吳巧媚 ，張利娟 ，鄭靜霞

（1.廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510120；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

廣東省62家三級甲等醫(yī)院ICU康復護理現(xiàn)狀調(diào)查

吳巧媚1，2，張利娟1，2，鄭靜霞1，2

（1.廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510120；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

目的了解廣東省三級甲等醫(yī)院ICU康復護理的現(xiàn)狀及其實施過程中存在的主要問題，為促進ICU康復護理工作的開展提供理論依據(jù)。方法采用方便抽樣法，于2016年9—11月選取參加廣東省護理學會舉辦的ICU專科護士培訓班的102名ICU護士作為調(diào)查對象。采用自行編制的ICU康復護理現(xiàn)狀調(diào)查問卷對其進行調(diào)查。結(jié)果45家三級甲等醫(yī)院ICU（72.6%）能夠提供康復護理的健康宣教資料，只有41家三級甲等醫(yī)院ICU（66.1%）將康復護理納入到日常護理工作中。ICU康復護理項目實施率超過60%的項目只有2項，為四肢功能鍛煉和功能位的擺放。其余康復護理項目實施均不足60%，尤其是傳統(tǒng)養(yǎng)生功法僅占8.8%。102名ICU護士中，54名（86.9%）認為人力資源不足，50名（80.3%）認為護士對康復護理的認知不足，47名（75.2%）認為康復護理技術(shù)不足，是目前ICU康復護理實施過程中存在的主要問題。結(jié)論ICU康復護理實施現(xiàn)狀不容樂觀，建議科學合理配置護理人力資源，加強人才建設(shè)和培養(yǎng)，增強康復護理教育和培訓，做好護理風險防范管理，提高患者和家屬的認知水平，以促進ICU康復護理工作的開展。

康復護理；ICU；現(xiàn)狀；人力資源

隨著重癥醫(yī)學的迅速發(fā)展，ICU患者的救治成功率有了明顯的提高，但因ICU患者長期臥床，可導致軀體功能障礙、免疫力低下及認知功能障礙等后遺癥，對患者的預后將產(chǎn)生極大的影響[1]。以往，對于尚處生命體征相對不穩(wěn)定的ICU患者，康復護理的介入似乎言之過早。近年來，有研究證實了ICU患者早期康復治療的安全性、有效性和可行性，患者的功能恢復和生存質(zhì)量開始成為了關(guān)注的焦點[2]?？祻妥o理在國外已得到廣泛重視，在美國已成為ICU患者管理中的常規(guī)治療手段[3]。國內(nèi)康復護理的開展，因受到各種因素影響還比較滯后。為了解廣東省三級甲等醫(yī)院ICU康復護理的開展情況，使ICU患者得到更加系統(tǒng)完善、科學合理的康復護理，筆者對來自廣東省的62家三級甲等醫(yī)院的102名ICU護士就其所在ICU的康復護理現(xiàn)狀進行了調(diào)查。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用方便抽樣法，于2016年9—11月選取參加廣東省護理學會舉辦的ICU?？谱o士培訓班的ICU護士作為調(diào)查對象。納入標準：從事ICU護理≥3年；知情并同意參與調(diào)查。排除標準：非ICU專科護士；不愿配合調(diào)查者。每家醫(yī)院選取1～2名，共選取了62家三級甲等醫(yī)院的102名ICU護士參與調(diào)查。

1.2 調(diào)查工具 采用自行編制的ICU康復護理現(xiàn)狀調(diào)查問卷，該問卷在參考相關(guān)文獻[2，4-5]，結(jié)合臨床實際情況，并經(jīng)本課題小組討論后形成。問卷初稿函詢5位專家，根據(jù)專家意見進行修訂與完善，確定最終問卷。問卷包括2部分，（1）一般資料：包括性別、年齡、工齡、學歷、職稱、職務、所在醫(yī)院等。（2）ICU康復護理現(xiàn)狀：包括康復護理工作的開展情況（7個條目）、康復護理項目實施情況（9個條目）、康復護理實施過程中存在的主要問題（12個條目），共28個條目。所有條目回答“有”或“無”。6名在ICU康復護理領(lǐng)域具有較高威望的臨床護理專家評價該量表的內(nèi)容效度為0.863。便利選取 15名ICU?？谱o士進行預調(diào)查，問卷總Cronbach α系數(shù)為0.863，內(nèi)容效度為0.863。

