吳方銀,周天津,趙梓伶,張 剛，劉偉信，張 琚，劉敬濤

(四川省婦幼保健院，成都 610045)

·調(diào)查報告·

2015-2016年四川省孕產(chǎn)婦死亡評審情況分析

吳方銀,周天津△,趙梓伶,張 剛，劉偉信，張 琚，劉敬濤

(四川省婦幼保健院，成都 610045)

目的通過對2015-2016年四川省孕產(chǎn)婦死亡評審情況進行分析，以期為衛(wèi)生計生行政部門、醫(yī)療保健機構(gòu)采取措施減少孕產(chǎn)婦死亡，進一步降低孕產(chǎn)婦死亡率提供參考。方法死亡評審專家組依據(jù)WHO的“十二格法”對四川省2015-2016年163例孕產(chǎn)婦死亡資料進行評審，本研究對評審結(jié)果進行描述性分析。結(jié)果省級已完成163例孕產(chǎn)婦死亡評審，產(chǎn)科出血、妊娠期高血壓疾病、靜脈血栓形成及肺栓塞癥、心臟病、羊水栓塞是四川省孕產(chǎn)婦死亡的前5位主要原因。163例已評審的死亡病例中，可避免死亡124例，占76.07%，不可避免死亡39例，占23.93%。124例可避免死亡病案中，按首位影響因素分析，醫(yī)務(wù)人員知識技能因素67例，占54.03%，居第1位，其中縣、鄉(xiāng)級醫(yī)務(wù)人員知識技能因素分別占37.90%和5.65%；個人家庭因素57例，占45.97%。結(jié)論加強高危孕婦規(guī)范化管理工作，保障邊遠地區(qū)血源供應(yīng)及時，加強產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員急救知識培訓(xùn)成為四川省減少孕產(chǎn)婦死亡的重要措施。

孕產(chǎn)婦；死亡評審；影響因素

孕產(chǎn)婦死亡率是衡量一個國家或地區(qū)的經(jīng)濟、文化、醫(yī)療保健水平的重要指標(biāo)，在國際社會上受到極大程度的重視[1]。隨著國家全面兩孩政策的實施，四川省高齡孕產(chǎn)婦比例增高，為進一步掌握四川省孕產(chǎn)婦死亡率及死亡的影響因素，為衛(wèi)生行政部門決策全省婦幼衛(wèi)生政策提供科學(xué)依據(jù)，本研究對四川省2015-2016年死亡孕產(chǎn)婦的相關(guān)影響因素進行了分析，以供衛(wèi)生計生行政部門、醫(yī)療保健機構(gòu)參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 本次分析的資料來源于2015年1月1日至2015年12月31日經(jīng)過省級評審孕產(chǎn)婦死亡病例122例，2016年1月1日至2016年9月30日經(jīng)過省級評審孕產(chǎn)婦死亡病例41例，兩年合計163例。

1.2方法 孕產(chǎn)婦死亡評審專家組按照《中國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測總方案》[2]中孕產(chǎn)婦死亡評審的規(guī)定和要求，對其死因做出正確診斷;根據(jù)WHO推薦的十二格表評審方法，找出影響孕產(chǎn)婦死亡的主要因素[3]。

2 結(jié) 果

2.1孕產(chǎn)婦死亡基本情況 2015-2016年死亡的163例孕產(chǎn)婦，年齡16～52歲，35歲以下120例，占比為73.62%，35歲及以上高齡孕產(chǎn)婦43例，占比為26.38%。死亡孕產(chǎn)婦文化程度普遍較低，文盲、小學(xué)文化程度62例，占比為38.04%，初中文化程度65例，占比為39.88%，而高中及以上36例，僅占22.08%。死亡孕產(chǎn)婦家庭經(jīng)濟狀況普遍偏低，人均年收入小于2 000元的58例，占35.58%；人均年收入2 000～lt;4 000元51例，占31.29%；人均年收入4 000元及以上54例，占33.13%。

2.2死亡評審結(jié)果

2.2.1死因分類及順位 省級已完成163例孕產(chǎn)婦死亡評審中，產(chǎn)科出血、妊娠期高血壓疾病、靜脈血栓形成及肺栓塞癥、心臟病、羊水栓塞是四川省孕產(chǎn)婦死亡的前5位主要原因[4-6]。163例死亡孕產(chǎn)婦中，直接產(chǎn)科原因死亡82例，占50.31%，間接產(chǎn)科原因死亡81例，占49.69%；產(chǎn)科出血死亡52例，占31.90%。見表1～3。其中產(chǎn)科出血死亡孕產(chǎn)婦所占比例由2011年的47.62%逐漸下降到近2年的31.90%，內(nèi)科合并癥、栓塞性疾病所致死亡的比例在逐漸上升。

