劉雋垚 鄭 鐸 綜述 尚攀峰 審校

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科，蘭州 730030)

·文獻(xiàn)綜述·

腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)研究進(jìn)展

劉雋垚 鄭 鐸 綜述 尚攀峰**審校

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科，蘭州 730030)

腎上腺腫瘤是泌尿外科常見病，傳統(tǒng)腎上腺手術(shù)以開放手術(shù)為主，但往往給患者帶來較大創(chuàng)傷，圍術(shù)期并發(fā)癥多發(fā)。隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展，“安全、有效、微創(chuàng)”的手術(shù)理念成為大多數(shù)泌尿外科醫(yī)生追逐的方向。1992年Gagner等[1]報(bào)道腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)(laparoscopic adrenalectomy, LA)，經(jīng)過多年的完善，LA已取代開放手術(shù)成為手術(shù)治療腎上腺腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。本文就腎上腺腫瘤的微創(chuàng)治療方式和療效進(jìn)行文獻(xiàn)總結(jié)。

1 適應(yīng)證和禁忌證

1.1 腫瘤類型

大多數(shù)功能性腫瘤及腎上腺良性腫瘤理論上都符合手術(shù)切除，包括腎上腺皮質(zhì)瘤、腎上腺皮質(zhì)增生癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺囊腫、單發(fā)轉(zhuǎn)移性腎上腺腫瘤等。非功能性腫瘤如無功能腎上腺腺瘤視大小、有無臨床癥狀考慮是否采取進(jìn)一步干預(yù)措施。LA因操作方式的特殊性，對于能否有效處理惡性腫瘤長期以來一直存在爭議，Sroka等[3]認(rèn)為在經(jīng)驗(yàn)豐富的外科團(tuán)隊(duì)操作下，只要遵循一定的手術(shù)原則，LA治療原發(fā)性或者轉(zhuǎn)移性惡性病變在腫瘤學(xué)上是安全可行的，這些原則包括：盡量避免擠壓腫瘤，同時(shí)切除腎上腺周圍的脂肪，如有懷疑侵犯的組織應(yīng)盡量完整切除。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為LA治療嗜鉻細(xì)胞瘤，尤其是體積較大腫瘤難度較大，因嗜鉻細(xì)胞瘤的特殊分泌功能，術(shù)者的謹(jǐn)慎操作使手術(shù)時(shí)間增加的同時(shí)，也會增加術(shù)中血壓劇烈波動出現(xiàn)的機(jī)會，既往治療多采用開放手術(shù)。近年來，已有研究[4,5]表明LA在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中血壓波動幅度、手術(shù)出血量、并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)均全面優(yōu)于開放手術(shù)。機(jī)器人輔助腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)(robot-assisted laparoscopic adrenalectomy, RALA)由于視野更加清晰立體，操作更為精細(xì)，在處理嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí)可減少對瘤體的激惹，對粘連較重的惡性腫瘤可極大程度降低誤損重要血管或組織的風(fēng)險(xiǎn)，安全性更佳。

1.2 腫瘤大小

早期觀點(diǎn)認(rèn)為腫瘤大小與惡性程度相關(guān)，直徑6 cm以上的腫瘤處理難度加大，可能不適用于LA。具有內(nèi)分泌功能的嗜鉻細(xì)胞瘤，體積增大意味著操作中觸碰和擠壓的機(jī)會更多，難免會造成術(shù)中血壓發(fā)生較大的波動，影響患者預(yù)后。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷積累， Carter等[6]以6 cm為界對嗜鉻細(xì)胞瘤進(jìn)行分組，均側(cè)臥位經(jīng)腹入路切除腫瘤，直徑>6 cm組除中位出血量稍多外(150 ml vs.100 ml，P=0.04)，2組均無任何并發(fā)癥及腫瘤復(fù)發(fā)。Thompson等[7]通過回顧性研究進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析顯示，腫瘤大小是LA中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的危險(xiǎn)因素。