1.3 資料收集方法 本研究通過問卷星平臺（https：//www.wjx.cn/jq/10040555.aspx）設(shè)置問卷，經(jīng)過統(tǒng)一培訓的課題組成員采用統(tǒng)一指導語向被調(diào)查者解釋問卷填寫的意義及方法，征得同意后，通過網(wǎng)絡、微信、QQ、郵箱等向被調(diào)查者發(fā)放問卷填寫鏈接網(wǎng)址或二維碼，采用無記名方式填寫。為保證問卷填寫的完整性，避免答題時出現(xiàn)漏填現(xiàn)象，本研究將問卷中的所有條目設(shè)置為必填，當所有條目信息填寫完整后方可提交；為防止問卷的重復填寫，本研究將每個IP地址的填寫上限設(shè)為1次。共發(fā)放調(diào)查問卷102份，回收有效問卷102份，有效回收率100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0分析數(shù)據(jù)。計量資料以±S進行描述；計數(shù)資料以頻數(shù)、百分比進行描述。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 102名ICU?？谱o士，年齡（32.58±5.53）歲；其中男 14 名（13.7%），女 88 名（86.3%）；工齡（8.32±5.21）年；文化程度：碩士 8 名（7.9%），本科80 名（78.4%），大專 14 名（13.7%）；職稱：主任護師2名（2.0%），副主任護師 7 名（6.8%），主管護師 40名（39.2%），護師 53 名（52.0%）；職務：科護士長 5名（4.9%），護士長 2 名（22.6%），護理組長 30 名（29.4%），護士 44 名（43.1%）。

2.2 62家三級甲等醫(yī)院ICU康復護理現(xiàn)狀

2.2.1 ICU康復護理開展情況 45家三級甲等醫(yī)院ICU（72.6%）能夠提供康復護理的健康宣教資料，只有41家三級甲等醫(yī)院ICU（66.1%）將康復護理納入到日常護理工作中。其余各條目情況，見表1。

表1 三級甲等醫(yī)院ICU康復護理開展情況（n=62）

2.2.2 ICU康復護理項目實施情況 ICU康復護理項目實施率超過 60%的項目只有 2項，為四肢功能鍛煉和功能位的擺放。其余康復護理項目實施均不足60%，尤其是傳統(tǒng)養(yǎng)生功法僅占8.8%。見表2。

表2 三級甲等醫(yī)院ICU康復護理項目實施情況（n=62）

2.2.3 ICU康復護理實施過程中存在的主要問題102名ICU護士中，54名（86.9%）認為人力資源不足，50名（80.3%）認為護士對康復護理的認知不足，47名（75.2%）認為康復護理技術(shù)不足，是目前ICU康復護理實施過程中存在的主要問題。見表3。

