蔣秉梁 玉素甫·吐迪*

醫(yī)院成本控制中的醫(yī)用耗材管理*

蔣秉梁①玉素甫·吐迪①*

目的：研究深化醫(yī)藥改革進程中控制醫(yī)用耗材使用、減輕患者負擔、降低醫(yī)保基金支出及醫(yī)院運營成本的醫(yī)院醫(yī)用耗材管理模式。方法：分析醫(yī)院耗材管理在“領用-使用-再采購”環(huán)節(jié)中存在問題，通過制定醫(yī)用耗材網上申領、分解醫(yī)用耗材定額進行“一定二限”管理、設立耗材二級庫、建立醫(yī)用耗材使用效益分析系統(tǒng)等措施改進內部管理。結果：醫(yī)院制定了強化醫(yī)用耗材管理的對策，從源頭上加強采購監(jiān)管力度，從意識上推行成本績效考核，從細節(jié)上推行信息化智能化物資管理系統(tǒng)，使耗材管理貫穿計劃、出入庫、申領和使用管理。結論：改進的醫(yī)院醫(yī)用耗材管理模式，降低了患者就醫(yī)時醫(yī)用耗材在總費用及醫(yī)院運行成本中所占比重及醫(yī)?；鹬С雠c醫(yī)院運營成本，取得減輕患者負擔的社會效益。

醫(yī)療改革；醫(yī)用耗材管理；成本控制；內部管理

隨著醫(yī)院醫(yī)療新技術、新項目的應用，醫(yī)療技術水平不斷提高，同時提高了臨床療效。然而，新技術、新項目的開展和應用，需要使用高、精、尖的設備和大量的醫(yī)用耗材。據(jù)統(tǒng)計，全國大型綜合醫(yī)院醫(yī)用耗材成本占醫(yī)療成本的20%，醫(yī)用耗材費用在患者就醫(yī)總費用及醫(yī)院運行成本中占有較大比重[1]。醫(yī)用耗材的支出已經成為醫(yī)院營運成本的重要組成部分，因此加強耗材規(guī)范管理勢在必行。

1 醫(yī)用耗材管理存在的問題

醫(yī)用耗材的管理由申請、采購、入庫、領用、使用、盤點和再采購7個環(huán)節(jié)組成[2]。原國家衛(wèi)生部于2006年印發(fā)了《醫(yī)療機構財務會計內部控制劃定(試行)的通知》“第六章藥品及庫存物資控制”中明確了采購、驗收、保管等環(huán)節(jié)的內部控制。在實際操作中，“臨床科室申請-采供部門招標采購-庫房入庫-定期盤點”的環(huán)節(jié)比較規(guī)范，但在“領用-使用-再采購”環(huán)節(jié)存在下述問題[3-4]。

1.1 領用環(huán)節(jié)

(1)手工“領料單”領用醫(yī)用耗材，導致賬、庫不一致。領用科室未實行網上申領，采用填制手工“領用單”向庫房領用材料，庫房人員根據(jù)“領料單”錄入領用信息和配發(fā)，時常發(fā)生品種和規(guī)格錯錄、錯發(fā)的現(xiàn)象，導致電腦顯示的理論庫存(帳)與實際庫存(庫)在品種、規(guī)格上帳與庫不一致[5]。

(2)“以領代銷”不符合財務核算模式。月末，財務中心根據(jù)材料庫房醫(yī)用耗材的出庫匯總表，以領取代替支出。登記入賬中收支不匹配，不符合財務的權責發(fā)生制會計核算模式，賬面虛增醫(yī)用耗材的支出。

(3)非使用部門領用導致臨床科室成本數(shù)據(jù)不準確。庫房的醫(yī)用耗材大多由手術室、供應室、數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)室及各科室護士站等非使用部門領用，材料成本記在上述部門，成為最終消耗點。事實上醫(yī)用耗材由臨床科室或醫(yī)療組使用消耗在患者身上，屬臨床科室消耗的成本，使材料成本與患者收費項目不對應，科室成本核算時靠分攤，使用科室成本數(shù)據(jù)不準確。

1.2 使用環(huán)節(jié)

(1)“一級庫”管理，導致監(jiān)管出現(xiàn)盲區(qū)。因為缺乏信息化網絡平臺，缺乏統(tǒng)一規(guī)劃，反饋式控制，醫(yī)療耗材的領用科室與耗材使用及財務部門之間未建立信息共享平臺，醫(yī)療耗材領出后的使用情況不能得到有效地控制，不能從根本上控制醫(yī)療成本的增加。材料庫房“一級庫”的出庫數(shù)據(jù)只反映科室的領用數(shù)量，不能對其使用進行全程跟蹤，“使用”環(huán)節(jié)的管理出現(xiàn)盲區(qū)，導致科室內的衛(wèi)生材料易積壓、流失和浪費。

(2)醫(yī)生控制使用醫(yī)用耗材觀念淡漠。領用部門不是最終的消耗科室，未根據(jù)收支配比的原則將醫(yī)用耗材定額指標分解到實際使用科室和醫(yī)療組，導致臨床醫(yī)生控制使用醫(yī)用耗材觀念淡漠，尤其是對不可收費的醫(yī)用耗材使用頻繁。