沈周俊等[8]認(rèn)為RALA對15 cm以下的功能性或非功能性腫瘤均可開展。Agcaoglu等[9]比較62例直徑5～15 cm腎上腺腫瘤LA和RALA的圍手術(shù)期情況，RALA組手術(shù)時(shí)間[(159.4±13.4) min vs. (187.2±8.3)min,P=0.043]和中轉(zhuǎn)開放率(4% vs. 11%，P=0.043)優(yōu)于LA組，但出血量無顯著差異(P>0.05)。由于RALA組腫瘤直徑大于LA組，一定程度上提示RALA的適應(yīng)證較LA更加寬泛。目前，達(dá)成的共識是腫瘤直徑并不是LA的絕對禁忌證。

1.3 BMI

需要特別指出的是，隨著我國國民生活水平的提高，肥胖或超重病人的比例呈現(xiàn)升高態(tài)勢。對此類病人行LA有一定的困難，如何獲取滿意的操作視野是手術(shù)的關(guān)鍵。王凱等[10]認(rèn)為將肥胖患者腹膜外脂肪剔除干凈對視野暴露有很好的幫助。另一項(xiàng)對81例腎上腺腫瘤的研究[11]顯示，BMI>30.0者，采用經(jīng)腹腔或經(jīng)后腹腔途徑均安全可行。RALA治療肥胖病人的優(yōu)勢，Morelli等[12]將其歸因于RALA的技術(shù)優(yōu)越性：一方面可在狹小的空間內(nèi)對精準(zhǔn)操作有較大的輔助作用，另一方面可減少術(shù)者疲勞。一定程度上講，隨著技術(shù)的革新，腎上腺腫瘤切除術(shù)的手術(shù)指征在逐漸放寬，技術(shù)嫻熟并有大量手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，手術(shù)指征不必卡得過嚴(yán)。初學(xué)者為保證手術(shù)安全，應(yīng)在累積更多經(jīng)驗(yàn)后再考慮放寬手術(shù)指征。然而，傳統(tǒng)手術(shù)禁忌證仍是腎上腺手術(shù)繞不開的障礙，如年齡>80歲，心肺功能儲備較差、有無法糾正的高血壓、高血糖及凝血功能障礙等。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

無論LA或RALA均按嗜鉻細(xì)胞瘤進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前常規(guī)服用酚芐明，根據(jù)血壓變化酌情調(diào)整劑量，有心動過速者同時(shí)口服β受體阻滯劑控制心率。原發(fā)性醛固酮增多癥患者術(shù)前加用螺內(nèi)酯，低鉀血癥患者補(bǔ)鉀至血鉀正常，皮質(zhì)醇升高患者術(shù)前一天開始靜注氫化可的松。所有患者均控制血壓、心率7～10 d后再行手術(shù)。對充血性心功能衰竭或腎功能不全的患者，術(shù)前擴(kuò)容需要謹(jǐn)慎，同時(shí)無證據(jù)表明術(shù)前輸血擴(kuò)容能降低術(shù)中、術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)[13]。

3 手術(shù)方式

LA按手術(shù)入路分為2種，即經(jīng)腹腔入路(transperitoneal LA, TLA)和經(jīng)后腹腔入路(retroperitoneal LA, RLA)。按患者手術(shù)時(shí)的體位，又分為平臥TLA、側(cè)臥位TLA、側(cè)臥位RLA和俯臥位RLA。在此詳細(xì)敘述臨床使用率較高的側(cè)臥位TLA和側(cè)臥位RLA 2種術(shù)式。

