周法庭，王 毅，朱 華，許 俊，羅代珍，楊振華

(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院/三峽大學(xué)消化疾病研究所/宜昌市中心人民醫(yī)院胃腸外科，湖北宜昌 443003)

·短篇及病例報(bào)道·

闌尾黏液腺癌被誤診為闌尾周圍膿腫1例病例報(bào)道

周法庭，王 毅，朱 華，許 俊，羅代珍，楊振華△

(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院/三峽大學(xué)消化疾病研究所/宜昌市中心人民醫(yī)院胃腸外科，湖北宜昌 443003)

闌尾炎是胃腸外科最常見的疾病之一，而原發(fā)性闌尾腫瘤臨床少見。據(jù)統(tǒng)計(jì)原發(fā)性闌尾腫瘤占胃腸道惡性腫瘤的0.4%～1.0%，其中以類癌為主，腺癌罕見[1]。根據(jù)病理學(xué)特征WHO將闌尾腺癌分為4類，即：黏液腺癌、結(jié)腸型腺癌、杯狀細(xì)胞癌和印戒細(xì)胞癌[2]。在這4類闌尾惡性腫瘤中，以闌尾結(jié)腸型腺癌最為常見，其次是闌尾黏液腺癌、闌尾杯狀細(xì)胞癌，而闌尾印戒細(xì)胞癌更是鮮有報(bào)道。

由于闌尾黏液腺癌患者缺乏特異性臨床表現(xiàn)，臨床上易被誤診為闌尾炎或附件包塊，多在術(shù)后病理證實(shí)。闌尾黏液腺癌的治療優(yōu)先考慮右半結(jié)腸切除術(shù)，而對(duì)于并發(fā)腹腔假性黏液瘤的患者，除了手術(shù)減瘤外，還需要輔助性化療、放療或熱灌注治療。為提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)闌尾黏液腺癌的認(rèn)識(shí)，本研究回顧性分析1例誤診為闌尾周圍膿腫的闌尾黏液腺癌患者的診療經(jīng)過，旨在降低原發(fā)性闌尾腫瘤誤診率。

1 臨床資料

患者，男，80歲，因“腹痛20+d”入院?；颊哂?0 d前因慢性支氣管炎并肺氣腫在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院治療，期間出現(xiàn)突發(fā)性持續(xù)性右下腹痛，無發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹等不適，考慮為“慢性闌尾炎急性發(fā)作”，給予抗炎等對(duì)癥處理，疼痛無明顯緩解。后轉(zhuǎn)送到縣人民醫(yī)院，行腹部彩超檢查提示為：右下腹混合性包塊，診斷為“闌尾周圍膿腫”。給予抗感染治療15 d，腹痛緩解出院。出院2 d后再次出現(xiàn)腹痛，疼痛明顯加重。既往有慢性支氣管炎病史。入科查體：生命體征平穩(wěn)，體溫正常。腹部軟，全腹部壓痛，有反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，余未見異常。輔助檢查提示：白細(xì)胞為9.04×109；中性粒細(xì)胞百分比為90.2%；C-反應(yīng)蛋白(CRP)為214.49 mg/mL。下腹部CT檢查提示：闌尾增粗，與鄰近腰大肌粘連，闌尾內(nèi)可見團(tuán)狀軟組織密度影，直徑為6.6 cm，密度不均，內(nèi)部可見斑片狀高密度影及片狀低密度影(圖1A紅色箭頭)。初步診斷為：闌尾周圍膿腫。入院后4 h行急診闌尾切除術(shù)，術(shù)中見腹腔積液，盲腸壁附有膿苔。右側(cè)髂腰窩膿腫已經(jīng)破潰，乳白色膿液溢出，深達(dá)髂腰肌，膿腫內(nèi)可見闌尾，已腐爛呈絮狀物。切除闌尾送檢，先分別用過氧化氫溶液、甲硝唑、聚維酮碘和鹽水沖洗膿腔，后以鹽水反復(fù)沖洗腹腔。術(shù)后病檢結(jié)果提示：闌尾腺管擴(kuò)張，闌尾腔內(nèi)充滿黏液(圖1B)，診斷為黏液腺癌。

A:CT；B：顯微鏡下觀察(×50)

圖1闌尾黏液腺癌患者的CT及病理結(jié)果

2 討 論

黏液腺癌主要見于胃和大腸，而闌尾罕見，闌尾黏液腺癌多于尸檢和術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)[3]。據(jù)報(bào)道闌尾黏液腺癌主要見于54歲以上人群，且以女性患者為主[4]。癌組織呈灰白色，半透明如膠凍樣，顯微鏡下可見闌尾腺腔擴(kuò)張，腔內(nèi)含有黏液。

