吳 昊，潘劍罡，符家武，梁國聰，戚 煒,吳 丹

(廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院神經(jīng)內科,廣東湛江 524001)

·經(jīng)驗交流·

不同頻率重復經(jīng)顱磁刺激對腦卒中吞咽功能障礙患者吞咽功能及其表面肌電圖的影響

吳 昊，潘劍罡△，符家武，梁國聰，戚 煒,吳 丹

(廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院神經(jīng)內科,廣東湛江 524001)

目的探究不同頻率重復經(jīng)顱磁刺激(rTMS)對腦卒中吞咽功能障礙患者吞咽功能及其表面肌電圖(sEMG)的影響。方法選取2013年1月至2016年1月該院收治的56例腦卒中吞咽功能障礙患者為研究對象，將患者采用隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組，各28例。兩組患者均進行常規(guī)神經(jīng)內科藥物治療和吞咽訓練，觀察組患者在此基礎上進行經(jīng)顱磁刺激，其中14例患者采用低頻經(jīng)顱磁刺激為低頻組，14例患者采用高頻經(jīng)顱磁刺激為高頻組。對比3組患者治療前和治療后洼田飲水試驗情況、吞咽功能評分和sEMG檢測情況。結果治療后低頻組、高頻組和對照組的吞咽功能評分分別為(7.65±0.88)、(7.29±0.82)和(6.10±0.85)分，舌骨上下肌群sEMG最大波幅值分別為(741.90±46.06)、(695.38±43.28)、(565.00±41.29)μV，低頻組和高頻組均優(yōu)于對照組，且低頻組優(yōu)于高頻組,差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。結論腦卒中吞咽功能障礙患者經(jīng)低頻rTMS治療能夠更好的提高吞咽功能，且通過監(jiān)測舌骨上下肌群表面肌電圖變化能夠較好地評估患者吞咽功能障礙改善情況。

重復經(jīng)顱磁刺激；腦卒中；吞咽功能障礙；表面肌電圖

吞咽障礙為腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，有研究指出，62.5%的腦卒中患者存在吞咽功能障礙。腦卒中后吞咽功能障礙會造成多種并發(fā)癥，如脫水、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等，且病情嚴重的患者不能進行長時間鼻飼，對患者的生活造成嚴重的影響[1]。表面肌電圖(sEMG)是一種能夠對脊髓神經(jīng)根、大腦皮質、脊髓周圍神經(jīng)進行無創(chuàng)電刺激的治療方法，不同的rTMS參數(shù)所產生的刺激作用不同，高頻率的rTMS能夠對腦皮質網(wǎng)絡系統(tǒng)的抑制作用產生影響，從而增高腦皮質的興奮性，而低頻率的rTMS能夠降低大腦皮質的興奮性[2]，近年來rTMS在我國各大醫(yī)院已被廣泛應用于腦卒中后的神經(jīng)康復治療。sEMG檢測能夠反映出吞咽功能障礙患者吞咽過程中舌骨上下肌群的情況，進而反映出吞咽功能情況[3]。本研究對不同頻率rTMS對腦卒中吞咽功能障礙患者吞咽功能及其表面肌電圖的影響進行了探究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 取2013年1月至2016年1月本院收治的56例腦卒中吞咽功能障礙患者為研究對象。觀察組28例患者中男16例，女12例,年齡為 45～80歲，平均(55.90±11.87)歲。15例腦梗死患者，13例腦出血患者。平均病程(41.55±9.03)d。其中14例患者采用低頻經(jīng)顱磁刺激為低頻組，14例患者采用高頻經(jīng)顱磁刺激為高頻組。低頻組14例患者中男9例,女5例。年齡46～80歲，平均(56.34±10.21)歲。8例腦梗死患者，6例腦出血患者。平均病程(41.55±9.03)d。高頻組14例患者中男7例,女7例。年齡為46～78歲，平均(55.25±11.83)歲。7例腦梗死患者，7例腦出血患者。平均病程(41.55±9.03)d。對照組28例患者中男15例，女13例。年齡45～80歲，平均(59.26±11.66)歲。16例腦梗死患者，12例腦出血患者。平均病程(41.65±9.16)d。組間患者的一般資料差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)，具有可比性。納入標準：(1)經(jīng)MRI或頭顱CT診斷為腦出血或腦梗死患者[4]；(2)首次發(fā)病的患者；(3)經(jīng)臨床評定和吞咽造影(VFSE)檢查診斷為吞咽功能障礙的患者[5]；(4)自愿參加本項研究并已經(jīng)簽署知情書的患者。排除標準：(1)合并認知功能障礙的患者；(2)合并惡性腫瘤的患者；(3)合并嚴重的肺、心、肝、腎功能障礙患者；(4)嚴重的精神疾病患者。

1.2方法 所有患者均進行常規(guī)神經(jīng)內科藥物治療和吞咽訓練，觀察組患者在此基礎上進行不同頻率rTMS治療，并用肌電誘發(fā)電位儀檢測兩組患者治療前后的吞咽過程中舌骨上下肌群的sEMG最大波幅值。

