陳帥奇 席玉航 朱 峰 范毛川 張新君 余沁楠 張會(huì)清

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外一科，新鄉(xiāng) 453100)

·臨床研究·

三溝逆切法直出綠激光前列腺汽化切除術(shù)治療前列腺增生

陳帥奇 席玉航 朱 峰 范毛川 張新君 余沁楠 張會(huì)清

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外一科，新鄉(xiāng) 453100)

目的探討三溝逆切法直出綠激光前列腺汽化切除術(shù)(photoselective vaporesection of the prostate，PVRP)治療良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)的臨床療效及安全性。方法回顧性分析2014年6月～2016年7月PVRP治療BPH 167例資料，采用140 W直出綠激光手術(shù)系統(tǒng)，于前列腺頸部5點(diǎn)、7點(diǎn)、12點(diǎn)位置切三條溝，深至被膜直至精阜，連接三條深溝后由精阜逆行汽化切除前列腺組織。結(jié)果手術(shù)時(shí)間(41.8±15.1)min，術(shù)中出血量(43.7±16.3)ml，術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間(17.1±4.3)h，留置尿管時(shí)間(2.5±1.0)d。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分、最大尿流率及殘余尿量較術(shù)前均有明顯改善。結(jié)論綠激光三溝逆切法PVRP治療BPH安全，快捷，有效。

前列腺增生； 綠激光； 前列腺汽化切除術(shù)

良性前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia,BPH)是老年男性的常見疾病，對(duì)于藥物治療無效或反復(fù)發(fā)生尿潴留、膀胱結(jié)石、血尿甚至上尿路積水的BPH，外科手術(shù)是解除梗阻的最好辦法。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)是治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)，但仍面臨前列腺體積大、止血效果差等技術(shù)本身難以克服的缺陷，如包膜穿孔(0.75%)，術(shù)后出血(2.3%)，輕～中度排尿困難(23%)，再次留置導(dǎo)尿(5.4%)，因腺體殘留致二次手術(shù)(4.4%)等[1，2]。近年來，應(yīng)用綠激光手術(shù)系統(tǒng)治療BPH取得了良好的效果。2014年6月～2016年7月，我們使用直出綠激光于前列腺頸部5點(diǎn)、7點(diǎn)、12點(diǎn)位置切三條溝深至包膜直至精阜，連接三條深溝后由精阜逆行汽化切除前列腺組織，行前列腺汽化切除術(shù)(photoselective vaporesection of the prostate，PVRP)(三溝逆切法)167例，效果滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組167例，年齡59～85歲，平均68.3歲。均有排尿困難，病程2.5～13年，平均4.6年。103例尿潴留。術(shù)前經(jīng)直腸前列腺彩超檢查，前列腺體積48.7～151.3(75.3±21.8)ml，其中73例>80 ml。膀胱結(jié)石4例，直徑1.5～3.7 cm。國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(international prostate symptom score,IPSS)(26.9±2.8)分，生活質(zhì)量評(píng)分(quality of life,QOL)(5.5±0.4)分，最大尿流率(Qmax)(5.2±1.7)ml/s，膀胱殘余尿量(postvoid residual urine,PVR)(97.3±39.8)ml。術(shù)前均常規(guī)行直腸指診、泌尿系彩超、經(jīng)直腸前列腺彩超、前列腺特異性抗原(prostate specific antigen,PSA)排除前列腺癌，尿流動(dòng)力學(xué)檢查除外神經(jīng)源性膀胱。合并腹股溝疝7例，高血壓79例，糖尿病33例，腦血管后遺癥10例，腎功能不全19例，心臟冠脈支架置入術(shù)后5例，安裝心臟起搏器2例。內(nèi)科合并癥均經(jīng)治療達(dá)到圍手術(shù)期要求。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)器械 綠激光設(shè)備應(yīng)用北京瑞爾通激光科技有限公司生產(chǎn)的非接觸式綠激光治療系統(tǒng)，額定輸出汽化功率140 W，電凝功率40 W；鈥激光設(shè)備采用以色列Lumenis Ho:YAG/Nd:YAG雙子星激光系統(tǒng)。使用德國(guó)Storz公司循環(huán)式前列腺電切鏡及直射光纖專用操作手件，改良側(cè)出光為直出光光纖。

