楊 敏,蔣紅櫻,何振坤,曾 怡,白彝華

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科,云南昆明 650101)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

腸內(nèi)營養(yǎng)對老年尿毒癥透析患者免疫功能及氧化應(yīng)激狀態(tài)研究

楊 敏,蔣紅櫻,何振坤,曾 怡,白彝華△

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科,云南昆明 650101)

目的觀察胃腸營養(yǎng)對老年尿毒癥透析患者免疫功能及氧化應(yīng)激狀態(tài)的影響。方法選取2013年1月至2016年1月該院收治的120例患者作為研究對象，將所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為3組：其中常規(guī)治療組40例，腸外營養(yǎng)組40例，腸內(nèi)營養(yǎng)組40例，比較3組患者干預(yù)前后的營養(yǎng)指標(biāo)變化、免疫功能、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及白細(xì)胞介素(IL)-6水平的變化。結(jié)果腸外營養(yǎng)組及腸內(nèi)營養(yǎng)組患者干預(yù)后的非內(nèi)痿側(cè)手握力(HSG)、血紅蛋白(Hb)、總蛋白(TP)、清蛋白(Alb)、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgG及IgM較干預(yù)前上升(Plt;0.05)，兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。腸外營養(yǎng)組干預(yù)后SOD降低(Plt;0.05)，MDA、TNF-α及IL-6水平升高(Plt;0.05)。腸內(nèi)營養(yǎng)組干預(yù)后SOD上升(Plt;0.05)，MDA、TNF-α及IL-6水平降低(Plt;0.05)。結(jié)論胃腸營養(yǎng)能夠降有效改善老年尿毒癥透析患者的免疫功能，抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)。

胃腸營養(yǎng)；尿毒癥；透析；免疫功能；氧化應(yīng)激反應(yīng)

老年患者常合并有多重慢性腎臟疾病，發(fā)展至終末階段為尿毒癥。目前，血液透析是尿毒癥治療的主要方法之一，但在治療過程中患者可發(fā)生營養(yǎng)不良等情況[1-2]。尿毒癥合并營養(yǎng)不良時(shí)，患者可發(fā)生免疫功能，尤其是細(xì)胞免疫功能的紊亂，患者反復(fù)感染及腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[3]；同時(shí)，體內(nèi)氧自由基產(chǎn)生增加而導(dǎo)致氧化應(yīng)激反應(yīng)的增強(qiáng)嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[4]。隨著營養(yǎng)支持技術(shù)的發(fā)展，臨床上開始關(guān)注胃腸營養(yǎng)應(yīng)用于尿毒癥患者的效果，本研究旨在觀察胃腸營養(yǎng)對老年尿毒癥透析患者免疫功能及氧化應(yīng)激狀態(tài)的影響，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年1月至2016年1月在本院接受規(guī)律性血液透析3個(gè)月以上的120例老年尿毒癥患者作為研究對象，所有患者均自愿參與本次研究并簽署知情同意協(xié)議，研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則。排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病、腫瘤及全身免疫系統(tǒng)疾病引起的繼發(fā)性腎臟損害患者；近期患有感染性疾病及凝血功能異常的患者；近3個(gè)月內(nèi)有激素、免疫抑制劑應(yīng)用史的患者。將所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為3組：其中腸外營養(yǎng)組40例，腸內(nèi)營養(yǎng)組40例，常規(guī)治療組40例。3組患者的性別、年齡及基礎(chǔ)疾病的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)，具有可比性，見表1。

表1 3組患者的一般資料比較(n=40)

1.2治療方法 兩組患者均遵照《慢性腎臟病及透析的臨床實(shí)踐指南》[5]接受透析治療：患者使用動靜脈內(nèi)瘺，兩組患者均使用 Fresenius 4008S 透析機(jī),透析液流量500 mL/min,血液流速250 mL/min，透持續(xù)時(shí)間為4 h/次，每周3次。患者使用碳酸氫鹽透析液，并應(yīng)用低分子肝素抗凝。所有患者在透析治療的基礎(chǔ)上維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，存在貧血者適當(dāng)補(bǔ)充葉酸、維生素B12及鐵劑。常規(guī)治療組接受優(yōu)質(zhì)飲食，在維持血肌酐水平的基礎(chǔ)上保證充足的熱量及蛋白攝入。腸外營養(yǎng)組接受經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的營養(yǎng)支持，非蛋白熱量為105 kJ·kg-1·d-1(熱氮比150 kcal∶1 g，糖脂比1∶1)，30%～40%熱量由20%的脂肪乳提供；60%～70%由葡萄糖生理鹽水提供。腸內(nèi)營養(yǎng)組患者放置flocara鼻導(dǎo)管(荷蘭Naericia公司)，接受鼻飼前24 h經(jīng)鼻導(dǎo)管攝入200 mL鹽糖水。鼻飼采用荷蘭Naericia公司生產(chǎn)的EN泵，第一日攝入500 mL營養(yǎng)液，速度控制在20～30 mL/h；視患者適應(yīng)情況將液體攝入量逐步增加至1 000～1 500 mL/d，速度逐漸增加至100 mL/h。