1.2.1神經(jīng)內科藥物治療 主要包括神經(jīng)保護藥物、改善循環(huán)、抗血小板藥物和清除自由基藥物治療。

1.2.2吞咽訓練 共進行6周吞咽功能訓練，每日2次，每次30 min。(1)呼吸訓練：吸氣時進行吞咽可能會導致誤咽，呼吸肌肌力下降、胸廓過度緊張等會影響咳出誤咽物，患者可以通過手法介入在呼氣末推壓腹部、吹蠟燭、吸氣提肩呼氣沉肩、縮口呼吸、吹水泡等訓練能夠吞咽時對呼吸的控制能力。(2)頭頸部控制訓練：進食前和進行訓練前盡量放松頸部，預防發(fā)生誤咽。訓練時依次均勻地進行頭頸部后伸、前屈、左右側頭、左右旋轉。訓練末以患者的耐受力為限度擴大活動的范圍。(3)吞咽相關器官運動功能訓練：進行口唇閉鎖、下頜開合、舌部運動等訓練。(4)咳嗽訓練：促進喉部閉鎖，強化咳嗽，促進咳出誤咽食物。(5)流涎訓練：對唾液腺開口進行冰刺激，加強口腔知覺和唇部力量的訓練，對吞咽動作進行訓練。(6)其他訓練：對患者進行喂水訓練和空咽訓練。

1.2.3rTMS 儀器：HX-C2型rTMS經(jīng)顱磁治療儀(生產廠家：北京華興康泰科技發(fā)展有限公司)患者全身放松后坐在治療椅上，治療師握住圓形線圈探頭正對患者頭顱額下回后部、中央前回最下部、初級運動區(qū)皮質面部代表區(qū)前尾側至頭顱前外側皮質所形成的區(qū)域。(1)低頻經(jīng)顱磁刺激：采用1 Hz頻率，并不斷對治療參數(shù)進行調整，運動域值為80%MT，每次給予600次刺激，每天進行1次治療，每次治療20 min，持續(xù)治療2周后休息2 d繼續(xù)進行治療。(2)高頻經(jīng)顱磁刺激：采用3 Hz頻率，并不斷對治療參數(shù)進行調整，運動域值為80%MT，每次給予600次刺激，每天進行1次治療，每次治療20 min，持續(xù)治療2周后休息2 d繼續(xù)進行治療。

1.3觀察指標 對比3組患者治療前和治療后洼田飲水試驗情況、吞咽功能評分和sEMG檢測情況。(1)洼田飲水試驗：患者飲下30 mL溫開水，對嗆咳和所用飲水時間進行觀察。將吞咽功能分為5級。①無嗆咳且能夠在5 s內順利飲下水為1級；②有嗆咳且5 s內能夠1次完成飲水或者無嗆咳能夠在5 s以上的時間內將水分2次飲下為2級；③有嗆咳且5 s以上能夠1次飲下水為3級；④有嗆咳且5 s以上能夠分2次將水飲下為4級；⑤ 多次嗆咳但能夠在10 s內將水全部飲下。(2)吞咽功能評分：使用藤島一郎吞咽評分標準進行評定，分數(shù)越低說明吞咽障礙越嚴重，評分為0～10分。(3)sEMG檢測情況：儀器采用MEB-9404C肌電誘發(fā)電位儀(生產廠家為日本光電)?；颊叻?次吞咽溫開水，每次2 mL，同步采集并記錄sEMG最大波幅值。

表1 洼田飲水試驗情況比較[n(%)]

a：Plt;0.05，與對照組相比較；b：Plt;0.05，與低頻組相比較

2 結 果

2.1洼田飲水試驗情況比較 治療前3組患者的洼田飲水試驗結果差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。治療后低頻組和高頻組患者的洼田飲水試驗結果均優(yōu)于對照組患者，且低頻組優(yōu)于高頻組,差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)，見表1。

2.2吞咽功能評分比較 治療前3組患者的吞咽功能評分差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)，治療后低頻組和高頻組均優(yōu)于對照組，且低頻組優(yōu)于高頻組,差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)，見表2。

表2 吞咽功能評分比較

a：Plt;0.05，與對照組相比較；b：Plt;0.05，與低頻組相比較

2.3sEMG檢測情況比較 治療前3組患者的舌骨上下肌群sEMG最大波幅值差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)，治療后低頻組和高頻組均優(yōu)于對照組，且低頻組優(yōu)于高頻組,差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)，見表3。