表3 ICU護士認為ICU康復護理實施過程中存在的主要問題（n=102）

3 討論

3.1 62家三級甲等醫(yī)院ICU康復護理現(xiàn)狀不容樂觀 表1顯示，所調(diào)查62家三級甲等醫(yī)院的ICU康復護理現(xiàn)狀不容樂觀。雖然62家醫(yī)院中，具有ICU康復護理健康宣教資料的占72.6%，但真正能提供全面健康宣教資料（包括健康教育單、小冊子，宣教短片等）的醫(yī)院不超過10%，大部分以口頭形式進行宣教而缺少相關(guān)資料。早期預防、早期介入，把康復鍛煉的重點放在急性期和恢復早期，是功能恢復的關(guān)鍵[6]。目前已有學者[7]提出：要將ICU文化轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)注早期活動與康復。董澤華等[8]的研究表明早期康復訓練對ICU機械通氣患者安全有效，可明顯縮短機械通氣時間、ICU住院時間和改善患者的預后。俞萍等[9]的研究亦表明早期康復干預可促進機械通氣患者握力及機體功能的恢復，縮短機械通氣時間，降低ICU入住天數(shù)。但本研究結(jié)果顯示，將康復護理納入到日常護理工作中的ICU僅有41家（66.1%），30家三級甲等醫(yī)院ICU實施早期康復護理（48.4%）。這可能與ICU患者存在限制活動的種種障礙有關(guān)。除原發(fā)病外，大部分患者需接受鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療，且常常被約束制動以防意外拔管。同時還被包圍在各種導管、儀器之中，ICU醫(yī)護人員一般都認為患者過于危重，為了減少氧氣消耗和避免活動可能帶來的危險而常規(guī)給予臥床休息。此外，本研究顯示，因缺乏ICU康復運動指引及康復運動監(jiān)護器材，對病情嚴重復雜、管道相對較多的ICU患者，許多ICU護士表示存在困惑，并感到孤立無助或不知所措，而不敢輕易為患者進行康復護理。因康復護理是涉及內(nèi)容很廣的學科，對于ICU的患者顯得尤為突出，沒有人可以獨立為患者提供康復方案和患者恢復所需要的全部知識和信息，為更好地為患者提供康復護理服務，有學者建議應設(shè)立ICU專職康復護士，成立多學科合作的ICU康復團隊[10]。但本研究結(jié)果顯示，設(shè)立ICU專職康復護士及康復護理團隊的醫(yī)院均不到20%，一方面這可能與ICU工作繁忙，人力資源不足有關(guān)，另一方面可能與部分醫(yī)院缺乏康復治療師、職業(yè)治療師等專業(yè)人員有關(guān)。因此，為促進ICU康復護理的發(fā)展，建議進一步完善康復護理健康宣教資料，將康復護理納入到日常護理工作中。確保充足的人力資源和物質(zhì)保障，建議設(shè)立ICU專職康復護士，成立多學科合作的ICU康復團隊。在實施康復護理之前，應組織多學科團隊進行多次培訓、討論并達成共識，應對每個重癥患者進行充分的評估并適時給予早期康復干預。

表2顯示，在ICU內(nèi)的康復仍集中在主動或被動的四肢功能鍛煉和功能位的擺放，尤其是當患者機械通氣時。而呼吸運動、日常生活能力訓練、吞咽功能訓練、中醫(yī)特色療法、物理因子治療、排泄功能鍛煉、言語功能訓練、傳統(tǒng)養(yǎng)生功法等康復護理項目的實施則較少，均不足60%，尤其是傳統(tǒng)養(yǎng)生功法僅占8.8%。雖然人們已經(jīng)認識到危重病后患者長期功能的損害，但也較少為患者提供康復護理服務。究其原因：（1）我國還處于“重治療，輕康復”的階段，醫(yī)護人員還尚未意識到康復護理的重要價值，提供康復服務的積極性不高有關(guān)[4]。（2）四肢功能鍛煉和功能位的擺放等較簡單易行，且功能位的擺放為ICU患者，尤其是神經(jīng)科患者的基本要求，而日常生活能力訓練、吞咽功能訓練、中醫(yī)特色療法、物理因子治療、言語功能訓練等則主要由康復科醫(yī)生執(zhí)行，護理人員執(zhí)行的相對較少。（3）我國目前康復護理尚缺乏統(tǒng)一的收費標準，且醫(yī)保覆蓋率較低，部分項目難以收費，沒有經(jīng)濟效益，甚至入不敷出，所以少做或者干脆不做。傳統(tǒng)養(yǎng)生功法的實施較少則可能與重癥患者引流管多、呼吸機、床旁血濾等原因難以實施。因此，建議護理管理者重視提高ICU護士的康復護理意識，充分挖掘中醫(yī)護理技術(shù)，如耳穴壓豆、穴位貼敷療法等在ICU康復護理中的優(yōu)勢。此外，建議衛(wèi)生局、發(fā)改委等部門將康復護理項目盡可能多的納入到醫(yī)療保險和診療項目的收費范圍內(nèi)，并根據(jù)各項康復護理技術(shù)所需要的儀器設(shè)備、耗材、護理人力成本等進行綜合計算，制定出合理統(tǒng)一的收費標準。

