朱躍良,彭愛民

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Ilizarov外固定行復(fù)雜踝融合

朱躍良,彭愛民

踝關(guān)節(jié)損傷的終末期修復(fù)重建主要是融合和置換。踝置換的遠期效果不肯定，踝融合是解決的主要手段。復(fù)雜情況下的踝融合如果使用常規(guī)內(nèi)固定方法，則其成功率低，同時不能解決缺損、畸形、感染等問題。使用Ilizarov技術(shù)則可以一并解決這些問題。

踝部創(chuàng)傷； 踝融合； Ilizarov技術(shù)； 外固定

踝部創(chuàng)傷無論骨折、脫位還是開放，只要伴隨感染、糖尿病和(或)缺損時其治療就十分困難，結(jié)局很有可能是截肢或融合。這些融合手術(shù)屬于復(fù)雜踝融合。據(jù)報道普通踝融合的成功率只有80%～90%[1]。特殊情況下復(fù)雜踝融合成功率會進一步下降，這些特殊情況包括感染、骨髓炎、結(jié)核、糖尿病、類風(fēng)濕、痛風(fēng)、周圍血管疾病、骨缺損、骨畸形，甚至吸煙嚴(yán)重時。此時，常規(guī)使用的內(nèi)固定融合方法就不具有優(yōu)勢，Ilizarov技術(shù)的優(yōu)勢恰恰凸顯。國外有較多報道Ilizarov技術(shù)用于踝融合[2-8]，國內(nèi)骨科界使用較少，本文對此作一詳細介紹。

踝部創(chuàng)傷手術(shù)主要依賴于三大技術(shù)：內(nèi)固定、顯微技術(shù)、外固定。內(nèi)固定較為常見，是骨折的主要治療手段；顯微技術(shù)用于修復(fù)血管、神經(jīng)和軟組織覆蓋；外固定多為組合式，常臨時使用或和有限內(nèi)固定一起作為Hybrid方法固定骨折。Ilizarov技術(shù)屬于外固定，但不同于一般組合外固定，其在復(fù)雜踝融合中有不俗的表現(xiàn)，具有以下優(yōu)點：(1)全程加壓；(2) 即刻負(fù)重；(3)恢復(fù)長度；(4)矯正畸形；(5)控制感染；(6) 門診去除。其缺點是佩戴后患者的生活有少許不便，針道容易感染。但和其優(yōu)點相比，這些缺點可以克服。

1Ilizarov技術(shù)行復(fù)雜踝融合的優(yōu)點

1.1全程加壓 踝融合的內(nèi)固定方法包括螺釘、鋼板、髓內(nèi)釘，即便是加壓超強的空心螺釘或松質(zhì)骨螺釘，也只能在術(shù)中進行加壓，而術(shù)后無法持續(xù)加壓。鋼板和髓內(nèi)釘?shù)募訅盒Ч?，普通組合外固定架無法有效加壓。而Ilizarov環(huán)形外固定系統(tǒng)借助其360°均勻固定和細鋼針牽張即可完成術(shù)中加壓，術(shù)后可以根據(jù)情況再加壓或手風(fēng)琴技術(shù)刺激踝融合。這種術(shù)后的持續(xù)操作和細克氏針帶來的剛?cè)嵯酀?，是任何其他固定系統(tǒng)所沒有的。

1.2即刻負(fù)重 該手術(shù)術(shù)后第1天患者即可立即下地完全負(fù)重行走，對患者生活護理的影響減少到了最小。雖然髓內(nèi)釘融合較穩(wěn)定，多枚螺絲融合也較穩(wěn)定，但無法讓患者內(nèi)固定融合后立即完全負(fù)重?；颊邇?nèi)固定融合后的標(biāo)準(zhǔn)程序是術(shù)后先無負(fù)重下鍛煉患側(cè)下肢，待明顯有骨痂生長后再部分負(fù)重，直至完全負(fù)重。只有Ilizarov環(huán)形外固定能夠術(shù)后第2天下地、無憂負(fù)重，其安全性優(yōu)于其他固定系統(tǒng)。

1.3恢復(fù)長度 踝融合要求去除距骨和脛骨遠端的一部分關(guān)節(jié)面和骨質(zhì)，因此總體下肢長度縮短。行髂骨自體骨移植可以解決，但患者都不大愿意接受這種“拆東墻補西墻”的技術(shù)。如何恢復(fù)原有長度？當(dāng)踝感染、畸形或原本短縮，融合后會進一步短縮，此時，就更需要在融合的同時進行小腿延長。Ilizarov技術(shù)可行融合+延長，也可以行骨搬運，兩種技術(shù)都不需要植骨。在恢復(fù)踝融合后的小腿長度方面，Ilizarov 骨牽張技術(shù)無可替代。