1.3 再采購環(huán)節(jié)

采購人員憑經驗補充庫存，導致醫(yī)用耗材的庫存過量或短缺。在對用量大、單價低的常規(guī)醫(yī)用耗材再采購補充庫存時，僅憑經驗決定訂貨批量和再訂貨點，時常導致一段時間內部分醫(yī)用耗材的庫存過量或短缺，從而增加醫(yī)院營運成本或影響臨床正常使用[6]。

2 強化醫(yī)用耗材管理的對策

2.1 實施醫(yī)用耗材網上申領

材料庫房驗收合格后入庫，“一級庫”自動增加庫存，系統(tǒng)自動加價作為零售價，使用科室需要領用材料時，以“一級庫”信息系統(tǒng)中物品名、規(guī)格、單價和計量單位等要素為基礎，通過醫(yī)院的局域網請領，庫房人員確認后按照電子申領單上的批次、品種及規(guī)格發(fā)放。“一級庫”自動減少庫存，保證帳、庫一致[7]。醫(yī)用耗材管理流程如圖1所示。

圖1 醫(yī)用耗材管理流程框圖

2.2 實行科室耗材“一定二限”管理

(1)“一定”(即定額管理)。對可收費醫(yī)用耗材實行定額管理，因各科所提供的醫(yī)療服務項目不同，業(yè)務量有淡旺季之分，因此必須根據(jù)各科室醫(yī)用耗材支出的歷史平均水平、醫(yī)療收入增減幅度以及市場進貨價格漲跌等因素，逐月分科室定額預算，以實際消耗和定額預算比較，衡量科室的績效，實現(xiàn)醫(yī)用耗材的相對節(jié)約。

(2)“二限”(即限額使用，限制投放)。①對不可收費和某些高價耗材的使用實行限額，尤其是有替代品的一次性耗材等更應該嚴格限制使用，不可為貪圖方便增加科室的營運成本；②限制高耗材儀器的投放，因投放合同一般簽訂的時間較長，并規(guī)定了醫(yī)用耗材購置單價和年消耗保底量.使醫(yī)院在耗材使用上比較被動，也無法因技術更新和使用量大帶來的價格下降的優(yōu)惠。

2.3 設立耗材二級庫管理模式

(1)將醫(yī)院的庫房管理系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)收費系統(tǒng)聯(lián)網，運用計算機信息系統(tǒng)輔助建立材料“二級庫”全程跟蹤系統(tǒng)。①對可單獨收費的材料，采用實時消耗管理方式，即在醫(yī)療收費的同時由計算機系統(tǒng)實時扣除其科室“二級庫”材料數(shù)量，使消耗與收費項目一一對應；②對不可單獨收費的材料，可采用品種管理方式，即醫(yī)療收費次數(shù)與物資材料品種分別匯總統(tǒng)計相互抵消，也可采取批量輸入的組合法，將常用的手術、檢查、治療及習慣性項目等相關衛(wèi)生材料組合，操作時只要輸入組合名稱，即可由計算機生成所要輸入的所有相關衛(wèi)生材料。

(2)盤點核對“二級庫”庫存。材料庫房(一級庫)可以在各“二級庫”再次領用某種材料時，逐一查詢其原先所領用材料的消耗情況，盤點核對“二級庫”庫存的衛(wèi)生材料，對領用、消耗作同步跟蹤和盤底，為再次確定訂貨點提供信息[8]。

2.4 建立醫(yī)用耗材使用效益分析系統(tǒng)

要加強醫(yī)療耗材的管理必須把管理的重點從單純的物資管理的記錄轉向控制和分析績效，應當建立醫(yī)用耗材尤其是手術耗材的使用效益分析系統(tǒng)[9-10]。除了常規(guī)地統(tǒng)計醫(yī)用耗材的支出、發(fā)放、庫存信息外還包括：①醫(yī)用耗材收入占總醫(yī)療收入的比例，反映醫(yī)用耗材占醫(yī)療收入的比重；②科室醫(yī)用耗材的收益率，反映科室使用醫(yī)用耗材的收益情況[11]。

2.5 加強高值材料的監(jiān)控

衛(wèi)生材料成本虛高帶動醫(yī)療服務成本增長，因此降低大額費用的關鍵包括：①加強醫(yī)療服務的監(jiān)管力度，控制醫(yī)用高值耗材的價格，組織植入和(或)介入醫(yī)用耗材等集中招標采購，堵塞中間渠道，降低材料的成本費用；②嚴格控制支架植入的適應癥，必須切實執(zhí)行DSA準入制度，嚴格篩選具有適應癥病例，避免高值耗材的過度利用；③用價廉代替昂貴，國產代替進口，降低因利益關系而導致大額費用的發(fā)生[12]。

