徐朝霞 黃旭方 張學昕 王曉坤

MRI增強掃描對顱腦結(jié)核的診斷與鑒別診斷價值

徐朝霞①黃旭方②張學昕②王曉坤③*

目的：探討顱腦結(jié)核的MRI表現(xiàn)及其診斷價值，為腦結(jié)核瘤的定性提供可靠依據(jù)。方法：選取經(jīng)臨床證實的36例腦結(jié)核患者，對其行MRI平掃＋增強檢查，回顧性分析患者的MRI表現(xiàn)。MRI采用自旋回波(SE)T1WI、快速自旋回波(FSE)T2WI、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(FLAIR)序列和釓-噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)增強掃描。結(jié)果：在36例腦內(nèi)結(jié)核中，單發(fā)及多發(fā)腦實質(zhì)結(jié)核者9例(占25.0%)，單純累及腦膜者13例(占36.1%)，腦實質(zhì)結(jié)核瘤形成合并腦膜受累者14例(占38.9%)，其中腦膜受累合并腦積水征象16例(占腦膜受累病例的59.2%)。結(jié)論：MRI是診斷腦結(jié)核病最有效的影像學方法，尤其是增強掃描能夠為其定性提供可靠依據(jù)，結(jié)合臨床資料及實驗室檢查結(jié)果進行綜合分析，可明顯提高顱腦結(jié)核診斷的準確率。

腦結(jié)核瘤；MRI平掃；增強掃描

腦結(jié)核瘤占中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核的2%，常伴有結(jié)核性腦膜炎及顱外結(jié)核表現(xiàn)，是一種臨床少見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核，其體征不典型，常易誤診，可發(fā)生于顱內(nèi)任何部位，單發(fā)或多發(fā)，以顱內(nèi)壓增高癥狀為主要表現(xiàn)[1-3]。近年來，由于免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用、耐藥結(jié)核菌種的出現(xiàn)，結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率有逐年增高的趨勢[4-5]。為進一步提高對腦結(jié)核瘤的認識，本研究收集近年來有完整臨床資料、經(jīng)手術(shù)病理證實或腦脊液穿刺檢查診斷后并采取抗結(jié)核治療有明顯好轉(zhuǎn)的36例腦結(jié)核瘤部分合并結(jié)核性腦膜炎患者的MRI影像資料，回顧性分析其MRI影像表現(xiàn)，以提高顱腦結(jié)核診斷的準確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年10月至2016年10月解放軍第451醫(yī)院收治的36例經(jīng)臨床證實的顱腦結(jié)核患者，其中男性17例，女性19例；年齡12～59歲，平均年齡31歲。臨床主要表現(xiàn)有頭暈、頭痛、發(fā)熱、腦膜刺激征、癲癇及顱內(nèi)壓增高等，部分患者伴有咳嗽、咳痰、盜汗、無力、走路不穩(wěn)及共濟失調(diào)等。其中21例患有肺結(jié)核，1例有腸結(jié)核，5例有脊柱結(jié)核。所以患者經(jīng)抗結(jié)核治療后臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，復查MRI掃描，病灶明顯縮小、減少，水腫減輕或基本消失。

1.2 儀器與試劑

采用Simense Avanto1.5T型MRI機(德國西門子公司)。釓-噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)(德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司)。

1.3 檢查方法

使用SimenseAvanto1.5T MRI機對患者進行MRI檢查，選用頭顱線圈、矩陣256×128，視野230 mm×230 mm，平掃采用常規(guī)自旋回波(spin echo，SE)序列軸位T1WI、T2WI、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR)T2WI、矢狀位T1WI，層厚5 mm，層間距1.5 mm。增強掃描造影劑采用Gd-DTPA，靜脈注射、劑量為0.2 mmol/kg體質(zhì)量，采用橫軸位、冠狀位、矢狀位SE序列T1WI掃描。

1.4 觀察指標

觀察分析MRI的SE序列軸位T1WI、快速自旋回波(FSE)T2WI、FLAIR序列和釓-噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)增強掃描后顱腦結(jié)核患者的病理改變情況以及影像學表現(xiàn)。

2 結(jié)果

經(jīng)MRI檢查，在36例顱腦結(jié)核患者中有6例腦實質(zhì)結(jié)核瘤部分腦膜受累者幕下小腦觀察到散在病灶，病灶從數(shù)毫米到數(shù)厘米不等。在36例腦內(nèi)結(jié)核中單發(fā)及多發(fā)腦實質(zhì)結(jié)核者9例(占25.0%)，單純累及腦膜者13例(占36.1%)，腦實質(zhì)結(jié)核瘤形成合并腦膜受累者14例(占38.9%)，其中腦膜受累合并腦積水征象16例[占腦膜受累病例的59.2%(16/27)]。

