韓 斌，徐銘軍，白云波

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科，北京 100026)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用于妊娠期高血壓疾病產(chǎn)婦的可行性研究

韓 斌，徐銘軍△，白云波

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科，北京 100026)

目的分析分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用于妊娠期高血壓疾病產(chǎn)婦對(duì)產(chǎn)程和新生兒的影響。方法選取2015年3-11月在該院分娩孕婦的病歷資料共237例，診斷妊娠期高血壓疾病。將入選病例分為連續(xù)硬膜外麻醉組126例(EA組)和腰-硬聯(lián)合麻醉組111例(CSEA組)。記錄產(chǎn)婦的年齡、體質(zhì)量、孕周；記錄鎮(zhèn)痛前(T1)、鎮(zhèn)痛后5(T2)、10(T3)、30(T4)、60(T5)、120 min(T6)，宮口開(kāi)全(T7)、胎頭娩出時(shí)(T8)的動(dòng)脈平均壓、視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)；記錄第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時(shí)間；統(tǒng)計(jì)分娩方式(自然分娩、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn))、子癇發(fā)生、產(chǎn)后出血的例數(shù)；記錄縮宮素、產(chǎn)時(shí)降壓藥物的應(yīng)用情況；記錄新生兒體質(zhì)量、Apgar評(píng)分。結(jié)果在T3、T4時(shí)間點(diǎn)CSEA組MAP與EA組與比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)；在T2、T3時(shí)間點(diǎn)CSEA組VAS評(píng)分與EA組與比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)；在縮宮素應(yīng)用方面，CSEA組與EA組與比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。結(jié)論連續(xù)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可安全有效的應(yīng)用于合并妊娠高血壓疾病產(chǎn)婦的分娩鎮(zhèn)痛。

連續(xù)硬膜外麻醉；腰-硬聯(lián)合麻醉；分娩鎮(zhèn)痛；妊娠期高血壓疾病

妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病，是嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥之一，患者在妊娠期出現(xiàn)高血壓、蛋白尿等臨床癥狀，分娩結(jié)束后消失。臨床上的主要治療原則為解痙，降壓，利尿，輔助對(duì)癥支持，適時(shí)結(jié)束妊娠。針對(duì)妊娠期高血壓的產(chǎn)婦，很多產(chǎn)科醫(yī)生選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠，以降低產(chǎn)婦分娩時(shí)血壓劇烈升高的風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)越來(lái)越多的研究證實(shí)，分娩鎮(zhèn)痛不僅可以有效地降低產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)[1]，還可以增加子宮及胎盤(pán)的血供，減少胎兒宮內(nèi)缺氧的風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。本研究選取本院237例妊娠期高血壓疾病產(chǎn)婦實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的病歷資料進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年3-11月在本院分娩孕婦的病歷資料共237例，年齡20～35歲，初產(chǎn)婦，單胎，妊娠36～42周，診斷妊娠期高血壓疾病。操作前應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表方法，將入選病例分為連續(xù)硬膜外麻醉組126例(EA組)和腰-硬聯(lián)合麻醉組111例(CSEA組)。CSEA組與EA組在年齡、體質(zhì)量、孕周方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)北京婦產(chǎn)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，參與研究者均已簽署知情同意書(shū)。關(guān)于妊娠期高血壓疾病的診斷與治療，參照2015年妊娠期高血壓疾病診治指南[4]。

表1 兩組產(chǎn)婦一般情況比較

1.2方法 產(chǎn)婦在出現(xiàn)子宮規(guī)律收縮后，自愿要求分娩鎮(zhèn)痛，分娩鎮(zhèn)痛前所有產(chǎn)婦均行胎心監(jiān)護(hù)檢查，由麻醉醫(yī)生與產(chǎn)婦簽署知情同意書(shū)，操作前開(kāi)放上肢靜脈，產(chǎn)婦取左側(cè)臥位。EA組：選擇腰椎2～3間隙行硬膜外穿刺，硬膜外腔頭側(cè)置管3 cm，首次注入2 mg/mL羅哌卡因試驗(yàn)量5 mL，觀察5 min后，再注入2 mg/mL羅哌卡因10 mL。CSEA組：選擇腰椎2～3間隙行硬膜外穿刺，25G腰麻針進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔給藥，注入1 mg/mL羅哌卡因3 mL，硬膜外腔頭側(cè)置管3 cm。兩組鎮(zhèn)痛泵中藥液均為羅哌卡因1 mg/mL和舒芬太尼0.5 g/mL混合液，鎮(zhèn)痛泵設(shè)置為背景劑量5 mL/h，PCA劑量每次5 mL，鎖定時(shí)間15 min，總量100 mL，兩組均于注藥后30 min連接硬膜外鎮(zhèn)痛泵。在鎮(zhèn)痛作用減弱時(shí)，產(chǎn)婦可以按壓PCA裝置控制硬膜外腔給藥，待子宮口開(kāi)全時(shí)停用鎮(zhèn)痛泵。

