓣可切取面積大且易于切取，能夠最大限度地保存足部殘余功能，降低截肢率。

軟組織缺損； 胸臍皮瓣； 移植； 顯微外科

不同致傷機(jī)制導(dǎo)致足踝部大面積皮膚軟組織缺損創(chuàng)面在臨床上很常見，這種大面積復(fù)雜創(chuàng)面治療相當(dāng)困難，其治療周期長(zhǎng)、費(fèi)用高，截肢率高，給患者帶來極大的痛苦。隨著顯微外科的發(fā)展，各種游離皮瓣為其臨床治療提供了較好的方法選擇，但用單個(gè)皮瓣一次性覆蓋足踝部大面積創(chuàng)面，可切取面積大的胸臍皮瓣更具有優(yōu)勢(shì)。2009年1月—2015年1月，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬普愛醫(yī)院采用游離胸臍皮瓣移植修復(fù)復(fù)雜足踝部大面積皮膚軟組織缺損創(chuàng)面病例共25例，療效滿意。

臨床資料

1一般資料

本組病例均為足踝部大面積皮膚軟組織缺損，共25例。男性13例，女性12例；年齡19～64歲，平均38.3歲。致傷原因：重物壓砸傷7例，機(jī)器絞傷10例，道路交通傷8例。創(chuàng)面缺損部位：足內(nèi)側(cè)+內(nèi)踝4例，足背+踝關(guān)節(jié)10例，足外側(cè)+外踝6例，足底+足內(nèi)側(cè)5例。手術(shù)時(shí)機(jī)：所有病例均伴有不同程度骨損傷或缺損，均采用一期清創(chuàng)、骨折及脫位克氏針內(nèi)固定、VSD覆蓋、負(fù)壓引流至創(chuàng)面肉芽組織新鮮(或感染控制)后，二期游離胸臍皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面。創(chuàng)面缺損面積：16cm×12cm～36cm×14cm。所有病例術(shù)后4周皮瓣成活后在支具保護(hù)下行早期康復(fù)訓(xùn)練。

2手術(shù)方法

2.1移植修復(fù)術(shù)前準(zhǔn)備 待創(chuàng)面穩(wěn)定，骨折及脫位固定可靠，無(wú)明顯感染及壞死物，可擇期安排手術(shù)。術(shù)前充分了解病史，評(píng)估患者傷情，排除危及生命的并發(fā)傷，積極預(yù)防并糾正休克，術(shù)前備血，充分補(bǔ)液，抗生素抗感染。術(shù)前常規(guī)行雙下肢CTA掃描，行血管三維重建以檢查患者受區(qū)血管情況。依據(jù)復(fù)雜創(chuàng)面的大小、形狀、所在部位設(shè)計(jì)皮瓣，使其能夠完全覆蓋受區(qū)創(chuàng)面。

2.2受區(qū)處理 先以大量過氧化氫、稀釋活力碘鹽水、生理鹽水交替反復(fù)沖洗至創(chuàng)面清潔。消毒鋪巾后進(jìn)行地毯式清創(chuàng)，創(chuàng)面皮緣0.2～0.5cm切除修整，直至皮緣有新鮮滲血。清除失活及挫傷較重的軟組織及小碎骨片，創(chuàng)面用稀釋活力碘鹽水浸泡10min,積極防治感染。