1.3觀察指標(biāo) (1)患者干預(yù)前后的營養(yǎng)狀態(tài)變化：所有患者均在營養(yǎng)干預(yù)前及干預(yù)2個(gè)月后分別進(jìn)行干體質(zhì)量、非內(nèi)瘺側(cè)上臂圍(AMC)、非內(nèi)瘺側(cè)肱三頭肌皮褶厚度(TSF)及非內(nèi)瘺側(cè)手握力(HSG)的測量?；颊咴诟深A(yù)前后抽取空腹血5 mL進(jìn)行血生化檢查，記錄患者的血紅蛋白(Hb)、總蛋白(TP)及清蛋白(Alb)水平。(2)患者治療前后的免疫功能變化：各組患者在干預(yù)前及干預(yù)2個(gè)月后抽取空腹靜脈血5 mL，加入抗凝試管中。取100 μL抗凝血置于計(jì)數(shù)管內(nèi)，加入CD4-RD,CD8-ECD,CD3-PC5抗體各20 μL，試劑盒由貝克曼庫爾特商貿(mào)(中國)有限公司提供?；靹虼郎y樣本，并于室溫下避光孵育20 min并加入1 mL 1×紅細(xì)胞裂解液。避光10 min后在樣本中加入1 mL PBS混勻，1 000 r/min離心5 min后棄上清液；再加入2 mL PBS,離心5 min后棄上清液。加入0.5 mL的PBS制備細(xì)胞懸液，使用FACS-Calibur流式細(xì)胞儀計(jì)數(shù)CD3+、CD4+和CD8+細(xì)胞的百分率，并計(jì)算CD4+/CD8+的比例?？瞻捉M在疫苗注射前抽空腹血5 mL，檢測CD3+、CD4+和CD8+細(xì)胞的百分率，并計(jì)算CD4+/CD8+的比例。檢測患者血清免疫球蛋白(IgG、IgA及IgM)水平。(3)患者治療前后的氧化應(yīng)激及微炎癥狀態(tài)變化：患者治療前后均于清晨抽取空腹血，血清超氧化物歧化酶(SOD)及丙二醛(MDA)測定采用硫代巴比妥酸反應(yīng)法，腫瘤壞死因子α(TNF-α)檢測采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)，白細(xì)胞介素-6(IL-6)采用電化學(xué)發(fā)光法，試劑盒由上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司提供。

2 結(jié) 果

2.1各組患者干預(yù)前后的營養(yǎng)狀態(tài)變化 與干預(yù)前相比，各組患者干預(yù)后的干體質(zhì)量、TSF及AMC的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。腸外營養(yǎng)組及腸內(nèi)營養(yǎng)組患者干預(yù)后的HSG、Hb、TP及Alb較干預(yù)前顯著上升(Plt;0.05)，兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，見表2。

表2 各組患者干預(yù)前后的營養(yǎng)指標(biāo)變化

a：Plt;0.05，與治療前相比；b：Plt;0.05，與常規(guī)治療組相比；c：Plt;0.05，與腸外營養(yǎng)組相比

表3 各組患者干預(yù)前后的淋巴細(xì)胞亞群變化

a：Plt;0.05，與治療前相比；b：Plt;0.05，與常規(guī)治療組相比；c：Plt;0.05，與腸外營養(yǎng)組相比

表4 各組患者干預(yù)前后的免疫球蛋白水平變化

a：Plt;0.05，與治療前相比；b：Plt;0.05，與常規(guī)治療組相比；c：Plt;0.05，與腸外營養(yǎng)組相比

表5 各組患者治療前后的SOD、MDA、TNF-α及IL-6水平變化

a：Plt;0.05，與治療前相比；b：Plt;0.05，與常規(guī)治療組相比；c：Plt;0.05，與腸外營養(yǎng)組相比

2.2各組患者干預(yù)前后的免疫功能變化 各組患者干預(yù)前的免疫功能指標(biāo)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)，干預(yù)后的CD8+(%)及IgA無明顯變化(Pgt;0.05)。常規(guī)治療組免疫功能指標(biāo)較干預(yù)前無明顯變化(Pgt;0.05)。腸外營養(yǎng)組及腸內(nèi)營養(yǎng)組患者干預(yù)后的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgG及IgM較干預(yù)前上升(Plt;0.05)，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，見表3、4。

2.3各組患者治療前后的氧化應(yīng)激及炎癥狀態(tài)變化 常規(guī)治療組患者干預(yù)后SOD、MDA、TNF-α及IL-6水平較干預(yù)前無明顯變化(Pgt;0.05)。腸外營養(yǎng)組干預(yù)后SOD顯著降低(Plt;0.05)，MDA、TNF-α及IL-6水平顯著升高(Plt;0.05)。腸內(nèi)營養(yǎng)組干預(yù)后SOD顯著上升(Plt;0.05)，MDA、TNF-α及IL-6水平顯著降低(Plt;0.05)。各組患者干預(yù)后的SOD、MDA、TNF-α及IL-6水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05),見表5。