1.4矯正畸形 由于疾病和創(chuàng)傷導(dǎo)致的踝疼痛往往有踝畸形，最常見的是馬蹄足(跟腱攣縮)、馬蹄內(nèi)翻足或馬蹄高弓足。此類足踝畸形病程長，即使術(shù)中切除了脛骨遠端和距骨近端，由于軟組織攣縮，也無法即刻矯正到標(biāo)準(zhǔn)的踝重力位融合，而需要切除后使用關(guān)節(jié)器[8]，在體外改變部件和構(gòu)型，最終加壓融合。此類畸形，輕者使用內(nèi)固定也可一期矯形和融合，但嚴(yán)重者使用一步到位的瞬間矯形不僅難度較大，而且增加了神經(jīng)損傷和內(nèi)固定外露的風(fēng)險。即使能勉強到位，術(shù)后患者也可能出現(xiàn)劇烈疼痛。緩慢形成的畸形也應(yīng)使用緩慢的力量進行治療，以柔克剛，以慢勝快。

1.5控制感染 踝關(guān)節(jié)慢性化膿性炎癥或踝結(jié)核最終需要融合者并不罕見，此時距骨的大部分甚至全部、脛骨的遠端都有可能被切除。清創(chuàng)是否徹底成為感染能否控制的重要因素。用牽張成骨恢復(fù)長度，有了Ilizarov牽張成骨，骨組織可放心地進行瘤段切除，感染控制的成功率高，但這只是控制感染的因素之一；Ilizarov外固定還有一套控制感染的原理，誠如Ilizarov本人說過“感染會在骨牽張的過程中灰飛煙滅”。理解了這句話，就不難理解為什么最近流行的Ilizarov橫搬對治療糖尿病足和缺血性下肢脈管炎有如此好的療效[9-11]。牽張過程中形成的大量血液聚集和各種有利愈合的因子和干細胞[12]，有效解決了感染問題。同時以踝關(guān)節(jié)牽張為代表的技術(shù)正在全世界興起[13]，關(guān)節(jié)牽張技術(shù)形成的軟骨再生解決了踝融合前的各種退變問題，其原理之一也是局部循環(huán)的改善。因此，有理由相信，Ilizarov技術(shù)對感染的控制能力優(yōu)于其他系統(tǒng)，且附帶著其他累加效果。

1.6門診去除 受傳統(tǒng)和心理的影響，國內(nèi)患者在安裝內(nèi)固定后要求去除的概率明顯高于國外報道。除少數(shù)疼痛超敏感患者外，絕大多數(shù)Ilizarov外固定系統(tǒng)只需門診無麻醉下去除，和內(nèi)固定融合相比，減少了一次麻醉和住院，對經(jīng)濟條件不好的患者而言性價比高于內(nèi)固定融合。

2基本構(gòu)型

踝融合基本構(gòu)型見圖1。2個全環(huán)交叉克氏針固定在脛骨上，C環(huán)固定在距骨和跟骨上。根據(jù)情況加減。如患者沒有明顯畸形，也可以減掉近側(cè)1個全環(huán)，通過附件增加一個平面的固定。也可以減掉遠側(cè)1個C環(huán)，剩下的C環(huán)可以固定在距骨也可以固定在跟骨上，通過附件來增加一個平面，從而簡化構(gòu)型。筆者的經(jīng)驗是一般情況下踝固定3個月，少數(shù)到5個月，術(shù)中只融合固定脛、距骨關(guān)節(jié)。

圖1 踝融合基本構(gòu)型

3手術(shù)治療

3.1術(shù)前準(zhǔn)備 一般常規(guī)拍攝雙下肢全長站立位正側(cè)位片，目的是了解有無踝以外的肢體或關(guān)節(jié)畸形，評估肢體長度，測量下肢力線，為手術(shù)準(zhǔn)備各種可能及構(gòu)型的改變。內(nèi)科疾病必須術(shù)前調(diào)整完畢：合并糖尿病的患者血糖須控制到正常；結(jié)核患者術(shù)前抗結(jié)核治療；感染的患者需術(shù)前培養(yǎng)、應(yīng)用敏感抗生素，如感染嚴(yán)重先做一次清創(chuàng)，簡單組合外固定臨時固定或石膏固定，待感染控制再行融合；其他如合并免疫系統(tǒng)問題、HIV、營養(yǎng)不良者，術(shù)前一定要全身治療，充分準(zhǔn)備。

