任 路 耿嵐嵐 肖偉強 龔四堂

兒童消化道異物1257例病例系列報告

任 路1)耿嵐嵐1)肖偉強2)龔四堂1)

目的 總結(jié)兒童消化道異物特點和預(yù)后，為臨床治療和預(yù)后判斷提供依據(jù)和指導(dǎo)。方法 回顧性收集廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心確診為消化道異物的病例，根據(jù)異物性質(zhì)和位置確定門診觀察和住院觀察取異物，建立資料采集表格，單人采集如下信息：年齡、異物類型、停留部位、誤吞時間、臨床癥狀、取異物地點、取異物方式、并發(fā)癥、異物去向。結(jié)果 2006年5月至2016年10月1 257例消化道異物納入分析，男845例，平均(3.0±2.1)歲，誤吞異物時間(1.7±1.5)d。出現(xiàn)臨床癥狀266例(21.2%)，其中上消化道癥狀210例(78.9%)。硬幣類異物比例最高(53.2%)，其余為電池、磁鐵、長條/尖銳異物和不規(guī)則異物。就診時異物停留在胃內(nèi)最多見(40.8%)。自行排出異物者215例，時間(3.5±2.5)d。門診觀察806例中自行排出185例(23.0%)；住院觀察治療451例中自行排出30例(6.6%)，干預(yù)取出420例，其中食管鏡取出230例(54.8%)，嘗試胃鏡取出169例(40.2%)，外科手術(shù)取出21例(5.0%)。門診觀察和住院取異物病例中出現(xiàn)并發(fā)癥110例(8.8%)， 其中98例(86.4%)出現(xiàn)黏膜損害，2例食管異物因并發(fā)食管穿孔、主動脈食管瘺導(dǎo)致消化道出血死亡。以Logistic二元回歸對預(yù)后進(jìn)行危險因素分析顯示，臨床癥狀、停留部位、干預(yù)方式和異物類型是兒童消化道異物預(yù)后的獨立危險因素。長條/尖銳物的內(nèi)鏡干預(yù)率(49.2%)和臨床癥狀出現(xiàn)率(32.3%)均最高，磁鐵異物外科手術(shù)率(17.4%)最高，紐扣電池并發(fā)癥發(fā)生率(25%)最高；食道異物的內(nèi)鏡干預(yù)率(78%)、癥狀出現(xiàn)率(68.8%)和并發(fā)癥發(fā)生率(16.6%)均最高。結(jié)論 兒童消化道異物類型多種多樣，預(yù)后與異物類型、停留部位、臨床癥狀和干預(yù)方式密切相關(guān)。

消化道異物； 兒童； 胃鏡； 食管鏡

兒童消化道異物十分常見，雖然多數(shù)預(yù)后良好，但部分可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如黏膜潰瘍、穿孔、消化道梗阻、感染性腹膜炎，甚至大血管破裂導(dǎo)致死亡[1]。因此，一旦發(fā)生，需要有經(jīng)驗的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行分診分級，根據(jù)病情采取相應(yīng)的臨床措施。目前國際上已出版一系列關(guān)于兒童消化道異物處理指南，如2016年北美兒童胃腸病、肝臟病和營養(yǎng)學(xué)會(NASPGHAN)發(fā)布的兒童消化道異物管理方法[1]。中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會于2015年發(fā)布了上消化道異物內(nèi)鏡處理的專家共識[2]，但鑒于兒童消化道異物特點與成人明顯不同，目前國內(nèi)暫無針對兒童的相關(guān)指南，各地區(qū)、醫(yī)院對于兒童消化道異物的處理時機和治療方案亦有所不同，本文對廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心(我中心)近年來消化道異物患兒的臨床資料進(jìn)行總結(jié)，以期為臨床治療和預(yù)后判斷提供依據(jù)和指導(dǎo)。

1 方法

1.1 納入排除標(biāo)準(zhǔn) ①以我中心放射科X線檢查疑診消化道異物為病例溯源，②查找門診和住院病歷中確診為消化道異物的病例，③年齡14歲以下。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①先天食道閉鎖術(shù)后患兒，化學(xué)性食管損傷行球囊擴張術(shù)后的患兒，②雖可溯源X線檢查疑診消化道異物的病例，但門診病歷中無消化道異物的診斷。

