胡顯輝，張 堯，何云鋒，姚 南，徐浩語

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科 400016)

·論著·臨床研究

AjustTM吊帶和TVT治療壓力性尿失禁近期療效比較

胡顯輝，張 堯△，何云鋒，姚 南，徐浩語

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科 400016)

目的探討單切口可調(diào)節(jié)尿道中段懸吊術(shù)(AjustTM吊帶)和經(jīng)恥骨后尿道中段懸吊術(shù)(TVT)在治療女性壓力性尿失禁的療效與安全性。方法回顧性分析該院2011年1月至2015年12月共88例壓力性尿失禁患者，其中TVT 62例，AjustTM吊帶26例。根據(jù)病史、查體、膀胱鏡檢查、尿流率測定、誘發(fā)試驗(yàn)、尿失禁問卷表簡表(ICI-Q-SF)評分等明確診斷及分度。并對所有患者術(shù)后6個月隨訪尿流率、誘發(fā)試驗(yàn)、ICI-Q-SF問卷調(diào)查。結(jié)果AjustTM吊帶組平均手術(shù)時間(10.0±4.2)min少于TVT組(50.0±12.6)min(Plt;0.01)，AjustTM吊帶組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率3.8%低于TVT組6.5%(Plt;0.05)；近期兩組的客觀治愈率、主觀滿意度、術(shù)中失血量、術(shù)后新發(fā)OAB、排尿困難、會陰不適、性交不適差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)。結(jié)論單切口可調(diào)節(jié)AjustTM吊帶較TVT在治療女性壓力性尿失禁中更簡單、安全、有效。

尿失禁，壓力性；經(jīng)恥骨后尿道中段懸吊術(shù)；單切口可調(diào)節(jié)尿道中段懸吊術(shù)；治療結(jié)果

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是指在咳嗽或噴嚏等動作使腹壓增高時出現(xiàn)的不自主的尿液自尿道外口滲漏，是中老年女性的常見病和多發(fā)病。常見原因?yàn)槎喈a(chǎn)、肥胖、年齡等。SUI影響著高達(dá)30%的婦女，在個人的社交、心理、職業(yè)、性生活等方面造成諸多困擾[1]，對于中重度患者在保守治療無效情況下則需手術(shù)。經(jīng)恥骨后尿道中段懸吊術(shù)(TVT)、經(jīng)閉孔尿道中段懸吊術(shù)(TVT-O/TOT)作為治療SUI的常用術(shù)式，均取得了較好的中遠(yuǎn)期療效，但術(shù)后常出現(xiàn)血管損傷、膀胱損傷、腹股溝區(qū)疼痛不適等并發(fā)癥[2-4]。為了優(yōu)化術(shù)式，2005年出現(xiàn)了第3代單切口微小吊帶，單切口可調(diào)節(jié)吊帶-AjustTM吊帶(adjustable single incisionsling,C.R.Bard,Inc,NewProvidence,NJ,USA)[5]采用的錨拴設(shè)計依托閉孔內(nèi)肌與閉孔筋膜之間，并在穿刺后可進(jìn)行吊帶的雙向調(diào)節(jié)，減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生及提高了手術(shù)療效。Natale等[6]報道AjustTM吊帶術(shù)后2年隨訪客觀治愈率達(dá)83.7%，主觀治愈率達(dá)81.5%。本文報道了行人工吊帶尿道中段懸吊術(shù)患者88例，其中TVT 62例，單切口可調(diào)節(jié)AjustTM吊帶26例，現(xiàn)就AjustTM吊帶和TVT治療女性尿失禁的近期療效報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2011年1月至2015年12月收治的SUI行手術(shù)治療患者88例，所有患者均有較嚴(yán)重的腹壓下漏尿癥狀，咳嗽誘發(fā)試驗(yàn)均為陽性，術(shù)前通過相關(guān)檢查排除有逼尿肌過度活動、括約肌損傷、精神障礙、懷孕和凝血機(jī)制障礙、尿路感染等情況。62例行TVT患者(TVT組)中，輕度尿失禁12例，中度41例，重度9例；平均年齡(43.7±6.4)歲；最大尿流率(23.0±4.1)mL/s；膀胱殘余尿(14.3±10.2)mL；尿失禁問卷表簡表(ICI-Q-SF)評分 (8.4±2.3)分；病程 1～11年，平均(6.3±2.1)年；分娩次數(shù)1～4次，平均(2.5±0.8)次。26例患者行單切口可調(diào)節(jié)AjustTM吊帶(AjustTM吊帶組)，按SUI分度： 輕度7例，中度15例，重度4例；平均年齡(45.3±5.9)歲；最大尿流率(24.0±3.6)mL/s；膀胱殘余尿(15.0±9.6)mL；ICI-Q-SF評分(8.9±3.7)分；病程0.8～6.0年，平均(4.2±0.7)年；分娩次數(shù)1～3次，平均(1.9±0.4)次。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)方式 術(shù)前3天每天予以2次聚維酮碘灌洗陰道，所有患者均采用硬膜外麻醉，截石體位，術(shù)前30 min單次應(yīng)用廣譜抗生素。62例行TVT術(shù)，具體手術(shù)步驟見參考文獻(xiàn)[7]；26例行單切口可調(diào)節(jié)AjustTM吊帶術(shù)，具體手術(shù)步驟：(1)距離尿道外口下1～2 cm處的陰道前壁正中行約1 cm縱向切口，切開陰道黏膜全層，從尿道陰道間隙分離陰道黏膜達(dá)雙側(cè)恥骨降支；(2)置入導(dǎo)引器，分別在10點(diǎn)及2點(diǎn)鐘方向推動引導(dǎo)器固定錨栓，使針尖越過恥骨降支，轉(zhuǎn)動手柄，推動固定錨栓穿過閉孔內(nèi)肌和閉孔膜，牽拉吊帶以確定固定妥當(dāng)，推動引導(dǎo)器釋放桿釋放錨栓，沿置入路徑反向撤出導(dǎo)引器。(3)調(diào)整吊帶松緊至合適，插入探針推進(jìn)吊帶鎖鎖住錨栓，取出探針，于尿道前側(cè)溝水平剪除多余吊帶，可吸收線縫合陰道切口。兩組手術(shù)在吊帶置入后，均向膀胱內(nèi)注入生理鹽水300～400 mL，行咳嗽誘發(fā)試驗(yàn)并根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行吊帶張力的調(diào)整。仔細(xì)記錄手術(shù)時間、術(shù)中相關(guān)并發(fā)癥、出血量、麻醉效果等。