產(chǎn)程管理：常規(guī)連接多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的血壓、心率、脈搏血氧飽和度，低流量(2 L/min)鼻導(dǎo)管吸氧，第一產(chǎn)程潛伏期每4小時(shí)進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，并進(jìn)行陰道檢查，評(píng)估產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展?fàn)顩r；進(jìn)入活躍期后，每2小時(shí)進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，并進(jìn)行陰道檢查，評(píng)估產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展?fàn)顩r。第二產(chǎn)程連續(xù)進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，指導(dǎo)產(chǎn)婦摒氣用力，必要時(shí)進(jìn)行會(huì)陰切開(kāi)術(shù)或陰道產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)。產(chǎn)程處理參照2015年妊娠期高血壓疾病診治指南[4]，CESA組與EA組相同。

1.3觀察項(xiàng)目 記錄產(chǎn)婦的年齡、體質(zhì)量、孕周；記錄鎮(zhèn)痛前(T1)、鎮(zhèn)痛后5(T2)、10(T3)、30(T4)、60(T5)、120 min(T6)，宮口開(kāi)全(T7)、胎頭娩出時(shí)(T8)的動(dòng)脈平均壓(MAP)、視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)；記錄第一產(chǎn)程時(shí)間(子宮規(guī)律收縮至子宮口開(kāi)全的時(shí)間)、第二產(chǎn)程時(shí)間(子宮口開(kāi)全至胎兒娩出的時(shí)間)；統(tǒng)計(jì)分娩方式(自然分娩、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn))、子癇發(fā)生、產(chǎn)后出血的例數(shù)；記錄縮宮素、產(chǎn)時(shí)降壓藥物的應(yīng)用情況；記錄新生兒體質(zhì)量、Apgar評(píng)分。產(chǎn)后出血定義為胎兒娩出后24 h內(nèi)陰道流血量超過(guò)500 mL。VAS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：將疼痛程度用0到10表示，0代表無(wú)痛，10代表最痛。

2 結(jié) 果

2.1兩組產(chǎn)婦各時(shí)間點(diǎn)MAP、VAS評(píng)分的比較 在T3、T4時(shí)間點(diǎn)CSEA組MAP與EA組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)；其余時(shí)間點(diǎn)CSEA組MAP與EA組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)；在T2、T3時(shí)間點(diǎn)CSEA組VAS評(píng)分與EA組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)；其余時(shí)間點(diǎn)CSEA組VAS評(píng)分與EA組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦各時(shí)間點(diǎn)MAP、VAS評(píng)分的比較

a：Plt;0.05，與EA組比較

2.2兩組產(chǎn)程時(shí)間、縮宮素使用、降壓治療、分娩方式的比較 CSEA組第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間與EA組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)；CSEA組應(yīng)用縮宮素例數(shù)與EA組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)；CSEA組應(yīng)用降壓藥物例數(shù)與EA組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)；關(guān)于分娩方式的統(tǒng)計(jì)，CSEA組與EA組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)；CSEA組產(chǎn)后出血例數(shù)與EA組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)；兩組產(chǎn)婦均未發(fā)生產(chǎn)時(shí)子癇，見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)程時(shí)間、縮宮素使用、降壓治療、分娩方式的比較

a：Plt;0.05，與EA組比較

2.3兩組新生兒Apgar評(píng)分的比較 CSEA組新生兒體質(zhì)量與EA組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)；CSEA組新生兒出生后1、5、10 min Apgar評(píng)分與EA組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組新生兒Apgar評(píng)分的比較