2.1 結(jié)核性腦膜炎

MRI影像反映其病理改變—腦膜腦炎(14例)、腦梗塞(17例)與合并腦積水(16例)。

(1)腦膜腦炎以腦底部為重，視交叉池及橋前池信號異常，內(nèi)部結(jié)構(gòu)分辨不清，MRI表現(xiàn)為廣泛或局限性腦膜增厚，腦池、腦裂顯示模糊，部分填塞，以腦基底池顯著，四疊體池、鞍上池、環(huán)池及側(cè)裂池次之。平掃T1WI呈等或稍低信號，T2WI呈稍高信號，表現(xiàn)不明顯，增強后呈斑片狀、絨線樣、細串珠樣強化。

(2)腦梗塞，主要發(fā)生在大腦中動脈皮質(zhì)分布區(qū)與基底節(jié)區(qū)，呈長Tl長T2信號。

(3)腦積水發(fā)生率很高，大部分為梗阻性腦積水，阻塞部位位于大腦導水管及四腦室出口，表現(xiàn)幕上腦室明顯擴大。腦積水多發(fā)生于中期或晚期，常提示預后不良。MRI掃描診斷結(jié)核性腦膜炎并雙側(cè)基底節(jié)腔隙性腦梗塞、腦積水如圖1所示。

2.2 腦實質(zhì)結(jié)核

在6例腦實質(zhì)結(jié)核患者中，早期腦結(jié)核瘤平掃MRI難以顯示結(jié)核瘤，病灶較小容易漏診，部分病灶呈等、略長T1略長T2及壓水略高信號改變，增強掃描可見結(jié)節(jié)樣強化；結(jié)核瘤最典型的表現(xiàn)是“環(huán)靶征”，中晚期結(jié)核瘤較大者中心壞死區(qū)可呈長T1長T2及壓水高信號改變，肉芽腫環(huán)呈短T1高信號與短T2低信號改變，病灶周圍水腫呈略長T1略長T2信號影，增強掃描病灶呈明顯環(huán)形強化，或數(shù)個大小不等環(huán)形強化影，環(huán)壁厚度不均；部分病灶中央可有鈣化，表現(xiàn)T1WI、T2WI均為低、等信號，增強掃描多個結(jié)節(jié)樣或環(huán)狀強化灶，病灶中心壞死區(qū)無強化，病灶周圍水腫區(qū)無強化。部分粟粒性腦結(jié)核，平掃顯示不明顯，T1WI可呈稍低或等信號，T2WI呈稍高或等信號，增強后病灶強化明顯，呈明顯廣泛性點狀小結(jié)節(jié)樣強化，直徑約0.2～2.0 cm。平掃MRI病灶顯示不清，增強掃描可見明顯結(jié)節(jié)樣強化，如圖2所示。

圖1 結(jié)核性腦膜炎并雙側(cè)基底節(jié)腔隙性腦梗塞及腦積水MRI平掃＋增強掃描影像

圖2 腦結(jié)核瘤MRI平掃＋增強掃描影像

2.3 結(jié)核性腦膜炎伴結(jié)核瘤

在14例結(jié)核性腦膜炎伴結(jié)核瘤的患者中，其病灶多分布于環(huán)池、鞍上池，丘腦、基底節(jié)和額顳葉亦為多發(fā)區(qū)域。病灶多呈圓形、類圓形或花環(huán)狀，呈長T1低信號，長T2高信號改變，部分病灶周圍可見略長T1略長T2水腫信號，增強后病灶呈現(xiàn)結(jié)節(jié)狀、環(huán)狀、斑片狀、團塊狀、融合狀環(huán)形串珠狀及環(huán)線樣強化。

3 討論

腦結(jié)核是結(jié)核桿菌在腦膜及腦組織引起的一種特異性炎癥，多繼發(fā)于身體其他臟器的結(jié)核，常經(jīng)血行感染引起，原發(fā)灶多以肺結(jié)核為主，是結(jié)核病中最為嚴重的病型，發(fā)病率近年有上升趨勢[6-7]。有研究統(tǒng)計，結(jié)核性腦膜炎發(fā)病率占結(jié)核桿菌感染人群1%，部分病例發(fā)病隱襲，臨床表現(xiàn)不典型，其危害比較嚴重[8]。結(jié)核性腦膜炎合并腦結(jié)核瘤的發(fā)病率低，有報告顯示，腦結(jié)核瘤占腦部結(jié)核病的20%，約占顱內(nèi)占位病變2%～5%[9-10]。腦結(jié)核瘤病灶多分布于腦血流最豐富的區(qū)域，如皮質(zhì)內(nèi)、皮質(zhì)下及腦底部，兒童以幕下常見，成人則幕上居多，本組資料患者成年人多見，病灶多位于幕上，與文獻報道相符。