表1 TVT 與AjustTM組術(shù)中及術(shù)后測量指標(biāo)比較

1.2.2術(shù)后處理 術(shù)后臥床且常規(guī)留置導(dǎo)尿管3～5 d，常規(guī)予以抗生素預(yù)防感染3～5 d。術(shù)后囑不宜劇烈咳嗽，術(shù)后1周開始予以高錳酸鉀1∶5 000稀釋后坐盆2周，術(shù)后3個月內(nèi)避免重體力勞動。

1.2.3療效評定 所有患者于術(shù)后6個月進(jìn)行門診隨訪，進(jìn)行咳嗽誘發(fā)試驗(yàn)，尿流率明確治療效果?；颊咝g(shù)前及術(shù)后6個月分別填寫ICI-Q-SF問卷。

2 結(jié) 果

兩組患者術(shù)前SUI分度、平均年齡、最大尿流率、膀胱殘余尿、ICI-Q-SF評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)；手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥見表1、2。AjustTM吊帶組手術(shù)操作時間明顯低于TVT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.01)，AjustTM吊帶組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率低于TVT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)，術(shù)中失血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)。術(shù)后6個月門診隨訪，TVT組客觀治愈率達(dá)93.3%，AjustTM吊帶組客觀治愈率達(dá)92.3%，手術(shù)療效顯著，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)。遠(yuǎn)期并發(fā)癥方面見表2，TVT組出現(xiàn)性交不適1例，兩組在新發(fā)OAB、會陰區(qū)不適感、主觀滿意度、ICI-Q-SF(術(shù)后6個月)方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)。兩組均未出現(xiàn)排尿困難、吊帶腐蝕、切口感染、疼痛等并發(fā)癥。

表2 TVT 與AjustTM組術(shù)后6個月內(nèi)并發(fā)癥比較

3 討 論

SUI是中老年婦女的常見病，對于不同程度的SUI在行保守治療無效、排除合并膀胱逼尿肌或括約肌功能損傷的情況下，均推薦行手術(shù)治療。自1996年開展的第1代尿道無張力吊帶術(shù)TVT到第2代TVT-O/TOT，均有較高的膀胱穿孔、血管損傷、腹股溝區(qū)疼痛等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。為了進(jìn)一步優(yōu)化手術(shù)及降低并發(fā)癥發(fā)生率，Petros等[8]于2005年發(fā)明了第3代經(jīng)陰道單切口微小吊帶(MUS)，在之后衍生出各種微小吊帶術(shù)式，包括TVT-Secure、Mini-Arc、TVT-E、Ajust 等。Grigoriadis等[9]對接受TVT-O及Ajust吊帶手術(shù)的患者進(jìn)行長達(dá)22個月的隨訪，在治愈率方面無明顯差別(Ajust組客觀治愈率為84.7%，TVT-O組為86.0%；Ajust組主觀治愈率為81.2%，TVT-O組為82.6%)；2012年苗婭莉等[10]率先在國內(nèi)開展單切口微小吊帶手術(shù)，對10例患者術(shù)后6個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，主觀治愈率、客觀治愈率均達(dá)到100%。在降低相關(guān)并發(fā)癥方面，Ajust有較明顯的優(yōu)勢，與TVT相比，置入體內(nèi)的吊帶材料相對較少，可降低因吊帶材料而導(dǎo)致的局部刺激反應(yīng)。且Ajust吊帶具有雙向可調(diào)節(jié)的優(yōu)勢，在術(shù)中可根據(jù)患者咳嗽誘發(fā)試驗(yàn)的結(jié)果及時對吊帶張力進(jìn)行調(diào)整，減少了因吊帶張力過大或過小所出現(xiàn)的排尿困難或抗尿失禁效果不佳。Naumann等[11]實(shí)施的長期研究則對52例SUI患者實(shí)施了AjustTM手術(shù)，術(shù)后隨訪29個月，客觀治愈率達(dá)86.3%，表明AjustTM吊帶在治療SUI中有較好的長期治愈率。相比TVT術(shù)后11年達(dá)77%的治愈率[12]，因AjustTM吊帶應(yīng)用臨床時間較短，到目前為止無權(quán)威的5年以上的術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)報告，故目前仍有較多醫(yī)生對AjustTM吊帶持質(zhì)疑態(tài)度。為了進(jìn)一步推廣AjustTM吊帶在臨床中的應(yīng)用，需各大臨床中心及臨床醫(yī)生進(jìn)一步的長期術(shù)后隨訪。