3.1 側(cè)臥位TLA

采用健側(cè)臥位，墊高腰部，建立氣腹[14]。在臍與劍突連線中下1/3平面患側(cè)腹直肌旁穿刺置入10 mm trocar針及腹腔鏡，在腋前線肋緣下、腋前線與臍平面及腋后線或腋中線肋緣下3個(gè)穿刺點(diǎn)置入相應(yīng)的腔內(nèi)操作器械。手術(shù)從結(jié)腸脾(肝)區(qū)開始，沿降(升)結(jié)腸旁溝切開側(cè)腹膜上段，用電凝剪及鈦夾離斷外側(cè)的部分脾(肝)結(jié)腸韌帶，將腹膜及結(jié)腸推向?qū)?cè)。打開腎周筋膜，在腎上極內(nèi)上方找到腎上腺或瘤體，沿其周邊鈍性分離其周圍的疏松結(jié)締組織。找到中央靜脈后，用多重鈦夾或Hem-o-lok離斷，并切除腫瘤，將其裝入異物袋或橡皮手指套內(nèi)取出，檢查標(biāo)本的完整性后，留置橡皮引流管。放出腹腔內(nèi)氣體，常規(guī)縫合切口。

3.2 側(cè)臥位RLA

采用健側(cè)臥位，升高腰橋，建立后腹膜腔[14]。trocar穿刺點(diǎn)分別為腋中線髂前上棘上兩橫指，經(jīng)該點(diǎn)置入腹腔鏡；腋前線和腋后線肋緣下，后兩穿刺點(diǎn)用于相應(yīng)的腔內(nèi)操作器械。切開腎周筋膜，在腎上極內(nèi)側(cè)找到腎上腺，可順利分離切除腺體或腫瘤。

3.3 機(jī)器人輔助LA

采用60°～70°不完全側(cè)臥位，建立氣腹[15]。于臍上兩橫處指腹直肌旁線做一切口，經(jīng)此切口置入12 mm trocar作為鏡頭孔。分別于鎖骨中線偏內(nèi)側(cè)2～3 cm肋緣下兩橫指處、鎖骨中線偏外側(cè)2～3 cm，距第一trocar 8 cm處放置機(jī)器人專用8 mm trocar，使3個(gè)trocar形成100°等腰三角形。于恥骨附近的腹直肌外側(cè)緣距尾側(cè)trocar在腹直肌緣投影8～10 cm處再放置1個(gè)trocar，連接機(jī)器人3號操作臂。助手通道置于臍上10 cm，右側(cè)手術(shù)需在劍突下額外放置trocar便于術(shù)中舉肝。安裝并固定操作臂，建立機(jī)器人操作平臺。左側(cè)腫瘤先在Toldt’s線和降結(jié)腸之間切開側(cè)腹膜，切斷脾結(jié)腸韌帶，逐漸分離Gerota筋膜前層和結(jié)腸融合筋膜之間的間隙，顯露瘤體。右側(cè)腫瘤先切斷肝鐮狀韌帶和三角韌帶，在Toldt’s線和升結(jié)腸之間切開側(cè)腹膜，將結(jié)腸和十二指腸推向內(nèi)側(cè)，找到腫瘤。仔細(xì)游離后離斷腎上腺中央靜脈。然后沿腫瘤表面繼續(xù)游離，切除腫瘤后裝入標(biāo)本袋取出。留置引流，閉合皮膚切口。

4 手術(shù)效果

Lee等[16]對13所癌癥中心共201例腎上腺皮質(zhì)腺癌進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示微創(chuàng)組與開放組中位生存時(shí)間和5年生存率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(91.0 月 vs. 53.9月， 67.7% vs. 48.6%，P=0.239)，中位無復(fù)發(fā)生存時(shí)間和5年無復(fù)發(fā)生存率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(14.3 月vs. 9.8 月， 9.1% vs. 3.8%，P=0.285)。

Brandao等[17]將9項(xiàng)研究共600例納入系統(tǒng)評價(jià)，RALA組在出血量、術(shù)后住院時(shí)間方面優(yōu)于LA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，然而2組在手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)開放率及術(shù)后并發(fā)癥方面差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另一項(xiàng)研究[18]也得出相似的結(jié)果，考慮RALA在減少組織損傷方面有LA所不具備的優(yōu)勢，對術(shù)中出血的控制更令人滿意，在條件允許的前提下，是一種更為安全的選擇。