MRI檢查是腦結(jié)核重要檢查手段，對于視交叉、鞍上池、腦干、小腦及其周圍間隙的顯示比較清楚。主要改變有腦池腦裂變窄，腦溝變淺或消失，不同程度的腦積水及腦室周圍的脫髓鞘改變，腦缺血病灶等，對腦結(jié)核瘤的顯示也更加清楚。在MRI圖像上腦結(jié)核瘤多呈圓形，也可由多個病灶融合成不規(guī)則的形狀，也可位于腦干和小腦等部位，其病灶大小不一，多在0.2～2.0 cm之間，也可有較大病灶至數(shù)十厘米者。本研究中1例病灶單發(fā)或多發(fā)，呈結(jié)節(jié)狀或環(huán)狀強化。結(jié)核瘤中干酪樣壞死物質(zhì)可出現(xiàn)鈣化而形成“靶征”，有學者將其稱為腦結(jié)核瘤的特征性表現(xiàn)。腦結(jié)核瘤早期由于炎性細胞反應(yīng)和肉芽腫形成，MRI呈等T1或略長T1信號，長T2信號，并呈小結(jié)節(jié)狀強化，晚期結(jié)核瘤可形成完整的包膜，呈等T1或略長T1，略長T2信號[11]。而腦結(jié)核性膿腫則呈薄壁環(huán)形強化，壁厚度均勻，邊界清楚光滑，周圍有明顯水腫帶，需與腦寄生蟲病和化膿性腦膿腫相鑒別。

由于結(jié)核瘤的病程不同，其MRI影像學的改變也不相同，根據(jù)腦結(jié)核瘤病程和組織病理學不同，腦結(jié)核瘤為末成熟型和成熟型：①末成熟型，病變初期以炎性反應(yīng)為主，富含炎性細胞，膠原纖維含量少，主要為肉芽腫期，MRI提示等T1或低T1信號，等T2或高T2信號，F(xiàn)LAIR呈高信號，病灶呈均勻強化，周圍有水腫帶，明顯占位效應(yīng)，易誤診為腫瘤；②成熟型，成熟的結(jié)核瘤內(nèi)部中心干絡(luò)樣物質(zhì)如壞死液化，主要為干酪樣變期，MRI呈低T1、等T1或混雜信號，T2高信號，F(xiàn)LAIR序列呈略高信號，有環(huán)形或結(jié)節(jié)樣強化，部分呈典型“靶征”，相鄰腦膜增厚呈長“腦膜尾征”[12]。本研究病例有典型“靶征”者10例(占27.7%)，MRI增強掃描能對病灶顯示得更清楚。

腦內(nèi)等T1信號或稍短T1信號、輕度等T1信號或不均勻稍長T2信號、出現(xiàn)環(huán)形短T1、稍長T2信號環(huán)以及呈環(huán)狀明顯強化是高場MRI診斷結(jié)核瘤的主要征象。高場MRI腦內(nèi)瘤樣或結(jié)節(jié)病灶內(nèi)部出現(xiàn)不均勻稍短T1、稍短T2信號對結(jié)核瘤的診斷有一定價值[13]。在各掃描序列中，T2WI和增強掃描對病灶的顯示效果較佳，T2WI信號的變化取決于纖維組織、神經(jīng)膠質(zhì)、脂質(zhì)及巨噬細胞成分的多少，含量越多，T2WI信號越低。MRI平掃發(fā)現(xiàn)病灶少，較小病灶甚至表現(xiàn)未見明顯異常。本研究中有3例平掃由于病灶小且少未見明顯異常，增強掃描后才顯示病灶，增強掃描可發(fā)現(xiàn)病灶，較平掃明顯增多且更加清楚。切不可只做平掃或者只做增強掃描，其做法明顯錯誤，若只做平掃，結(jié)核病灶或新增小病灶平掃不能夠完全顯示出來；而直接做增強掃描，則有些并發(fā)癥顯示不清楚，容易遺漏。因此，MRI檢查、尤其是增強掃描技術(shù)是診斷腦結(jié)核病最有效的影像學方法，結(jié)合臨床資料及實驗室檢查結(jié)果綜合分析，可明顯提高診斷準確率。