2.3游離胸臍皮瓣的切取 患者仰臥位，從臍部與中線呈45°斜向外上作引線，引線指向肩胛骨下角，在胸壁部與肋骨平行。胸臍皮瓣是以腹壁下動(dòng)脈及其胸臍穿支血管為血供的皮瓣。以此引線為皮瓣中軸，外界不超過腋中線，內(nèi)側(cè)不超過腹中線。在設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)，其面積較供區(qū)面積稍大，周邊寬出1～2cm，以免皮瓣術(shù)后張力過高，影響血運(yùn)。 手術(shù)時(shí)先切開皮瓣胸外側(cè)至深筋膜層，沿肋間肌和腹外斜肌表面向臍部解剖分離，遇有肋間動(dòng)脈皮支予以切斷結(jié)扎。 分離至腹直肌外緣時(shí)，發(fā)現(xiàn)血管皮支，予以保護(hù)。 然后切開腹直肌前鞘，自腹壁下血管起始處向遠(yuǎn)端解剖血管至胸臍穿支處。 解剖至腹直肌段時(shí)，血管周圍帶肌袖1～2cm，形成以腹壁下動(dòng)、靜脈為蒂的島狀皮瓣。 在切取皮瓣時(shí)對(duì)皮瓣邊緣隨時(shí)全層間斷縫合，以免牽拉引起皮膚與筋膜、肌肉之間分離。 術(shù)中注意保護(hù)及牢固修復(fù)腹直肌前鞘，以免發(fā)生切口疝。

皮瓣切取完畢后，寬度超過10cm皮瓣供區(qū)大多難以直接縫合?？蓪⒛氈芷つw切開游離，然后拉攏皮膚，肚臍仍位于腹中線，在拉攏的皮膚上重新打孔，于臍周皮膚重新縫合重建肚臍，以避免肚臍歪斜，并可最大限度直接縫合皮膚供區(qū)。小面積難以直接縫合區(qū)域采用中厚皮片移植覆蓋。

2.4創(chuàng)面覆蓋 游離胸臍皮瓣直接覆蓋創(chuàng)面，皮瓣蒂部血管與踝部脛前或脛后血管及大隱靜脈在高倍顯微鏡下直接吻合，觀察皮瓣和肌瓣血運(yùn)。

2.5術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗痙攣、抗凝、抗感染治療，防止術(shù)后血管危象的發(fā)生，烤燈保暖，石膏或支具固定。術(shù)后在支具保護(hù)下行早期康復(fù)訓(xùn)練。

結(jié) 果

術(shù)后隨訪9～22個(gè)月，平均14.2個(gè)月；皮瓣全部成活，僅2例皮瓣邊緣小面積壞死，經(jīng)換藥等治療后愈合；創(chuàng)面愈合時(shí)間12～34d,平均17.1d；術(shù)后皮瓣面積無(wú)明顯回縮，色澤與受區(qū)相似，供區(qū)瘢痕攣縮不明顯；皮瓣瓣供區(qū)隱蔽，不影響患者功能；根據(jù)Maryland足功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)22例，良3例。

典型病例見圖1：患者男性，46歲，碾壓傷致右足部分毀損傷，傷后1周出現(xiàn)右足底與足內(nèi)側(cè)皮膚軟組織大面積壞死(圖1a、b)；創(chuàng)面多次清創(chuàng)后，未見明顯感染，遂行游離胸臍皮瓣覆蓋創(chuàng)面，皮瓣順利成活(圖1c～i)；術(shù)后6個(gè)月皮瓣修整1次，皮瓣外形明顯改善，患者可正常工作與生活(圖1j)。

圖1 a.碾壓傷致右足部分缺損情況；b.反復(fù)多次清創(chuàng)后創(chuàng)面情況；c.設(shè)計(jì)胸臍皮瓣，皮瓣面積30cm×15cm;d.切取皮瓣;e.術(shù)后皮瓣覆蓋創(chuàng)面；f.皮瓣覆蓋創(chuàng)面；g.術(shù)后足背外觀；h.術(shù)后足底及足內(nèi)側(cè)外觀；i.皮瓣供區(qū)愈合良好，肚臍位于正中線；j.術(shù)后1年，患者外觀功能良好，可正常工作與生活

討 論

1胸臍皮瓣的應(yīng)用解剖學(xué)基礎(chǔ)