3 討 論

妊娠期高血壓疾病的主要病理特征是全身小血管痙攣，各器官灌注減少，經(jīng)系統(tǒng)治療后適時(shí)的終止妊娠是防止妊娠期高血壓疾病繼續(xù)發(fā)展的有效手段。產(chǎn)婦分娩時(shí)的緊張焦慮情緒和宮縮痛的刺激，體內(nèi)兒茶酚胺釋放增加，導(dǎo)致產(chǎn)程中血壓進(jìn)一步升高，可能誘發(fā)更嚴(yán)重的心腦血管意外甚至發(fā)生子癇，因此妊娠期高血壓疾病產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩存在較大風(fēng)險(xiǎn)[5]。目前許多產(chǎn)科醫(yī)生建議采用剖宮產(chǎn)的方法結(jié)束妊娠，雖然剖宮產(chǎn)分娩對(duì)于母嬰的安全性較高，能夠在較短的時(shí)間內(nèi)改善母嬰的生存環(huán)境[6]，但剖宮產(chǎn)并不能夠顯著改善新生兒結(jié)局，而且剖宮產(chǎn)會(huì)誘發(fā)新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒濕肺等并發(fā)癥，遠(yuǎn)期過(guò)敏性哮喘、感覺(jué)統(tǒng)和失調(diào)發(fā)生率也較高[7]。

國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者都證實(shí)連續(xù)硬膜外麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛是安全有效的，并會(huì)對(duì)母嬰產(chǎn)生有益的影響。這種方法鎮(zhèn)痛平面持續(xù)穩(wěn)定，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯少，低血壓的發(fā)生率低。而且連續(xù)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，可有效地減少兒茶酚胺、促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇的釋放[8]，減少由疼痛引起的心輸出量增加及血壓升高，降低產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)和耗氧量，降低胎兒酸中毒的發(fā)生概率。對(duì)于妊娠期高血壓疾病的產(chǎn)婦，合理的分娩鎮(zhèn)痛，可阻滯交感神經(jīng)，擴(kuò)張血管，有助于控制血壓，增加腎臟和子宮的血流灌注，良好的鎮(zhèn)痛可減輕應(yīng)激反應(yīng)，保持生理內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及正常肺通氣，降低耗氧量，避免酸中毒，有利于胎兒供氧[9]，并且降低妊娠期高血壓疾病的相關(guān)并發(fā)癥，例如胎盤(pán)早剝、彌散性血管內(nèi)凝血、甚至腦血管意外。本院產(chǎn)科與麻醉科醫(yī)生一直在探索為無(wú)緊急剖宮產(chǎn)終止妊娠指征的妊娠期高血壓疾病產(chǎn)婦創(chuàng)造陰道分娩的條件，改善其妊娠結(jié)局。

關(guān)于鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)，雖然文獻(xiàn)報(bào)道，在第一產(chǎn)程潛伏期應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛，可能導(dǎo)致活躍期延長(zhǎng)，增加宮縮素的使用量，甚至導(dǎo)致剖宮產(chǎn)[10]。但在本研究中，產(chǎn)婦均合并妊娠期高血壓，在出現(xiàn)子宮規(guī)律收縮后，實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛，有助于緩解產(chǎn)婦的疼痛，降低血壓，減少心血管不良事件的發(fā)生，并且增加子宮的血流灌注。