2.2.2評審結(jié)論 163例已評審的死亡病例中，可避免死亡124例，占76.07%，不可避免死亡39例，占23.93%。說明通過各個環(huán)節(jié)影響因素的干預(yù)，四川省大部分孕產(chǎn)婦的死亡是可以避免的。

表1 163例死亡孕產(chǎn)婦主要死亡原因[n(%)]

表2 直接產(chǎn)科原因死亡孕產(chǎn)婦的疾病構(gòu)成情況[n(%)]

2.2.3影響因素 124例可避免死亡病例中，按首位影響因素分析，醫(yī)務(wù)人員知識技能因素67例，占54.03%，居第1位，其中縣、鄉(xiāng)級醫(yī)務(wù)人員知識技能因素分別占37.90%和5.65%;個人家庭因素57例，占45.97%。2016年與2015年比較，省(市)級和鄉(xiāng)級知識技能影響占比增幅較大，見表4。

表3 間接產(chǎn)科原因死亡孕產(chǎn)婦的疾病構(gòu)成情況[n(%)]

表4 124例孕產(chǎn)婦死亡首位影響因素構(gòu)成[n(%)]

3 討 論

3.1孕產(chǎn)婦保健管理不規(guī)范，需要進一步加強全省高危孕婦篩查和管理 從本次分析的163例死亡病例來看，有45例(占27.61%)孕產(chǎn)婦在孕期未接受過產(chǎn)前檢查，說明孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健三級網(wǎng)絡(luò)管理仍有較大缺陷[7]。基本公共衛(wèi)生項目實施以來，部分地區(qū)未能將孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理與基本公共衛(wèi)生項目有機地結(jié)合，未及時發(fā)現(xiàn)轄區(qū)的高危孕婦，對高危孕婦未進行有效管理和及時的干預(yù)，出現(xiàn)了部分高危孕婦出現(xiàn)漏篩、漏管現(xiàn)象，導(dǎo)致臨產(chǎn)時病情危重、救治不及時或救治困難而死亡。隨著孕產(chǎn)婦流動性的增加，發(fā)現(xiàn)、篩查和管理高危孕婦的難度也有所增大[8-9]。各地要采取多種措施有效發(fā)揮基層三級婦幼保健、計劃生育網(wǎng)絡(luò)作用，加強孕情監(jiān)測和高危孕產(chǎn)婦篩查、預(yù)警、專案管理，規(guī)范落實孕前保健、孕期保健服務(wù)，確保高危孕產(chǎn)婦獲得有效管理和救治[10-11]。邊遠和民族地區(qū)要采取多種方式盡早發(fā)現(xiàn)孕婦并及時進行高危篩查，對發(fā)現(xiàn)的高危孕婦采用“人盯人，一對一”模式進行精準管理，降低重點地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率。

3.2部分地區(qū)血源不能滿足孕產(chǎn)婦急救需求，需要采取多種措施解決邊遠地區(qū)血源問題 本次分析發(fā)現(xiàn)，省級已評審的163例死亡病例中，有74例有輸血記錄，其中52例死亡原因是產(chǎn)科出血，孕產(chǎn)婦救治過程中輸血不及時、輸血量不夠是救治失敗的重要原因之一。死亡評審發(fā)現(xiàn)：從醫(yī)生決定輸血到開始輸血多在1～2 h以上，最長達4.5 h，部分病例因輸血過晚失去了最佳的搶救時機而死亡。邊遠地區(qū)、民族地區(qū)血源缺乏及取血時間過長是制約孕產(chǎn)婦急救的一個重要因素。

提供助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)的醫(yī)療保健機構(gòu)要設(shè)置輸血科或貯血點，并建立區(qū)域內(nèi)統(tǒng)籌用血的協(xié)調(diào)機制，有效保障轄區(qū)產(chǎn)科用血儲備，增強轄區(qū)產(chǎn)科用血的可及性，以確保危重孕產(chǎn)婦救治需要。對邊遠地區(qū)和交通不便的地區(qū)要因地制宜地采取儲血、就近提供血源等多種措施保證孕產(chǎn)婦救治所需要血源。