3.2 ICU康復護理實施過程中存在的主要問題與對策

3.2.1 人力資源不足是阻礙ICU康復護理實施的最突出問題 本研究結(jié)果顯示，86.9%的ICU護士認為人力資源不足是阻礙ICU康復護理實施的最突出問題。充足的人力資源是ICU康復護理發(fā)展的基石和保障。ICU康復護理的實施有賴于一支規(guī)模強大、素質(zhì)良好、結(jié)構(gòu)分布合理的人才隊伍。然而，目前ICU專科人才不論在數(shù)量規(guī)模，還是康復護理知識與技能方面均難以滿足社會發(fā)展的需求?！吨袊匕Y加強治療病房（ICU）建設(shè)與管理指南》要求綜合ICU的床位和注冊護士之比為 1∶（2.5～3）[11]， 本研究所調(diào)查醫(yī)院的床護比僅為1∶2.18。此外，ICU患者危重程度高、病情變化快，護士工作難度和強度系數(shù)大，多數(shù)護士在完成日常護理工作和治療之外，尤其是遇到危重患者的救治時，很難有多余的時間為患者實施康復護理，這在很大程度上阻礙了ICU康復護理的實施。因此解決護理人力資源緊缺現(xiàn)象尤為重要，建議護理管理者根據(jù)ICU護理崗位的任務、實際護理工作量、康復護理所需業(yè)務技術(shù)水平等要素，合理配置護理人力資源。同時，建議醫(yī)院加強ICU專科護理人才的建設(shè)和培養(yǎng)，加大力度擴寬其發(fā)展空間，提高工資待遇、社會地位，以壯大ICU護理人才隊伍，以改善因ICU護理工作繁重，護士工作超負荷運轉(zhuǎn)等問題造成的人力資源緊缺現(xiàn)狀。

3.2.2 護士康復知識、技能欠缺制約了ICU康復護理的實施 本研究結(jié)果顯示，50名（80.3%）認為護士對康復護理的認知不足，47名（75.2%）認為康復護理技術(shù)不足。這可能是因為我國康復護理的起步較晚,導致護理人員對康復護理的新知識、新理論、新方法、新技術(shù)了解不多,掌握和運用的程度也不高。雖然大部分護理人員已經(jīng)意識到康復護理的重要性,但由于ICU護理工作繁忙,再加上康復護理知識的掌握程度和技術(shù)水平有限,康復護理的開展仍存在很大難度。因此，護理管理者應重視及認識提高ICU護士康復護理知識和技術(shù)水平的重要性，從而有計劃地進行多層次、多形式的知識教育和培訓。建議對ICU護理人員進行康復知識的培訓應從基礎(chǔ)理論開始，可利用每周業(yè)務學習的時間，邀請康復科理論基礎(chǔ)較好的醫(yī)生進行講解。同時，鼓勵護士利用業(yè)余時間自學康復理論知識、功能鍛煉的方法和注意事項，以更好地為患者提供系統(tǒng)完整、科學合理的康復護理。此外，對于一些理論基礎(chǔ)較好、有一定實踐經(jīng)驗的護理人員，可分次派送到省級或國家級康復培訓中心進行交流和學習。對暫時不具備外出學習條件的護理人員應在院內(nèi)對其進行針對性的指導和培訓，等到條件成熟時再進行外出學習和培訓，使全科護理人員的康復護理知識和技術(shù)水平都有一定的高度，從而更好的為患者制定康復護理計劃，正確指導和幫助患者實施康復護理，以促進患者早日康復。