馬然等[20]回顧性分析10年73例RLA的臨床資料，腫瘤最大徑6～15.2 cm，(8.2±2.0)cm。70例完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間50～352 min, (159.4±64.0)min；術(shù)中出血量5～4000 ml，其中≤100 ml 55例，100～400 ml 11例，>400 ml 7例；術(shù)后住院時(shí)間5～12 d，(7.5±1.2)d。術(shù)中并發(fā)癥7例(9.6%)，均出現(xiàn)在>9 cm腫瘤的手術(shù)過程中，包括膈肌損傷合并腔靜脈破裂大出血1例，單純膈肌損傷1例(病理為惡性嗜鉻細(xì)胞瘤)，單純腔靜脈破裂出血1例，腹膜損傷4例。

5 并發(fā)癥

LA并發(fā)癥主要包括血管損傷、腹腔內(nèi)臟器損傷(肝、胰、脾、腎、胃腸道)、周圍組織損傷(膈肌、胸膜、腹膜)、心肺功能損傷、激素分泌障礙、術(shù)后感染、血腫、皮下氣腫等。在缺乏規(guī)范化的并發(fā)癥評判標(biāo)準(zhǔn)下，LA總體發(fā)生率10%(2.9%～20%)[21]。

賈占奎等[22]回顧性分析RLA治療582例腎上腺腫瘤，并發(fā)癥51例(8.8%)，其中腹膜損傷29例(5.0%)、皮下氣腫21例(3.6%)、明顯出血18例(3.1%)、膈肌損傷4例(0.7%)、腎臟損傷4例(0.7%)。一般而言，RLA較TLA對腹腔內(nèi)環(huán)境干擾更少，更不容易產(chǎn)生諸如肝、脾、胃腸道等的損傷，Chai等[23]顯示RLA術(shù)后恢復(fù)更快。賈占奎等認(rèn)為手術(shù)入路并非手術(shù)成功的決定性因素，有效避免LA術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生需結(jié)合病史，對病變位置及性質(zhì)做到心中有數(shù)，在此基礎(chǔ)上給予充分的術(shù)前準(zhǔn)備，做好手術(shù)難度的預(yù)評估。

6 手術(shù)技巧

傳統(tǒng)腹腔鏡腎上腺手術(shù)一般要求患者取側(cè)臥位，然后根據(jù)患者的具體情況(腫瘤病理分型、腫瘤直徑、惡性程度、BMI)并結(jié)合術(shù)者經(jīng)驗(yàn)行經(jīng)腹腔或經(jīng)后腹腔手術(shù)。經(jīng)腹腔途徑行腎上腺腫瘤切除術(shù)多選擇臍部作為trocar的第一穿刺點(diǎn)，第二、三穿刺點(diǎn)選擇在腎上腺體表投影的周邊[14]。因此，若患者取平臥位，結(jié)腸、肝臟、脾臟、胰尾均可成為手術(shù)的障礙。操作過程中如不注意就會造成誤傷。若患者取側(cè)臥位，下垂的腸道同樣會影響鏡頭的視線。黎衛(wèi)等[25]設(shè)計(jì)了50°～70°半側(cè)臥位的體位，并將trocar前移，術(shù)中無須對腎臟外側(cè)及后面進(jìn)行分離，縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)減少對組織的損傷和對腎臟的干擾。