3 討 論

慢性腎臟病是老年患者的常見疾病之一，患者最終發(fā)展為尿毒癥，患者需要接受透析治療。既往研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良是老年患者的透析的常見并發(fā)癥：尿毒癥的存在導(dǎo)致患者處于高消耗狀態(tài)；老年人常合并有多個(gè)系統(tǒng)功能的減退，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性下降，且目前臨床上多使用無糖透析液，患者容易出現(xiàn)能量代謝異常；老年人的蛋白合成減慢，而血液透析過程中尤里氨基酸的丟失量為每次1 013 g，且透析過程中的血膜反應(yīng)使蛋白質(zhì)的分解代謝增加，患者處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良及低蛋白血癥[6-7]。

免疫球蛋白是非特異性免疫的重要指標(biāo)，反映體液免疫水平的高低。盡管尿毒癥患者處于微炎癥狀態(tài)，患者體內(nèi)的免疫球蛋白水平顯著低于健康人群，體液免疫功能降低。T淋巴細(xì)是機(jī)體細(xì)胞免疫功能的主要執(zhí)行者，T淋巴細(xì)胞亞群的組成及功能變化能提示的免疫功能的改變，其中CD4+/CD8+能夠反映機(jī)體細(xì)胞免疫功能狀態(tài)。尿毒癥患者患者體內(nèi)存在大量毒素的積聚，部分患者存在潛在性的酸中毒，大量炎癥因子及毒素能夠加速淋巴細(xì)胞的凋亡，并抑制淋巴細(xì)胞的分化，導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能下降[8-9]。尿毒癥患者免疫功能低下的機(jī)制較為復(fù)雜，而集體的營養(yǎng)不良是患者免疫功能紊亂的重要原因之一，二者存在一定的相關(guān)性[10]。研究發(fā)現(xiàn)，透析患者在營養(yǎng)不良的基礎(chǔ)上常合并有氧化應(yīng)激狀態(tài)的增加，氧化應(yīng)激及營養(yǎng)不良密切相關(guān)，互為因果。既往研究結(jié)果提示老年尿毒癥透析患者的營養(yǎng)不良與免疫功能受損及氧化應(yīng)激損傷相互作用，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，因此臨床上需要加強(qiáng)對患者的營養(yǎng)支持。但不同營養(yǎng)支持方式對免疫功能及氧化應(yīng)激狀態(tài)的干預(yù)作用缺乏相關(guān)研究[11]。

本次研究將120例接受透析的老年尿毒癥患者分為3組并給予不同的營養(yǎng)支持方式，腸內(nèi)營養(yǎng)支持及腸外營養(yǎng)支持均能顯著改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)：血清清蛋白是機(jī)體重要的營養(yǎng)指標(biāo)之一，能反映內(nèi)臟蛋白消耗型的營養(yǎng)不良；HGS能夠較好反映肌肉蛋白質(zhì)的儲存狀態(tài)，且不受血液炎癥因子及血容量等因素的變化[12]。經(jīng)過干預(yù)后，腸內(nèi)營養(yǎng)組患者的HGS、Alb、CD4+/CD8+、IgG及IgM顯著高于腸外營養(yǎng)組，腸內(nèi)營養(yǎng)支持對患者營養(yǎng)不良及免疫抑制的改善功能更加。

觀察不同營養(yǎng)支持方式對患者氧化應(yīng)激狀態(tài)及微炎癥狀態(tài)的影響進(jìn)行觀察：與干預(yù)前相比，腸外營養(yǎng)組患者的MDA、TNF-α及IL-6水平升高，SOD下降，盡管靜脈營養(yǎng)支持能夠有效改善患者的營養(yǎng)不良狀態(tài)及免疫功能紊亂，但營養(yǎng)液對血管的刺激作用可加重炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激損傷；同時(shí)，腸外營養(yǎng)增加腸道菌群易位及內(nèi)毒素釋放，大量炎癥因子釋放。腸內(nèi)營養(yǎng)組患者治療后的SOD上升，MDA、TNF-α及IL-6水平顯著降低：腸內(nèi)營養(yǎng)途徑能有效提高維生素E的吸收，降低體內(nèi)氧化反應(yīng)；多種不飽和脂肪酸的應(yīng)用能夠抑制炎癥因子的產(chǎn)生，抑制炎癥反應(yīng)[13]。

綜上所述，胃腸營養(yǎng)能夠降有效改善老年尿毒癥透析患者的免疫功能，抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.32.031

云南省應(yīng)用基礎(chǔ)研究資助課題(2015FB054)。

楊敏(1971-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事慢性腎臟病的研究?！?/p>

，E-mail：yangmin0010@126.com。

R692.5

B

1671-8348(2017)32-4566-04

2017-04-21

2017-06-15)