在本研究中，AjustTM吊帶組手術(shù)時間明顯短于TVT組,主要由于AjustTM吊帶術(shù)中無需膀胱鏡檢查。AjustTM吊帶組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率亦低于TVT組，這主要由于TVT是將導(dǎo)針盲穿經(jīng)過恥骨后區(qū)可能造成膀胱穿孔、血管損傷等風(fēng)險；而AjustTM吊帶是將置入的吊帶末端錨定在閉孔內(nèi)肌和閉孔筋膜之間，無須從恥骨聯(lián)合上切口穿出，避免了因穿刺通路所導(dǎo)致的血管、膀胱等組織損傷。TVT組中術(shù)后出現(xiàn)性交不適1例，其可能為:(1)手術(shù)損傷陰道前壁供應(yīng)陰蒂的血管及陰部神經(jīng)；(2)術(shù)后患者陰道前壁切口瘢痕化、分泌減少；(3)吊帶發(fā)生陰道侵蝕導(dǎo)致性交疼痛及異物感。TVT組與AjustTM吊帶組新發(fā)OAB分別出現(xiàn)3例(4.8%)及1例(3.8%),這多與尿路感染或吊帶刺激膀胱尿道相關(guān)，予以抗感染、對癥治療及長時間后，癥狀多消失。TVT組與AjustTM術(shù)后出現(xiàn)會陰區(qū)不適感分別為5例(8.1%)及2例(7.7%)，可能與吊帶末端和錨栓的異物性刺激導(dǎo)致局部組織水腫，或刺激閉孔神經(jīng)末梢有關(guān)，癥狀輕且均在短期內(nèi)消退。而TVT穿越了諸多盆筋膜組織及肌肉，組織損傷的存在使術(shù)后疼痛持續(xù)較久、性質(zhì)較劇烈。術(shù)中出血量兩組均無明顯差異,且無術(shù)中大出血及需輸血治療等發(fā)生。

本研究中,TVT與AjustTM的客觀治愈率分別為93.3%及92.3%,主觀滿意率分別為95.0%及96.1%，兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量明顯提高,表明TVT 與AjustTM有同樣的治療效果,且均為微創(chuàng)手術(shù),手術(shù)操作簡單,術(shù)后短期治愈率高,是目前治療SUI的有效方法。但與TVT相比,AjustTM吊帶更簡單、安全、有效。

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ComparisonoftherecentcurativeefficacyofAjustTMslingandTVTinthetreatmentofstressurinaryincontinence

HuXianhui,ZhangYao△,HeYunfeng,YaoNan,XuHaoyu

(DepartmentofUrology,theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of adjustable single-incision sling(AjustTM) and tension-free vaginal tape(TVT) in the treatment of female stress urinary incontinence(SUI).MethodsA total of 88 cases with SUI in our department from January 2011 to December 2015 was retrospectively analyzed,including 62 TVT cases and 26 AjustTMcases.The definite diagnose and grading were based on the medical history,physical examination,cystoscopy,uroflowmetry,provocative test and ICI-Q-SF.All cases were followed up on 6 months after surgery and their uroflowmetry,provocative test and ICI-Q-SF were investigated.ResultsThe average operation time of AjustTMgroup,(10.0±4.2) min,was shorter than that of TVT group,(50.0±12.6) min(Plt;0.01),and the incidence of operative complications in AjustTMgroup(3.8%) was less than that in TVT group(6.5%),with significant difference(Plt;0.05);The application of these two methods in recent cases showed no significantly statistical difference in objective cure rate,subjective satisfaction,intraoperative blood loss,new-onset OAB,dysuria,perineum discomfort and dyspareunia(Pgt;0.05).ConclusionAjustTMapplied in the treatment of SUI has more advantages than TVT over simplicity,efficiency and safety.

urinary incontinence，stress;tension-free vaginal tape;adjustable single-incision sling;treatment outcome

胡顯輝(1991-)，醫(yī)師，碩士，主要從事泌尿系腫瘤方面的研究。△

，E-mail:418433098@qq.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.32.023

R694

A

1671-8348(2017)32-4544-02

2017-04-15

2017-08-21)