闌尾黏液腺癌患者缺乏特異性表現(xiàn)，臨床癥狀也不盡相同。癥狀以腹痛和腹部包塊為主，可伴隨發(fā)熱、嘔吐等不適，而極少數(shù)患者可表現(xiàn)為腹脹或咳嗽[5]?；颊叩陌Y狀不僅與患者年齡、性別和基礎(chǔ)疾病相關(guān)，而且還受腫瘤分化程度和生長(zhǎng)情況的影響。早期闌尾黏液腺癌細(xì)胞生長(zhǎng)緩慢，不易發(fā)生局部浸潤(rùn)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，缺乏癥狀或僅表現(xiàn)腹部包塊。而小部分患者因腫塊壓迫闌尾管腔，導(dǎo)致分泌物排出障礙，黏液聚集，使腹腔壓力增高，出現(xiàn)右下腹疼痛。極少部分的病灶與回腸、盲腸或腰大肌等周圍組織粘連形成腫物，當(dāng)膿腫破潰或局部感染時(shí)，患者可出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛等不適。腫瘤細(xì)胞播散至腹腔和盆腔，形成腹膜假黏液瘤，可導(dǎo)致腹腔積液。 由上述可知，闌尾黏液腺癌患者癥狀差異較大，術(shù)前診斷困難，易被誤診為急性闌尾炎、闌尾周圍膿腫或附件包塊等。

闌尾黏液腺癌治療首選右半結(jié)腸切除術(shù)，對(duì)于腹腔假性黏液瘤患者還需行淋巴結(jié)清掃或腫瘤減灶術(shù)。女性患者術(shù)中必須探查子宮和附件，必要時(shí)聯(lián)合臟器切除。術(shù)中任何操作均可引起囊腫破裂，內(nèi)容物溢出，導(dǎo)致腹腔假性黏液瘤[6]。因此，術(shù)前必須明確腫瘤大小、性質(zhì)、位置及闌尾是否穿孔等情況，對(duì)減少二次手術(shù)率和避免醫(yī)源性種植具有重要意義。對(duì)于晚期闌尾黏液腺癌患者，不少學(xué)者主張?jiān)跍p瘤術(shù)的基礎(chǔ)上加之以輔助性化療、放療或熱灌注治療，但對(duì)于具體治療方案目前仍有爭(zhēng)議[7]。

據(jù)報(bào)道原發(fā)性闌尾腫瘤患者的5年生存率為30%～60%，腹膜假性黏液瘤患者的5年生存率為50%[8]。患者的預(yù)后與腫瘤類型、分化程度、轉(zhuǎn)移情況、外科手術(shù)方式、輔助治療等多種因素相關(guān)。在常見的原發(fā)性腫瘤類型中，類癌5年生存率最高，其次分別是杯狀細(xì)胞癌、黏液性腺癌和結(jié)腸型腺癌，而印戒細(xì)胞癌的5年生存率最低[9]。Ito等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，闌尾黏液腺癌患者的5年生存率為32%，結(jié)腸型腺癌患者的5年生存率為79%，而且根治性手術(shù)患者的5年生存率遠(yuǎn)高于姑息性手術(shù)。輔助性治療可提高患者5年率，手術(shù)聯(lián)合絲裂霉素、順鉑熱灌注治療，患者的5年生成率可提高到97%[11]。

闌尾黏液腺癌患者以附件包塊、腹痛為首發(fā)癥狀，男性患者較少，而同時(shí)出現(xiàn)腹痛、腹部包塊、發(fā)熱、CRP升高的病例更是鮮有報(bào)道。而本案例的闌尾黏液腺癌的患者是一位老年男性，出現(xiàn)腹痛癥狀，抗感染治療無效。實(shí)驗(yàn)室檢查提示中性粒細(xì)胞百分比和CRP均明顯增高，腹部CT和彩超檢查發(fā)現(xiàn)闌尾增粗，影像學(xué)變化與闌尾周圍膿腫相同?；颊甙Y狀、體征及輔助檢查結(jié)果改變均與闌尾周圍膿腫相符，但是術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)為闌尾黏液腺癌。因此，臨床醫(yī)生診治此類患者時(shí)，需全面評(píng)估，結(jié)合血常規(guī)和影像學(xué)檢查，以防止誤診。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.32.047

宜昌市衛(wèi)生科研資助項(xiàng)目(A16-301-08)。

周法庭(1987-)，醫(yī)師，碩士，主要從事急危重癥救治與腫瘤轉(zhuǎn)移的基礎(chǔ)研究。△

,E-mail:1470942097@qq.com。

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1671-8348(2017)32-4606-02

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2017-07-06)