Taylor等[1-2]在20世紀(jì)80年代對(duì)腹壁下血管進(jìn)行了研究，并以擴(kuò)大的腹壁下血管解剖研究進(jìn)行報(bào)道，在臨床上獲得成功；范啟申等[3]于1987年對(duì)腹壁下血管的解剖進(jìn)行了詳細(xì)研究，發(fā)現(xiàn)該血管在腹直肌內(nèi)上行中發(fā)出的重要皮穿支血管—臍旁穿支和胸臍穿支，并將該穿支血管滋養(yǎng)的皮瓣命名為臍旁皮瓣、胸臍皮瓣等。胸臍皮瓣血供來自腹壁下動(dòng)脈最上方的皮穿支——胸臍穿支，利用腹壁下動(dòng)脈臍旁穿支的供血渠道，可設(shè)計(jì)為臍旁皮瓣。胸臍皮瓣的軸心血管為胸臍穿支，該血管是腹壁下動(dòng)脈最上方，也是最大的皮穿支，與腹部正中線約呈45°斜向肩胛骨下角，走向腋下與第8肋間后動(dòng)脈外側(cè)皮支相吻合。由于胸臍支與鄰近的腹壁上動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、腰動(dòng)脈分支有豐富的吻合，故供血能力較強(qiáng)。其皮瓣區(qū)域面積：外上至腋后線第5、6肋間，內(nèi)至正中線，外至距中線14cm，臨床上報(bào)道最大可切取57cm×16cm，故胸臍皮瓣特別適用于修復(fù)大面積皮膚軟組織缺損。

2皮瓣設(shè)計(jì)及切取的注意事項(xiàng)

各種嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致足踝部大面積軟組織缺損在臨床上處理比較困難，目前其保足方案主要采取游離皮瓣移植修復(fù)[4-5]。對(duì)于一些面積過大的創(chuàng)面，其他傳統(tǒng)的單一皮瓣無(wú)法一次性覆蓋創(chuàng)面，采用胸臍皮瓣移植成為最佳選擇。胸臍皮瓣手術(shù)相對(duì)操作簡(jiǎn)單，血管解剖穩(wěn)定，血管蒂管徑粗大，手術(shù)時(shí)間短，可切取皮瓣面積大[6]。手術(shù)皮瓣設(shè)計(jì)及切取時(shí)應(yīng)注意：(1)術(shù)前評(píng)價(jià)脛前及脛后血管情況，防止創(chuàng)傷導(dǎo)致大段血管栓塞，影響組織瓣成活和足部血運(yùn)；(2)術(shù)前應(yīng)用血管多普勒超聲儀探測(cè)臍旁穿支的位置及腹壁下血管的走形，便于皮瓣的設(shè)計(jì)與切??；(3)解剖腹直肌段時(shí)，血管周圍帶1cm肌袖,以免損傷血管或引起血管痙攣；(4)手術(shù)要牢固修復(fù)腹直肌前鞘，以免發(fā)生切口疝；(5)皮瓣切取過大時(shí)，供區(qū)一般難以直接縫合，或直接縫合導(dǎo)致肚臍歪斜，可將臍周皮膚切開游離，然后拉攏皮膚，臍部仍留于原位中線，拉攏的皮膚重新打孔，與臍周皮膚重新縫合再造臍形；(6)胸臍皮瓣修復(fù)足踝部創(chuàng)面，皮瓣一般較臃腫，一般都需要二期修薄皮瓣，以方便患者穿鞋；(7)胸臍皮瓣血管蒂管腔雖粗大，但仍不可大意或盲目求快，顯微操作應(yīng)特別注意“輕、穩(wěn)、準(zhǔn)”，吻合血管的每一步都要確實(shí)可靠，保證皮瓣100%順利成活應(yīng)是術(shù)者的首要目標(biāo)。

3胸臍皮瓣修復(fù)足踝部大創(chuàng)面術(shù)后的一些問題及綜合評(píng)價(jià)