顱腦結(jié)核的鑒別診斷為：①轉(zhuǎn)移瘤，進展快，灶周水腫較結(jié)核瘤更為明顯，無鈣化，一般無腦膜強化，有原發(fā)灶，增強掃描病灶環(huán)壁厚薄不均，有附壁結(jié)節(jié)，小病灶有出血壞死傾向；②腦膿腫，增強掃描環(huán)形或結(jié)節(jié)狀強化，環(huán)形強化的壁薄且厚度均勻，內(nèi)壁光滑清楚而有張力，周圍有明顯水腫帶，有環(huán)環(huán)相通的特點，環(huán)內(nèi)密度比結(jié)核低；③腦囊蟲，病灶囊性，壁薄，光滑，往往散在、多發(fā)，病灶小，血清免疫學抗體陽性，增強掃描常表現(xiàn)為多環(huán)強化，其內(nèi)可見偏心頭是特征性表現(xiàn)；④膠質(zhì)瘤，瘤體常較大，主要位于白質(zhì)，環(huán)壁厚薄不均，增強掃描較小者常不強化，較大病灶不規(guī)則結(jié)節(jié)樣強化或類環(huán)樣強化，常有壁結(jié)節(jié)，占位效應(yīng)明顯。典型顱腦結(jié)核MRI有特征性表現(xiàn)，不典型顱腦結(jié)核應(yīng)該密切結(jié)合病史、癥狀、體征及各種生化檢查進行綜合性分析診斷，顱腦結(jié)核多有腦外結(jié)核表現(xiàn)，結(jié)核菌素純化蛋白衍生物(purified protein derivative，PPD)實驗陽性，腦脊液檢查查到結(jié)核桿菌特異性標志物，抗結(jié)核治療有效；必要時穿刺活檢或手術(shù)治療。

MRI對軟組織具有良好的分辨能力，并且具備三維成像的能力，無骨性偽影干擾，尤其是增強掃描，能更多、更好、更清楚地發(fā)現(xiàn)病灶，顯示病灶周圍的病理變化、腦積水梗阻部位等，彌補了其他檢查的不足。MRI增強掃描能發(fā)現(xiàn)平掃顯示不了的病灶，因此對于疑有腦結(jié)核的病例，應(yīng)在MRI平掃檢查的同時進行增強掃描，可以為顱腦結(jié)核患者的病變部位、病理形態(tài)和累及范圍提供準確的定位及定性診斷依據(jù)，對臨床判定病期、治療和估計預后具有重要價值，還可以用于顱腦結(jié)核患者的療效隨訪及評價[14-15]。

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Diagnostic value of MRI enhancement scan in the diagnosis and identification for intracranial tuberculosis

XU Zhao-xia, HUANG Xu-fang, ZHANG Xue-xin, et al

Objective:To explore the MRI performance of intracranial tuberculosis and the diagnostic value of MRI enhancement scan so as to provide reliable reference for the qualitative analysis of tuberculoma in brain.Methods:36 patients with intracranial tuberculosis who confirmed by the intraoperative pathological examination were scanned by MRI plain scan combined with enhanced examination. And the retrospective analysis was adopted to analyze the MRI performance of patients. MRI adopted spin echo (SE)T1WI, fast spin echo (FSE)T2WI, fluid attenuated inversion recovery (FLAIR) sequence and Gd-DTPA to strengthen scan.Results:In the 36 patients, 9 cases (25.0%)were single and multiple tuberculous in brain parenchyma, and 13 cases (38.9%)were only involved meninx, and 14 cases (38.9%)were the combination cases of tuberculous in brain parenchyma and involved meninx. Besides, 16 cases (59.2%) were involved meninx combined with hydrocephalus in all of patients with tuberculous meningitis.Conclusion:MRI is the most effective radiography method in the diagnosis of intracranial tuberculosis, and the enhanced scan can provide reliable reference for qualitative diagnosis of intracranial tuberculosis. The comprehensive analysis of clinical documents combined with detection results of laboratory can obviously enhance the accuracy rate of diagnosis for intracranial tuberculosis.

Intracranial tuberculosis; MRI plain scan; Enhanced scan

Department of Medical Image, The 451thHospital of PLA, Xi'an 710054, China.

1672-8270(2017)11-0047-04

R445.2

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.11.014

徐朝霞,女,(1967- ),本科學歷，副主任醫(yī)師。解放軍第451醫(yī)院醫(yī)學影像科，從事放射診斷工作。

①解放軍第451醫(yī)院醫(yī)學影像科 陜西 西安 710054

②第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院放射科 陜西 西安 710032

③解放軍第451醫(yī)院感控科 陜西 西安 710054

*通訊作者：410811988@qq.com

China Medical Equipment,2017,14(11):47-50.

2017-04-16