1.2.2 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一名醫(yī)師完成，均采用全身麻醉。截石位，常規(guī)消毒鋪巾，連接綠激光系統(tǒng)、電視監(jiān)視系統(tǒng)及電切鏡，在3000 ml生理鹽水連續(xù)沖洗下，經(jīng)尿道直視入鏡，檢查尿道外括約肌、前列腺形狀、精阜、膀胱頸以及雙側(cè)輸尿管口、膀胱內(nèi)情況。合并膀胱結(jié)石者先采用鈥激光系統(tǒng)將結(jié)石粉碎后沖出。采用三溝逆切法直出綠激光前列腺汽化切除術(shù)切除前列腺：①以前列腺頸部及精阜為標(biāo)志，先從膀胱頸5、7點(diǎn)位置至精阜兩側(cè)各縱行切一條溝槽，深達(dá)包膜，將5、7點(diǎn)兩側(cè)溝在精阜近端切一橫行溝槽將兩縱行溝槽連接。先自精阜近端逆行汽化切除前列腺中葉，深度達(dá)前列腺外科包膜，邊汽化，邊切割，將中葉汽化、分割成小塊組織并推入膀胱，為后續(xù)的汽化切割創(chuàng)造操作空間。②從膀胱頸12點(diǎn)位置至精阜縱行切一條溝槽，深達(dá)被膜；沿精阜右側(cè)逆行汽化切割、剝離右側(cè)葉，沿順時(shí)針方向，逆行由12點(diǎn)處由遠(yuǎn)及近汽化切割右側(cè)葉。在汽化切割時(shí)不斷尋找外科包膜平面，同時(shí)不斷汽化、分割被剝脫的前列腺右側(cè)葉組織并推入膀胱，以便保持清晰的視野，同時(shí)采用汽化切割、鈍性剝離的方法，不斷擺動(dòng)鏡鞘從而擴(kuò)大包膜平面。如上法處理前列腺左側(cè)葉。③沿前列腺包膜汽化修整創(chuàng)面并止血。用Ellik沖洗器吸出組織并送病理學(xué)檢查。膀胱內(nèi)注入生理鹽水300 ml，退鏡后做排尿測(cè)試，按壓恥骨上膀胱區(qū)見粗大尿流排出，說明排尿通暢且尿道外括約肌功能正常。術(shù)后留置20F三腔導(dǎo)尿管，持續(xù)膀胱沖洗。

1.3 觀察指標(biāo)

出血量測(cè)定采用血紅蛋白比值法，出血量V(ml)=1000×V1×ρ1/ρ，ρ1=沖洗液血紅蛋白濃度，V1=沖洗液量(L)，ρ=術(shù)前血紅蛋白濃度。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間。膀胱沖洗液顏色清亮后停止沖洗，2天后拔除尿管。術(shù)后3～6個(gè)月復(fù)診，評(píng)估IPSS、QOL、Qmax、PVR的變化，記錄出血、尿道狹窄、尿失禁等術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié)果

所有手術(shù)順利完成，手術(shù)時(shí)間34～65(41.8±15.1)min，術(shù)中出血量25～55(43.7±16.3) ml。術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間12～20(17.1±4.3)h，留置導(dǎo)尿管時(shí)間(2.5±1.0)d。1例術(shù)后11天騎車后尿血，經(jīng)保守治療出血停止。無輸血、經(jīng)尿道前列腺電切綜合征、穿孔、尿失禁等并發(fā)癥。術(shù)后病理學(xué)結(jié)果均示前列腺增生。所有患者術(shù)后3～6個(gè)月門診隨訪，IPSS、QOL、Qmax及PVR均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，見表1。無尿道狹窄及尿失禁等并發(fā)癥。

表1 手術(shù)前后觀察指標(biāo)比較

配對(duì)t檢驗(yàn)

3 討論

綠激光是將波長(zhǎng)1064 nm的氖氬激光穿過倍頻晶體(磷酸氧鈦鉀、三硼酸鋰等)使原激光的頻率加倍，波長(zhǎng)減半所得的波長(zhǎng)為532 nm的肉眼可見激光，其特點(diǎn)是激光能量可以被組織中的血紅蛋白選擇性地吸收，可以幾乎無衰減地通過沖洗液而選擇性地被富含血紅蛋白的組織吸收，產(chǎn)生足以使組織汽化的熱效應(yīng)，故可高效率地汽化前列腺腺體組織并同時(shí)迅速封閉腺體組織內(nèi)的小血管，同時(shí)形成1～2 mm的凝固帶，減少創(chuàng)面出血[1，3]。當(dāng)激光作用于前列腺包膜或腺體內(nèi)纖維組織豐富處時(shí)，由于血紅蛋白含量低，汽化效率顯著下降，具有特殊的“包膜識(shí)別”功能[4]。