3.2.3 安全性問題限制了ICU康復護理的進一步實施 本研究結(jié)果顯示，超過50.0%的ICU護士認為安全性問題限制了ICU康復護理的進一步實施。ICU收治的患者均為病情危重或大手術(shù)后的患者，其病情變化快，生命體征不穩(wěn)定，主要靠藥物及各種儀器來維持，患者身上連接著各種監(jiān)護導線，體內(nèi)往往留置多組靜脈通路和多根引流管路。再加上許多患者及家屬對治療效果的期望過高，一旦效果不如預期，發(fā)生管道脫落、跌倒、窒息甚至死亡等意外，往往對此不理解并堅持認為是醫(yī)療差錯或事故。由此產(chǎn)生的誤解和糾紛，將會擾亂正常的醫(yī)療秩序，增加ICU護士從事康復護理工作的心理負擔。因此，加強ICU護士的自身素質(zhì)建設(shè)尤為重要。建議護理管理者通過各種形式的培訓和學習，使ICU護士具備其基本素質(zhì)即較全面的專業(yè)知識和經(jīng)驗，敏銳的病情觀察和判斷能力，高度的責任心和同情心，良好的心理承受能力和溝通協(xié)調(diào)能力。此外，護理管理者還應幫助護士建立風險防范意識，并進行護理安全教育，督促其嚴格按照規(guī)范和指引流程執(zhí)行各項康復護理技術(shù)操作。并進行前瞻性的護理風險管理，改事后問責為事前防范。若發(fā)生問題應著眼于護理程序或操作系統(tǒng)而不是懲罰個人，以減輕護士沉重的心理負擔。

3.2.4 患者或家屬的認知不足在一定程度上影響了ICU康復護理的實施 患者或家屬對康復護理的認知不足，他們認為患者病情危重，康復護理的意義并不大，不應該這么折騰，應該安心靜養(yǎng)才對，這在一定程度上影響了ICU康復護理的實施，本調(diào)查中50.4%的ICU護士同意這一觀點。再加上因長期患病，醫(yī)療費用負擔沉重，那些收入不多，沒有醫(yī)療保險或者醫(yī)療保險報銷比例較低的患者只能選擇減少一些治療項目和次數(shù)。因此，建議醫(yī)護人員加強對患者和家屬的健康教育，宣傳講解康復護理的重要性，改變他們對康復護理的錯誤觀念，幫助他們樹立康復護理的信心，組織觀看視頻資料和座談，對他們的疑問進行詳細、耐心的解答，并講解部分康復效果較好的案例，讓健康教育避免空洞乏味的說教，使其更具說服力和真實性，以激發(fā)他們參與康復護理的愿望，只有他們對康復護理的認知提高了，才能真正接受、配合和完成康復護理，并受益于康復護理。

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[本文編輯：方玉桂 王 影]

Rehabilitation Nursing in ICU in 62 ClassⅢGradeⅠHospitals in Guangdong Province

WU Qiao-mei1，2,ZHANG Li-juan1，2,ZHENG Jing-xia1，2
(1.The Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangzhou 510120,China;2.Guangdong Hospital of TCM,Guangzhou 510120,China)

ObjectiveTo investigate the current status of rehabilitation nursing in ICU,and identify the existing problems and to explore the countermeasures to promote its clinical application.MethodsA descriptive cross-sectional study was conducted,and a self-designed questionnaire was employed to investigate 102 ICU nurses from attending the training course of ICU specialist nurses held by Guangdong provincial nursing association from September to November in 2016.ResultsHealth education materials about rehabilitation nursing were provided in ICU in 45 ClassⅢGradeⅠhospitals,accounting for 72.6%. Rehabilitation nursing was concluded in daily nursing in 41 ClassⅢ GradeⅠhospitals(66.1%).The implementation rate of limb functional exercise and the setting of functional position was more than 60%while that of the other rehabilitation nursing items was less; especially that of traditional health-preserving skill accounted for only 8.8%.Main problems existing in the implementation of rehabilitation nursing included less nurses(86.9%),poor knowledge on rehabilitation nursing(80.3%),and poor rehabilitation skills(75.2%).ConclusionThe implementation of rehabilitation nursing needs to be enhanced.Scientific allocation of nursing talents and related rehabilitation nursing education and training,improvement of nursing risk management and cognition of patients and their families will promote the development of rehabilitation nursing.

rehabilitation nursing;ICU;status;human resources

R473

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.20.034

2017-08-18

廣東省科技廳科技計劃項目（2016KT1171）

吳巧媚（1978-），女，廣東梅州人，本科學歷，副主任護師，科護士長。