以往在經(jīng)后腹腔途徑治療腎上腺腫瘤時(shí)，多采用側(cè)臥位經(jīng)腰入路。任立新等[26]采用俯臥位經(jīng)背側(cè)入路，墊高胸廓和骨盆，使腹部懸空。他們認(rèn)為經(jīng)典側(cè)臥位經(jīng)腰入路擴(kuò)張后腹膜腔時(shí)，大部分側(cè)腹膜向內(nèi)側(cè)移動，腰大肌前間隙暴露欠佳，若將腹膜推向前方，會造成腹膜破損，對手術(shù)操作構(gòu)成影響。經(jīng)背側(cè)入路，一方面可借助重力和氣腹壓力使后腹膜自然下垂，無須對腹膜進(jìn)行過多分離。同時(shí)由于腎臟位于后腹膜腔，俯臥位患者腹腔內(nèi)容物和腎臟借助重力下垂，操作視野和手術(shù)空間變得更大。另一方面，腎上腺位于腎臟內(nèi)上側(cè)，經(jīng)背側(cè)途徑清理腹膜后脂肪然后打開腎周經(jīng)膜，再沿腎臟背側(cè)處理腎周脂肪，可以清楚暴露腎蒂，減少損傷。經(jīng)背側(cè)入路可以在處理雙側(cè)病變時(shí)，無須改變體位，節(jié)省手術(shù)時(shí)間。

對于大部分單側(cè)腎上腺腫瘤患者，為防止腫瘤復(fù)發(fā)，通常給予腎上腺全切，處理腎上腺中央靜脈是手術(shù)的關(guān)鍵。對于腎上腺中央靜脈的處理，有學(xué)者認(rèn)為[27,28]事先結(jié)扎中央靜脈可以減少術(shù)中血壓波動。但Wu等[29]持反對意見，認(rèn)為術(shù)中血壓波動主要由對腫瘤過多牽拉和觸碰等過度操作引起兒茶酚胺釋放有關(guān)，提出可以在距腫瘤1 cm左右的范圍謹(jǐn)慎分離，無須刻意尋找并優(yōu)先結(jié)扎腎上腺中央靜脈，以保證手術(shù)平穩(wěn)。

結(jié)合文獻(xiàn)和自身體會，我們認(rèn)為腎上腺中央靜脈的處理應(yīng)結(jié)合術(shù)中具體情況而定，如果腫瘤體積較小或中央靜脈無變異，中央靜脈易于尋找和控制，可以優(yōu)先結(jié)扎，避免操作過程中觸碰腫瘤引起血流動力學(xué)變化。若腫瘤體積較大或血管存在變異，開始游離時(shí)，應(yīng)沿腎上腺前、后和外側(cè)緣的相對無血管區(qū)進(jìn)行，再游離內(nèi)側(cè)緣血管較多處。分離清楚后，最后再妥善處理中央靜脈。因腫瘤體積較大，往往存在豐富的側(cè)支循環(huán)，優(yōu)先處理中央靜脈對減少術(shù)中血壓波動方面幫助不大。同時(shí)，在解剖困難，術(shù)野出血較多視線不佳等情況下，為避免因盲目結(jié)扎導(dǎo)致下腔靜脈損傷，必要時(shí)應(yīng)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。

7 腎上腺腫瘤微創(chuàng)治療的其他技術(shù)

代表術(shù)式為單孔腎上腺腫瘤切除術(shù)和解剖性腎上腺腫瘤切除術(shù)，是臨床醫(yī)師遵循微創(chuàng)理念，在傳統(tǒng)LA基礎(chǔ)上進(jìn)行改良的衍生術(shù)式。

7.1 單孔腎上腺腫瘤切除術(shù)