1.3 異物取出時機 我中心取消化道異物取出的原則如下。食道異物：①lt;2 h取出：紐扣電池和長條/尖銳異物，其他異物伴隨臨床癥狀；②可以考慮24 h內(nèi)取出：硬幣等其他圓鈍類異物無伴隨臨床癥狀。胃內(nèi)異物(在禁食完全的情況下)：①可以考慮8 h內(nèi)取出：尖銳類異物，電池、一次吞服多個磁鐵；②可以考慮24 h內(nèi)取出：條狀異物、單個磁鐵且無明顯伴隨癥狀，電池直徑gt;20 mm，患兒lt;5歲，且無明顯伴隨癥狀；③可以考慮觀察或擇期取出(gt;24 h)：a.lt;2歲幼兒，考慮異物相對于幽門較大可能較難通過，b.異物體積較大(長度gt;5 cm，直徑gt;2.5 cm)可能無法通過幽門或十二指腸球部；c.其他如硬幣類、球狀/不規(guī)則鈍物等較低風(fēng)險異物。腸道異物：一般可予以觀察，以下情況需考慮外科手術(shù)治療：①出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、腹痛、血便、腹膜刺激癥等臨床表現(xiàn)和體征；②停留在某一部位gt;1周，前后影像學(xué)位置無變化的異物或連續(xù)3 d無位置變化的尖銳異物。

1.4 取異物的流程 門診確診為消化道異物的患兒，根據(jù)臨床癥狀、異物類型及停留部位決定門診觀察或入院取異物。入院后完善血常規(guī)和血型檢測，簽署內(nèi)鏡檢查知情同意書，告知內(nèi)鏡取異物、麻醉風(fēng)險，在禁食時間充分后(固體食物6 h，流質(zhì)4 h，緊急情況除外)，在氣管插管全身麻醉的基礎(chǔ)上行內(nèi)鏡異物取出術(shù)。內(nèi)鏡未能發(fā)現(xiàn)異物，則留院觀察直至異物排出；內(nèi)鏡異物取出風(fēng)險高，或黏膜已出現(xiàn)穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥等轉(zhuǎn)為外科手術(shù)治療。

1.5 住院取異物標(biāo)準(zhǔn) ①所有食道異物；②胃內(nèi)異物需要緊急取出者和考慮在24 h內(nèi)取出者；腸道異物伴臨床癥狀，或無臨床癥狀但異物類型為長條/尖銳類有導(dǎo)致腸道穿孔、梗阻風(fēng)險者。

1.6 資料采集 復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，建立資料采集表格，統(tǒng)一定義和歸納如下指標(biāo)，單人采集。①年齡：分為0～3歲、～6歲和～14歲；②異物分類：硬幣類、電池、磁鐵、長條狀/尖銳物、不規(guī)則/圓鈍物；③停留部位：根據(jù)胸、腹部X線平片結(jié)果判斷異物停留部位，分為食道、胃/十二指腸、空/回腸、結(jié)腸；④誤吞時間：以首次就診時主訴分為lt;1 d、～7 d和≥7 d；⑤臨床癥狀歸納為：上消化道癥狀、腹痛、胸痛、哭鬧、頑固性咳嗽、氣促/發(fā)紺；⑥取異物地點：門診或住院；⑦干預(yù)方式：自行排出、食管鏡、胃鏡和外科手術(shù)；⑧并發(fā)癥：黏膜損傷、梗阻、術(shù)后發(fā)熱、麻醉后呼吸抑制和其他；⑨預(yù)后：取出、死亡、自行排出(有病史記錄排出)、排出不確定(因門診觀察后失訪，無病史記錄排出)。

1.7 食管鏡和胃鏡 因消化道異物就診的患兒門診選擇耳鼻喉科或消化科治療。①食管鏡：硬式食管鏡(Storz/Wolf)，配合異物鉗；②胃鏡：0.96 cm胃鏡(Olympus),配合異物鉗、異物網(wǎng)兜和圈套器等。

1.8 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行處理，采取Logistic二元回歸對兒童消化道異物的預(yù)后進(jìn)行危險因素分析，以雙側(cè)Plt; 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 消化道異物 表1顯示，2006年5月至2016年10月我中心符合本文納入標(biāo)準(zhǔn)的病例1 257例，男845例，年齡2個月至13歲，平均(3.0±2.1)歲。誤吞異物時間為0.5 h至25 d，平均(1.7±1.5)d。出現(xiàn)臨床癥狀266例(21.2%)，其中上消化道癥狀210例(78.9%)，以惡心、嘔吐、吞咽困難、咽部不適為主要表現(xiàn)。以硬幣類異物所占比例最高(53.2%)，其余有電池，磁鐵，長條/尖銳異物(鐵釘、圖釘、金屬絲、發(fā)夾、首飾、縫衣針、果殼、骨碎片)，不規(guī)則圓鈍物(塑料棒、筆帽、別針、玻璃珠、橡皮)。就診時異物停留在胃內(nèi)最多見(513例，40.8%)。