1996年Malek等[5]首次使用60 W綠激光行前列腺汽化術(shù)(photoselective vaporization of the prostate，PVP)治療BPH后，80 W、120 W、140 W、180 W的綠激光手術(shù)系統(tǒng)相繼應(yīng)用于臨床，PVP作為一類新的BPH外科治療方式，以其微創(chuàng)、安全等特點(diǎn)逐漸受到重視。傳統(tǒng)PVP采用側(cè)出光對(duì)組織進(jìn)行“刷漆式”汽化，存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、組織殘留、無病理標(biāo)本等缺點(diǎn)，在一定程度上限制了PVP的應(yīng)用[1,6,7]。

2011年鐘浩等[8]自主創(chuàng)新了直出綠激光PVP，與傳統(tǒng)側(cè)出光PVP相比其手術(shù)視野更清晰，可留取病理，術(shù)后效果無差異，為治療BPH提供了一種更為理想的手術(shù)方式，但其仍以汽化為主導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。2015年龔永光等[7]在國(guó)際上首次提出直出綠激光PVRP，解決了綠激光在前列腺手術(shù)中手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等問題，為治療BPH特別是大體積(>80 ml)前列腺提供了一種更為理想的手術(shù)方式，但其較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線阻礙了它的推廣、普及。

我們?cè)赑VP及PVRP基礎(chǔ)上結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，提出三溝逆切法PVRP，167例結(jié)果顯示這種手術(shù)方式的安全性及有效性。經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后沖洗時(shí)間，與前列腺體積、手術(shù)設(shè)備的止血效果及切除效率、手術(shù)操作方法等有關(guān)，本組73例前列腺體積>80 ml，手術(shù)順利，說明綠激光優(yōu)越的汽化止血及切割作用，而“三溝逆切法”的應(yīng)用，使操作過程有序進(jìn)行，操作簡(jiǎn)單。術(shù)后繼發(fā)性出血與腺體殘留、發(fā)生泌尿系感染等因素有關(guān)，還與手術(shù)設(shè)備止血效果不佳、膀胱痙攣、大便干燥等原因?qū)е聞?chuàng)面焦痂脫落有關(guān)，本組167例中術(shù)后繼發(fā)性出血僅1例，保守治療出血停止。術(shù)后暫時(shí)性尿失禁的發(fā)生與前列腺窩局部炎癥水腫、膀胱功能障礙、術(shù)中尿道外括約肌輕度損傷等因素有關(guān)，而永久尿失禁是由切割過深損傷尿道外括約肌造成的，本組無術(shù)后尿失禁發(fā)生，證明“三溝逆切法”使操作界限明確，有防止損傷尿道外括約肌的優(yōu)點(diǎn)。本組合并癥復(fù)雜，包括冠脈支架置入術(shù)后、心臟起搏器置入術(shù)后、腦血管后遺癥等高?；颊?7例，經(jīng)內(nèi)科治療后行三溝逆切法直出PVRP，圍手術(shù)期無心腦血管等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，證明“三溝逆切法”PVRP適用于高齡高危BPH患者。本組手術(shù)均獲得成功，無中轉(zhuǎn)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate，TURP)，近期隨訪無尿道狹窄發(fā)生，充分說明這種手術(shù)方式的安全性。術(shù)后6個(gè)月IPSS、QOL、Qmax、PVR較術(shù)前明顯改善，證明此種手術(shù)方式的有效性。