一般在臍部或者腋中線第12肋延長線建立一個(gè)孔道，借助特殊的腹腔鏡器械，經(jīng)此通道切除病灶。該技術(shù)起源自國外，最開始應(yīng)用于普通外科疾病的處理。Ishida等[30]把該技術(shù)和傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行對比，單孔腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間并未因空間小、操作難度大而長于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)(均數(shù)：91.2 min vs.74.3 min，P=0.257)?？紤]到單孔腹腔鏡手術(shù)前需花費(fèi)大量時(shí)間調(diào)整操作平臺，將其剔除后再行比較，2種術(shù)式的實(shí)際手術(shù)時(shí)間也并無明顯差別(76.7 vs.74.3 min，P=0.880)。2組出血量、通氣時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，手術(shù)結(jié)果達(dá)到預(yù)期，其他研究[31,32]也得出類似的結(jié)論。但Wang等[33]認(rèn)為單孔腹腔鏡目前只是在安全性和減少術(shù)后疼痛方面值得肯定，其他方面尚未兌現(xiàn)其潛力，有待臨床的進(jìn)一步發(fā)掘。該術(shù)式在國內(nèi)開展的初期，因單孔腹腔鏡技術(shù)存在一些先天的不足，對突發(fā)事件的處理難度很大，所以對病例的篩選、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)者的操作技術(shù)及術(shù)野的出血量等要求都是相當(dāng)苛刻的。初期的手術(shù)結(jié)果雖達(dá)到預(yù)期，但為更好地顯露操作野，難免會增加通道的數(shù)量，并不是嚴(yán)格意義上的“單孔”。不過，隨著近年來國內(nèi)專家的不斷努力，已可以在不增加通道的前提下，安全、有效地切除腎上腺腫瘤。該術(shù)式雖然在現(xiàn)環(huán)境下無法撼動傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的外科學(xué)地位，但對腎上腺外科領(lǐng)域的手術(shù)多樣性，是一種非常不錯(cuò)的補(bǔ)充。

7.2 解剖性腎上腺腫瘤切除術(shù)

腎上腺位置特殊，缺乏明顯的解剖標(biāo)志，LA的技術(shù)難題在于如何在有限的空間內(nèi)快速定位和分離腎上腺。此法要求術(shù)者有扎實(shí)的解剖學(xué)基礎(chǔ)，利用腎上腺周圍潛在間隙，在三個(gè)相對無血管平面分離。與一般LA不同點(diǎn)在于，該術(shù)式更加強(qiáng)調(diào)解剖性理念在手術(shù)中的運(yùn)用，核心在于遵循一定程序，逐漸擴(kuò)大安全手術(shù)空間，清楚顯露腎上腺與周圍組織關(guān)系，減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。

8 結(jié)語

LA目前已成為絕大多數(shù)主刀醫(yī)師處理腎上腺腫瘤的首選方案，雖然在腹腔鏡路徑的選擇上仍存在“多大經(jīng)腹，多大經(jīng)腰”的爭議，但隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的豐富和提升，在保證手術(shù)安全性的前提下，術(shù)者不必拘泥于條條框框的形式，可根據(jù)自身的習(xí)慣和技術(shù)水平，在詳細(xì)評估患者病情的情況下，酌情選擇最合理腹腔鏡入路。近年來，隨著3D腹腔鏡和機(jī)器人輔助技術(shù)的普及，預(yù)示著腎上腺外科將朝著更加科技化和微創(chuàng)化的方向發(fā)展。3D腹腔鏡成像清晰，縱深感強(qiáng)，更貼近真實(shí)的腹腔內(nèi)環(huán)境，初學(xué)者在適應(yīng)三維立體視野后，分離和縫合操作相對容易，可以大大縮短學(xué)習(xí)曲線的不穩(wěn)定期。同時(shí)，在獲得與機(jī)器人輔助腹腔鏡相當(dāng)?shù)牧Ⅲw視野下，也擁有傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的觸覺，可作為傳統(tǒng)腹腔鏡和機(jī)器人輔助腹腔鏡之間的橋梁[34]。醫(yī)生在學(xué)習(xí)機(jī)器人輔助手術(shù)的過程中同樣經(jīng)歷了由生疏到熟練的過程，技術(shù)的提升加上機(jī)器人的精準(zhǔn)操作，開始逐漸發(fā)揮出該技術(shù)特有的優(yōu)勢，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥等方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)。相信隨著高精尖技術(shù)的迅速發(fā)展，在未來的幾十年，我們可以見證更多新技術(shù)的誕生。

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甘肅省衛(wèi)生行業(yè)計(jì)劃項(xiàng)目(項(xiàng)目編號：GSWSKY2016-11)

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1009-6604(2017)11-1035-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.11.021

2017-03-23)

2017-07-11)

李賀瓊)