隨著顯微外科的發(fā)展，對(duì)于足踝部大面積皮膚軟組織缺損創(chuàng)面的修復(fù)方法很多，選用皮瓣應(yīng)遵循“就近不就遠(yuǎn)”、“缺多少補(bǔ)多少”、“能用帶蒂皮瓣就不用游離皮瓣”的原則。一般在臨床上，帶蒂皮瓣就可以解決大部分足踝部皮膚軟組織缺損的問題。但筆者研究選取的臨床病例均為現(xiàn)代高能量創(chuàng)傷，損傷波及范圍廣且較嚴(yán)重，尤其是本組病例，均伴有足部負(fù)重區(qū)創(chuàng)面損傷，并有肌腱與骨外露，植皮與帶蒂皮瓣不能很好解決這類創(chuàng)面缺損問題。對(duì)于較大面積創(chuàng)面一般首選游離皮瓣移植覆蓋[7-9]，但是對(duì)于伴有足跟及足底負(fù)重區(qū)的創(chuàng)面，一般都選擇吻合皮神經(jīng)的游離皮瓣移植覆蓋，如攜帶股外側(cè)皮神經(jīng)的股前外側(cè)皮瓣，可重建足底負(fù)重區(qū)的皮膚感覺，防止后期足底失神經(jīng)性潰瘍[10-12]。對(duì)于足踝部創(chuàng)面面積過大，其他單個(gè)游離皮瓣難以修復(fù)的創(chuàng)面，可選擇胸臍皮瓣，后期應(yīng)告知患者注意保護(hù)足部皮膚，防止足部潰瘍發(fā)生。皮瓣成活后，一般皮瓣都比較臃腫，后期可分期對(duì)皮瓣進(jìn)行修整，但應(yīng)注意防止皮瓣修整過薄造成皮瓣壞死。綜合本研究病例治療結(jié)果顯示，游離胸臍皮瓣移植修復(fù)復(fù)雜足踝部大面積皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，皮瓣可切除面積大，操作簡(jiǎn)單，又可最大程度減少對(duì)患肢進(jìn)一步影響，對(duì)供區(qū)無(wú)明顯影響，是臨床上實(shí)用的手術(shù)策略之一，值得推廣。

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2016-09-30；

2016-11-07)

(本文編輯： 魏巧姝)

Freethoracoumbilicusflapforrepairingsevereskinandsofttissuedefectoffootandankle

HURui，RENYi-jun，YANLi，YIXin-cheng，HUANGZhen-feng，HANQiong

(Department of Hand Surgery，Puai Hospital,Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430030,China)

ObjectiveTo investigate the clinical effect of free thoracoumbilicus flap for repairing severe skin and soft tissue defect at foot and ankle.MethodsFrom Jan. 2009 to Jan. 2015，25 patients suffering from large-area skin and soft tissue defect wound at foot and ankle were treated with transplantation of the free thoracoumbilicus flap. There were 13 males and 12 females，with an average age of 38.3 years (range，19-64 years). Of all the patients，4 cases had defect wound at inner foot and malleolus，10 at dorsum of foot and ankle，6 at external foot and malleolus，and 5 at inner foot and planta. The wound defect area ranged from 16cm×12cm to 36cm×14cm. All the patients accepted transplantation of free thoracoumbilicus flap after fracture fixation and no infection. After 4 weeks，postoperative rehabilitative exercise was taken under the protection of orthosis. To improve the appearance and function of the foot and ankle，plastic surgery of flaps were performed half a year later according to the condition of each flap.ResultsAll the cases were followed up for 9 to 22 months(average,14.2 months). All the flaps survived，except mild necrosis on the edge in 2 flaps. Through wound dressing，debridement，skin grafting，all flaps had good healing without any leakage. The healing process lasted for 12 to 34 d (average，17.1d ). The color of flaps was similar to the recipient site without any retraction and scar contracture. According to Maryland’s scale，the surgery function was assessed，showing excellent in 22 cases and good in 3 cases.ConclusionDue to its easy-access and wide coverage，it is recommended to repair the large-area skin and soft tissue defect wound at foot and ankle with free thoracoumbilicus flap，which could significantly preserve the residual function of foot，and reduce the amputation rate.

soft tissue defect; thoracoumbilicus flap; transplantation; microsurgery

1009-4237(2017)11-0805-04

R64； R658.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.11.002

430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬普愛醫(yī)院手外科

任義軍，E-mail:229800294@qq.com