通過臨床應(yīng)用，我們總結(jié)三溝逆切法PVRP的優(yōu)點(diǎn)如下：①三溝逆切法按前列腺增生形態(tài)，將前列腺分割成三份，在操作過程中有序進(jìn)行，逐一切除，層次清晰，防止腺體殘留。②三溝逆切法在操作開始時(shí)即進(jìn)行標(biāo)志點(diǎn)的標(biāo)記，操作界限明確，上至膀胱頸，下至精阜，防止損傷尿道外括約肌。③三溝逆切法PVRP將綠激光汽化功能與切割功能相結(jié)合，減少前列腺汽化體積；直出激光能量不需經(jīng)過光纖側(cè)出光裝置折射，激光直接照射增生前列腺組織，減少能量損耗，加快汽化切割效率[7，8]。④綠激光其特殊的“包膜識(shí)別”功能、直出光下直視中操作視野更清晰[6，7]，可清楚地觀察和判斷操作界面深度，可有效防止尿道括約肌損傷及前列腺穿孔。⑤激光能量被富含氧合血紅蛋白的前列腺組織選擇性高度吸收，使汽化切割組織創(chuàng)面的血管瞬間封閉，達(dá)到創(chuàng)面幾乎不出血，使手術(shù)視野保持清晰[9，10]。⑥術(shù)中無電流產(chǎn)生，避免出現(xiàn)閉孔反射，而且對(duì)冠脈支架、心臟起搏器、人工血管無禁忌，拓寬了手術(shù)適應(yīng)證。綠激光止血效果滿意，服用抗凝藥物者無需停藥[10]。⑦灌流液體為生理鹽水，可有效防止經(jīng)尿道前列腺電切綜合征的發(fā)生[11]。⑧可留取病理組織。

目前用于臨床的激光前列腺切除法還有“剝橘式”[12]等?！叭郎夏媲蟹ā卑凑赵錾傲邢俚男螒B(tài)將前列腺分為三部分進(jìn)行汽化切割，降低學(xué)習(xí)難度，容易把握術(shù)中方位。

綠激光應(yīng)用于前列腺手術(shù)，已經(jīng)顯示出其卓越的優(yōu)勢(shì)，歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)(European Association of Urology，EAU)及美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)(American Urological Association， AUA)推薦綠激光代替TURP用于治療BPH[13，14]。隨著綠激光在臨床的推廣，綠激光治療BPH新的方法將不斷出現(xiàn)，三溝逆切法PVRP作為一種新的手術(shù)方法短期療效值得肯定，雖然大樣本、長(zhǎng)期隨訪資料欠缺，但其手術(shù)適應(yīng)證廣，在手術(shù)時(shí)間方面優(yōu)勢(shì)明顯，術(shù)中出血少，術(shù)后效果良好。三溝逆切法PVRP治療BPH安全，快捷，有效，其優(yōu)越性尚待比較性研究進(jìn)一步證實(shí)。

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"Three-channelReverseSectionMethod"ofStraightLightBeamGreenlightPhotoselectiveVaporesectionoftheProstateforBenignProstaticHyperplasia

ChenShuaiqi,XiYuhang,ZhuFeng,etal.

FirstDepartmentofUrinarySurgery,FirstAffiliatedHospitalofXinxiangMedicalUniversity,Xinxiang453100,China

ZhangHuiqing,E-mail:hqzhangxxmc@sina.com

ObjectiveTo discuss the safety and efficacy of "three-channel reverse section method" of straight light beam greenlight photoselective vaporesection of the prostate (PVRP) for the treatment of benign prostatic hyperplasia(BPH).MethodsA retrospective analysis was performed in 167 patients with BPH undergoing "three-channel reverse section method" of straight light beam greenlight PVRP from June 2014 to July 2016. By using the 140 W straight light beam greenlight laser system, the operation began at the prostate neck with 3 incisions at the 5-, 7- and 12-o’clock positions. The incisions were deepened until the surgical capsule was reached. After connecting the three deep ditches, reverse resection of prostate tissue from verumontanum was performed.ResultsThe operation duration was (41.8±15.1) min, the blood loss was (43.7±16.3) ml, the postoperative irrigation time was (17.1±4.3) h, and the indwelling catheter time was (2.5±1.0) d. Follow-ups for 3-6 months showed significant improvement in the international prostate symptom score (IPSS), quality of life score (QOL), maximum urinary flow rate (Qmax), and postvoid residual urine (PVR) as compared with preoperation.ConclusionThe "three-channel reverse section method" of straight light beam greenlight PVRP is safe and effective for BPH.

Benign prostatic hyperplasia; Greenlight laser; Photoselective vaporesection of the prostate

，E-mail:hqzhangxxmc@sina.com

A

1009-6604(2017)11-1011-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.11.014

2016-09-17)

2017-03-04)

王惠群)