3.2手術(shù)過程 患者仰臥位，全麻或腰麻。術(shù)側(cè)下肢止血帶，驅(qū)血。使用髖墊，下肢輕度內(nèi)旋。小腿下部墊墊子，抬高手術(shù)視野。預(yù)裝好架子，外踝尖上一縱行切口，于脛距關(guān)節(jié)面處橫斷腓骨，必要時去除1cm左右，充分顯露踝關(guān)節(jié)。切除脛骨遠端軟骨，切平。距骨在踝屈曲90°時去除關(guān)節(jié)面，切平。踝融合于90°中立位置，外旋5°(圖2)?？耸厢樑R時固定，安裝架子，要求盡量保護好距下關(guān)節(jié)，穿針限定在脛骨和距骨體之間。有時為了穩(wěn)定，需要固定跟骨，也在跟距之間使用反向牽張技術(shù)，保護距下關(guān)節(jié)不被后續(xù)的整體壓縮(圖3)。

圖2 Ilizarov技術(shù)踝融合體位相

圖3 踝遠端只有一個C環(huán)固定于跟骨，但通過附件增加了距骨的固定，起到了保護跟距關(guān)節(jié)面的作用

術(shù)中即刻加壓，使脛-距關(guān)節(jié)面充分接觸。根據(jù)病情，有些患者需要內(nèi)側(cè)內(nèi)踝處入路，增加顯露；有些患者需要改成矯形構(gòu)型(圖4)；有些脛骨搬運的患者需要在脛骨近、中、遠截骨進行搬運。近側(cè)截骨的好處是成骨好，搬運速度或延長速度快，一般為0.6～1.0mm/d，但對局部肌肉起止點的干擾大。脛骨遠側(cè)截骨的好處是對肌肉肌腱軟組織干擾小，構(gòu)型更加舒適，但牽張的速度慢，一般為0.5～0.6mm/d。

3.3術(shù)后透視 根據(jù)情況可以繼續(xù)矯形或加壓。一般固定3個月復(fù)查，即可拆除。支具固定1個月。少數(shù)患者愈合欠佳可延長到5個月，如果是小腿延長、骨搬運和矯形的患者，時間要延長到6～12個月。每2周復(fù)查1次。

圖4 矯形構(gòu)型

4適應(yīng)證

如前所述，踝關(guān)節(jié)融合也未必發(fā)生在脛-距之間，少數(shù)是發(fā)生在脛跟融合。伴有一些情況后，原本簡單的融合就變成一個挑戰(zhàn)。筆者歸納以下這些情況為復(fù)雜踝融合，并將之作為Ilizarov技術(shù)踝融合的適應(yīng)證：(1)局部有骨和軟組織缺損；(2)踝關(guān)節(jié)及附近普通感染；(3)特殊感染如HIV、結(jié)核和其他特殊細菌感染；(4)局部畸形；(5)局部嚴(yán)重瘢痕；(6)原融合失敗；(7)營養(yǎng)不良；(8)淋巴水腫；(9)糖尿病；(10)脈管炎；(11)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；(12)長期服用激素；(13)慢性腎功能衰竭；(14)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；(15)Charcot?。?16)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，局部破潰；(17)吸煙嚴(yán)重，每日2包以上。當(dāng)常規(guī)內(nèi)固定踝融合無法完成、很難完成或風(fēng)險很高的時候，應(yīng)考慮選擇Ilizarov技術(shù)。

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2017-09-05；

2017-10-15)

(本文編輯： 黃利萍)

ComplexanklefusionwithIlizarovtechniques

ZHUYue-liang1,PENGAi-min2

(1.Department of Orthopaedic Surgery,Kunming General Hospital of Chengdu Military Region,Kunming 650032,China; 2.Department of Orthopaedic Surgery,Affiliated Beijing Rehabilitation Hospital of Capital Medical University,Beijing 100144,China)

The final reconstruction and repair of the ankle diseases and trauma include fusion and replacement. Due to the instable long term results of ankle replacement, ankle fusion is the major treatment method. The routine internal fixation methods lead to a lower successful fusion rate for complex ankle situations. And they cannot solve the complications such as defects, deformity and infection. All these situations can be treated wholly with one method-Ilizarov techniques.

ankle injury; ankle fusion; Ilizarov techniques; external fixation

1009-4237(2017)11-0801-04

R 687.4

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.11.001

成都軍區(qū)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究計劃項目現(xiàn)代戰(zhàn)爭肢體開放性損傷救治新理論的實踐研究(B14012)

650032 昆明，成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院(朱躍良)；100144 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院(彭愛民)