2.6 制定醫(yī)用高值耗材的采購與管理制度

(1)最佳訂貨批量是指能夠使存貨的相關總成本(變動訂貨成本和變動儲存成本)達到最低點的進貨數(shù)量，同時醫(yī)院的耗材不能等用完再去訂貨，而需要考慮保險儲備量、交貨時間等因素提前訂貨，因此醫(yī)院的醫(yī)用耗材要根據(jù)“存貨陸續(xù)供應和使用數(shù)學模型”制定最佳訂貨批量和考慮保險儲備量的再訂貨點[13]。對于醫(yī)院使用量大、品種單一的醫(yī)用耗材，可根據(jù)預算的年度需求量(D)、每批訂貨成本(K)、單位儲存成本(Kc)、平均日供應量(p)和平均日需求量(d)，利用最佳訂貨批量數(shù)學模型計算最佳訂貨批量，最佳訂貨批量計算為公式1：

根據(jù)交貨時間(L)、保險儲備量(B)，計算再訂貨點數(shù)量(R)，再訂貨點數(shù)量計算為公式2：

運用最佳訂貨批量法，將以往的訂貨經驗進行科學的總結，明確安全庫存量，給出具體的再訂貨點，能夠將庫存量控制在一個最佳狀態(tài)，不僅可以保障醫(yī)院的正常需要，又可以盡可能少的占用資金，降低醫(yī)院營運資本。

(2)醫(yī)用高值耗材是手術中非常重要的耗材，雖然其種類較為局限，但型號規(guī)格各異。高值耗材的使用由于患者個體差異大，一般要根據(jù)手術過程患者的實際情況確定其型號規(guī)格，因此具有極大的不確定性。高值耗材出現(xiàn)短缺，也會直接影響臨床手術的開展，增加手術的風險，延誤患者的病情。①高值耗材往往價格昂貴，這不僅會增加醫(yī)院的經濟支出，也為患者增加了醫(yī)療負擔，因此對于高值耗材的購置，在采購過程主要是首選生產廠商，其次是一級代理商，原則上不與二、三級代理商合作，以盡量減少采購的中間環(huán)節(jié)，降低虛高的醫(yī)療耗材價格，獲得合適的價格；②由于高值耗材的單位價值高，許多耗材也只能在手術過程中確定其品種規(guī)格，對于此類耗材可采用“零”庫存的管理方式，采購部門需要對供應商的可靠性和送貨時間進行全方位的考察，應確保供應商在臨床緊急需要時能在4～8 h內將耗材送至醫(yī)院，不僅為醫(yī)院省去一定的占用資金，也能確保患者在最短的時間內接受治療；③在高值耗材使用方面要加強監(jiān)管，防止高值耗材的過度使用，運用革新技術，創(chuàng)造更高效益，減輕患者負擔[14]。

3 結語

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的迅速發(fā)展和新醫(yī)改政策的全面推行、醫(yī)保全覆蓋及醫(yī)療費用支付方式改變，醫(yī)療費用控制成為醫(yī)院管理的頭等大事。在醫(yī)院的藥品支出、人力成本和耗材支出三大支出中，藥品支出經過數(shù)年努力已經取得明顯的效果，而控制過高的耗材支出還有較大的潛力。因此，必須從源頭上加強采購監(jiān)管力度，推行成本績效考核，從細節(jié)上推行信息化、智能化物資管理系統(tǒng)，使耗材管理貫穿的計劃、出入庫、申領和使用管理。以臨床路徑及單病種管理為抓手，以高值耗材為重點規(guī)范耗材使用，實現(xiàn)降低耗材成本、控制醫(yī)療費用和和強化醫(yī)用耗材管理[15]。

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The management of medical consumables in the cost control of hospital

JIANG Bingliang, YUSUFU TU-di

Objective:To strengthen the management of medical consumable of hospital,and adapt the public welfare characteristic of hospital, and control the use of medical consumable, and reduce burden of patients, and decrease expenditure of medical healthcare insurance fund so as to establish economic base for realizing the redeveloping of hospital.Methods:Hospital must strengthen internal management, and improve the existed problem in the link of "receive-use-repurchase" of consumables management. Besides, hospital should especially strengthen the management of medical consumables.Results:As above measures, hospital has formulated countermeasures for fortifying the management of medical consumables, and strengthened supervision of purchasing.Besides, hospital has carried out performance assessment of cost from consciousness, and carried out informatization and intelligentialize of materials management system from details. And the management of consumables has be implemented in plan, out-put and in-put of warehouse, application and use management.Conclusion:The strengthening of medical consumable management of hospital can reduce the total cost of medical consumables of patients in treatment and its proportion in the operating cost of hospital. And it can alleviate burden of patients, and it also can reduce the expenditure of medical healthcare insurance fund and operating cost of hospital.

Medical reform; Management of medical consumable; Cost control; Internal management

Purchasing Division of Equipment Center, The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830054, China.

1672-8270(2017)11-0126-04

R197.39

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.11.037

蔣秉梁,男,(1978- ),本科學歷，高級工程師。新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院設備中心采購科，從事醫(yī)療耗材管理工作。

新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院院內管理課題(2016GL06)“我院醫(yī)用耗材成本控制管理研究”

①新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院設備中心采購科 新疆 烏魯木齊 830054

*通訊作者：22897231@qq.com

China Medical Equipment,2017,14(11):126-129.

2017-01-11