3.3醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)科急救知識薄弱，需要進一步加強產(chǎn)科急救技能培訓(xùn) 在孕產(chǎn)婦死亡的影響因素中，醫(yī)務(wù)人員知識技能因素占第1位。評審發(fā)現(xiàn)：部分市(州)、縣(區(qū))級醫(yī)療保健人員在產(chǎn)科救治中存在對出血量估計不足、對先兆子宮破裂識別能力差、止血措施選擇不當(dāng)、輸血不及時、不足量、不能果斷采取手術(shù)措施止血等產(chǎn)科出血防治技能不足問題，存在對妊娠并發(fā)癥、合并癥的診斷、處理不規(guī)范等問題，在一些地區(qū)醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)科急救知識薄弱現(xiàn)象較普遍[12-13]。隨著生育存量的逐漸釋放，高齡孕產(chǎn)婦人群內(nèi)外科合并癥相應(yīng)增加，近年高剖宮產(chǎn)率帶來的瘢痕子宮再次妊娠、兇險性前置胎盤等嚴重產(chǎn)科并發(fā)癥引發(fā)的風(fēng)險凸顯，產(chǎn)科質(zhì)量和安全面臨新的挑戰(zhàn)，提示產(chǎn)科急救越來越需要多學(xué)科協(xié)作，以保證及時診斷和有效治療，這些都對基層產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員的產(chǎn)科急救知識技術(shù)提出了更高的要求。

各級助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)機構(gòu)要建立標(biāo)化的產(chǎn)后出血防治流程，建立產(chǎn)科出血風(fēng)險預(yù)警機制及早識別、早干預(yù)產(chǎn)科出血的技術(shù)流程并進行系統(tǒng)培訓(xùn)。各級婦幼保健機構(gòu)或區(qū)域性產(chǎn)科急救中心牽頭，對轄區(qū)的助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)機構(gòu)產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員進行有針對性的強化培訓(xùn)，重點針對孕產(chǎn)婦前五位死因開展系列專項培訓(xùn)和技術(shù)練兵，同時根據(jù)轄區(qū)孕產(chǎn)婦死亡評審、危重孕產(chǎn)婦評審中發(fā)現(xiàn)的影響因素進行專題培訓(xùn)。省、市級大型醫(yī)療保健機構(gòu)加強妊娠合并癥、并發(fā)癥診治新技術(shù)培訓(xùn)，強化妊娠期高血壓疾病、血栓性疾病等嚴重并發(fā)癥的規(guī)范診治，通過多種途徑提高各級產(chǎn)科急救能力。

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AnalysisofmaternalmortalityinSichuanprovincefrom2015to2016*

WuFangyin,ZhouTianjin△,ZhaoZiling,ZhangGang,LiuWeixin,ZhangJu,LiuJingtao

(MaternalandChildHealthHospitalofSichuanProvince,Chengdu,Sichuan610045,China)

ObjectiveTo analyze the maternal mortality in Sichuan province from 2015 to 2016 for the purpose of providing reference for the department of health and family planning,medical and health care institutions to take measures to reduce maternal mortality.MethodsThe death assessment panel reviewed 163 cases of maternal mortality data in Sichuan province from 2015 to 2016 in accordance with "twelve grid method" of the World Health Organization(WHO).The findings were descriptively analyzed.ResultsProvincial level had completed 163 cases of maternal death review,and it suggested that obstetric hemorrhage,pregnancy induced hypertension,venous thrombosis and pulmonary embolism,heart disease,amniotic fluid embolism were the five leading causes of maternal mortality in Sichuan province.Among the 163 evaluated death cases,death could be avoided in 124 cases(76.07%) and death was unavoidable in 39 cases(23.93%).According to the first influencing factors,among 124 cases of avoidable deaths in medical records,the death of 67 cases(54.03%) was caused by medical staff knowledge and skills,ranking first,including the county(37.90%) and township(5.65%);the death of 57 cases was caused by the personal family,accounting for 45.97%.ConclusionIt′s important for the reduction of maternal mortality in Sichuan province to strengthen standardized management of high-risk pregnant women,ensure the timely supply of blood resources in remote areas,and enhance the training of emergency medical knowledge for obstetric medical personnel.

pregnant women;death review;influential factor

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.32.027

國家重點研發(fā)計劃項目(2017YFC0907304)。

吳方銀(1965-)，主任醫(yī)師，碩士，主要從事圍產(chǎn)保健產(chǎn)科質(zhì)量管理的研究。△

，E-mail:378702779@qq.com。

R173

A

1671-8348(2017)32-4556-02

2017-04-25

2017-07-03)