表3 sEMG最大波幅值情況

a：Plt;0.05，與對照組比較；b：Plt;0.05，與低頻組比較

3 討 論

腦卒中患者迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和舌下神經(jīng)的核下性或核性損害造成的真性延髓麻痹，皮質腦干束損害和雙側大腦皮質腦干束損害造成的假性延髓麻痹均會導致患者發(fā)生吞咽障礙[6]。吞咽障礙根據(jù)發(fā)生的不同階段可以分為口腔期吞咽障礙、食管期吞咽障礙和咽期吞咽障礙。吞咽障礙主要為口腔期吞咽障礙和咽期吞咽障礙，而咽期吞咽障礙會造成誤吸性肺炎和進食障礙等[7]。咽期吞咽障礙主要是由于喉上抬幅度過小或上抬速度過慢引起的環(huán)咽肌不能完全打開而造成的，會增大腦卒中患者的死亡率[8]。因而對腦卒中吞咽功能障礙患者進行積極治療是具有十分重要意義的，本研究針對rTMS對腦卒中吞咽功能障礙患者吞咽功能及其吞咽相關肌群表面肌電圖的影響進行了探究。

有研究指出大腦皮層具有調節(jié)機體吞咽功能的作用，與吞咽功能相關的區(qū)域主要包括感覺運動整合區(qū)、額葉島蓋區(qū)、初級運動皮質、島葉、輔助運動區(qū)和扣帶前回區(qū)等[9]。腦卒中后神經(jīng)功能的康復主要取決于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，而rTMS能夠對大腦皮質直接產生作用，能夠有效調節(jié)大腦皮質的興奮性，且rTMS吞咽皮質后能夠在相應的靶肌處記錄到運動誘發(fā)電位。本文研究結果顯示，治療后低頻組、高頻組和對照組的吞咽功能評分分別為(7.65±0.88)、(7.29±0.82)和(6.10±0.85)分，低頻組和高頻組均優(yōu)于對照組，且低頻組優(yōu)于高頻組,差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。這是因為rTMS對迷走神經(jīng)根和腦皮質產生刺激，促使食管上段環(huán)咽括約肌產生MEP。其次rTMS作用在患側食管運動區(qū)域能夠有效改善吞咽功能，且能夠長時間對運動皮質產生刺激，刺激其興奮。且rTMS治療參數(shù)較多，包括刺激位置、刺激強度、刺激時間、刺激定位、頻率等[10]。本研究發(fā)現(xiàn)rTMS在臨床上應用，對腦卒中吞咽功能障礙患者的吞咽功能的恢復有明顯的治療作用。sEMG是通過將電極放置在肌群表面或肌肉表面，對一組或一塊、多組肌肉集合性肌電活動進行記錄的檢查方法，對肌肉活動時產生的電信號進行募集進而對神經(jīng)肌肉功能進行定性分析和定量分析，是一種無創(chuàng)、安全、有效、簡單的檢查方法[11]。且本研究中采用四通道肌電信號具有較高的準確性，能較客觀的反映部分吞咽相關肌群的功能恢復。研究結果顯示，治療后低頻組、高頻組和對照組患者的舌骨上下肌群sEMG最大波幅值分別為(741.90±46.06)、(695.38±43.28)和(565.00±41.29)μV，低頻組和高頻組均優(yōu)于對照組，且低頻組優(yōu)于高頻組,差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。這一結果說明治療后觀察組患者的吞咽功能優(yōu)于對照組患者,且低頻經(jīng)顱磁刺激比高頻經(jīng)顱磁刺激改善吞咽功能的效果更好。這是由于不同的rTMS參數(shù)所產生的刺激作用不同，高頻率的rTMS能夠對腦皮質網(wǎng)絡系統(tǒng)的抑制作用產生影響，從而增高腦皮質的興奮性，低頻經(jīng)顱磁刺激能夠改善患者的神經(jīng)功能，導致健側突觸結構參數(shù)發(fā)生變化，增大突出界面曲率，增大突出后致密物質的厚度，使突出間隙變窄進而導致健側突觸傳遞功能增強，因而低頻經(jīng)顱磁刺激能夠促進健側腦的代償作用，提高舌骨上下肌群sEMG最大波幅值，提高患者運動皮質興奮性[12-13]。但是在本研究中發(fā)現(xiàn)，sEMG對肌電信號的采集主要集中在表層肌群，不能準確分析較小的肌肉，因而無法采集吞咽過程中深層肌肉的電信號，對準確性造成影響。

綜上所述，腦卒中吞咽功能障礙患者經(jīng)低頻rTMS治療能夠更好地提高吞咽功能，且通過監(jiān)測舌骨上下肌群表面肌電圖變化能夠較好地評估患者吞咽功能障礙改善情況。因此應當給予腦卒中吞咽功能障礙患者在常規(guī)吞咽訓練的基礎上采用rTMS治療，改善患者的吞咽功能，并將sEMG作為評估腦卒中患者吞咽功能障礙的有效方法，為制定康復治療計劃提供參考依據(jù),這種治療和評估腦卒中患者吞咽功能障礙的方法在臨床上值得大力推廣。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.32.030

廣東省湛江市科技計劃項目(2016B01166)。

吳昊(1979-)，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事腦血管疾病的基礎與臨床研究。△

，E-mail:21803363@qq.com。

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1671-8348(2017)32-4564-03

2017-04-13

2017-07-19)