硬膜外麻醉效果確切，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響小，對(duì)產(chǎn)婦子宮收縮的影響亦較?。谎?硬聯(lián)合麻醉起效較快，但可能出現(xiàn)低血壓、尿潴留等并發(fā)癥，對(duì)產(chǎn)婦子宮收縮亦有一定的影響。本研究結(jié)果顯示，在T3、T4時(shí)間點(diǎn)CSEA組MAP與EA組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明連續(xù)硬膜外麻醉應(yīng)用于妊娠期高血壓疾病產(chǎn)婦，有利于血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)，避免低血壓的發(fā)生。CSEA組由于鎮(zhèn)痛平面高，麻醉程度深，交感神經(jīng)阻滯后引發(fā)的循環(huán)系統(tǒng)波動(dòng)也較顯著。如果在產(chǎn)程中出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)的波動(dòng)，會(huì)降低子宮的血流灌注，出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧等并發(fā)癥[11-12]，嚴(yán)重的情況下，可能導(dǎo)致胎盤(pán)早剝。在分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施30 min后，EA組和CSEA組VAS評(píng)分均明顯減低，產(chǎn)婦評(píng)價(jià)為無(wú)痛或輕度疼痛，兩組VAS評(píng)分趨于一致，說(shuō)明EA和CSEA均能達(dá)到滿(mǎn)意的鎮(zhèn)痛效果，并且一直持續(xù)到第一產(chǎn)程結(jié)束。對(duì)于合并妊娠期高血壓疾病產(chǎn)婦，產(chǎn)程中減輕產(chǎn)痛、適當(dāng)降低血壓、增加胎盤(pán)血供，避免相關(guān)并發(fā)癥都是重要的治療目標(biāo)，硬膜外麻醉能夠有效地降低產(chǎn)痛，并且減少低血壓的發(fā)生，較腰-硬聯(lián)合麻醉具有一定優(yōu)勢(shì)。

在縮宮素的使用方面，CSEA組與EA組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明腰-硬聯(lián)合麻醉對(duì)產(chǎn)程中的子宮收縮是有影響的，產(chǎn)科醫(yī)生在實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛后，往往需要靜脈應(yīng)用縮宮素。李秋紅等[13]的研究認(rèn)為腰-硬聯(lián)合麻醉對(duì)子宮收縮有一過(guò)性影響,主要出現(xiàn)在鎮(zhèn)痛后30 min內(nèi)，可引起一過(guò)性的子宮收縮持續(xù)時(shí)間縮短及間隔時(shí)間延長(zhǎng)，但連續(xù)硬膜外麻醉對(duì)子宮收縮的影響較小，這與本研究結(jié)果一致。關(guān)于分娩方式的比較，EA組自然分娩65例，CSEA組自然分娩62例；EA組行產(chǎn)鉗助產(chǎn)39例，CSEA組行產(chǎn)鉗助產(chǎn)38例，兩組產(chǎn)婦產(chǎn)鉗助產(chǎn)率均較高，但CSEA組與EA組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮原因如下，按照產(chǎn)科診療要求[1]，妊娠期高血壓產(chǎn)婦在進(jìn)行陰道分娩時(shí)，為了防止血壓急劇升高和子癇，需要積極處理第二產(chǎn)程，減少產(chǎn)婦屏氣用力的時(shí)間，因此產(chǎn)科醫(yī)生在無(wú)第二產(chǎn)程延長(zhǎng)和胎兒窘迫的情況下，進(jìn)行產(chǎn)鉗助產(chǎn)。新生兒Apgar評(píng)分是評(píng)價(jià)分娩過(guò)程安全性的一個(gè)重要指標(biāo)。結(jié)果顯示新生兒出生時(shí)Apgar評(píng)分均大于7分，10 min Apgar評(píng)分均大于9分，說(shuō)明EA和CSEA對(duì)新生兒是安全的[14]。產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后 h內(nèi)出血量超過(guò)500 mL。本研究共發(fā)生11例產(chǎn)后出血，其中1例出血1 200 mL，其余10例均小于1 000 mL，說(shuō)明在第一產(chǎn)程末期停止應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛，在胎兒娩出后，麻醉藥物已經(jīng)基本代謝[15]，可減少對(duì)子宮收縮的影響，降低產(chǎn)后出血的發(fā)生。

綜上所述，連續(xù)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛運(yùn)動(dòng)阻滯輕，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，較少影響產(chǎn)婦的子宮收縮，較腰-硬聯(lián)合麻醉具有一定的優(yōu)勢(shì)，可安全有效的應(yīng)用于合并妊娠高血壓疾病產(chǎn)婦的分娩鎮(zhèn)痛。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.32.033

北京市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科技成果和適宜技術(shù)推廣項(xiàng)目(TG-2014-12)。

韓斌(1981-)，主治醫(yī)生，碩士，主要從事婦產(chǎn)科麻醉、分娩鎮(zhèn)痛等的研究?！?/p>

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1671-8348(2017)32-4571-04

2017-05-03

2017-07-16)