電話回訪、門診復(fù)診及住院觀察共記錄自行排出異物者215例，時間1～11(3.5±2.5)d。門診觀察806例中自行排出185例(23.0%)，余621例排出不確定。住院觀察治療451例中自行排出30例(6.7%)；干預(yù)取出420例；1例術(shù)中大出血，異物未能取出，術(shù)后死亡。食管鏡取出230例(54.8%)；嘗試胃鏡取出169例(40.2%)，其中胃鏡未能發(fā)現(xiàn)異物或未取出者30例，或轉(zhuǎn)外科手術(shù)或自行排出；外科手術(shù)取出21例(5.0%)。門診觀察和住院治療病例中出現(xiàn)并發(fā)癥者110例(8.8%)，其中98例(89.1%)出現(xiàn)黏膜損害(糜爛、潰瘍、穿孔等)。2例死亡病例為食道異物(回形針、豬骨)并發(fā)主動脈食管瘺導(dǎo)致消化道大出血。

表1 消化道異物兒童臨床資料總結(jié)[n(%)]

2.2 預(yù)后危險因素分析 對420例消化道異物進(jìn)行了干預(yù)，110例(26.2%)出現(xiàn)并發(fā)癥。表2將有無并發(fā)癥設(shè)為因變量(無=0，有=1)，將臨床癥狀(無=0，有=1)、年齡(lt;1歲=1，～3歲=2，～6歲=3，≥6歲=4)、性別(男=1，女=2)、停留部位(食道=1，胃=2，腸道=3)、干預(yù)方式(無=0，食道鏡=1，胃鏡=2，外科=3)、異物類型(硬幣=1，電池=2，磁鐵=3，條狀=4，尖銳=5，其他=6)、誤吞時間(lt;1 d=1，～7 d=2，≥7 d=3)作為自變量，進(jìn)行Logistic二元回歸對預(yù)后進(jìn)行危險因素分析，臨床癥狀、停留部位、干預(yù)方式和異物類型是兒童消化道異物預(yù)后的獨立危險因素。

表2 消化道異物兒童預(yù)后危險因素分析

2.3 不同類型異物和停留部位的風(fēng)險對比 表3顯示，將不同類型的異物進(jìn)行對比，長條/尖銳物的內(nèi)鏡干預(yù)率和臨床癥狀出現(xiàn)率均最高，分別為49.2%和32.3%，外科手術(shù)率最高為磁鐵17.4%，并發(fā)癥發(fā)生率最高為紐扣電池25%；對消化道異物停留位置進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，食道異物的內(nèi)鏡干預(yù)率、癥狀出現(xiàn)率和并發(fā)癥發(fā)生率均最高，分別為78%、68.8%和16.6%，外科手術(shù)率以空/回腸最高為6.9%。

表3 不同類型異物和停留部位的風(fēng)險對比[n(%)]

3 討論

消化道異物主要發(fā)生于兒童，其中又以6個月至6歲多見[3]，誤服是兒童消化道異物最常見原因，雖然多數(shù)預(yù)后良好，但需要注意少數(shù)病例可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡[4]。本文統(tǒng)計67.7%的異物發(fā)生在3歲內(nèi)，92.3%發(fā)生于6歲內(nèi)。66.6%的消化道異物患兒可門診隨訪，31.7%的患兒需要內(nèi)鏡(食道鏡+胃鏡)治療，1.7%的患兒需接受外科手術(shù)。8.8%的患兒出現(xiàn)并發(fā)癥，多數(shù)比較輕微，如黏膜糜爛，少數(shù)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如消化道穿孔、梗阻，2例(0.16%)因消化道出血死亡。根據(jù)危險因素分析，兒童消化道異物預(yù)后與臨床癥狀、異物類型、停留部位和干預(yù)方式密切相關(guān)。

雖然兒童消化道異物類型多種多樣，但各類型異物所造成的風(fēng)險卻截然不同。本文統(tǒng)計硬幣類異物最為常見(53.2%)，其并發(fā)癥的發(fā)生率僅(3.4%)，為各類型異物中最低。條狀/尖銳類異物風(fēng)險較高，容易發(fā)生消化道穿孔、潰瘍、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥[5]，本文內(nèi)鏡干預(yù)率達(dá)到49.2%。紐扣電池在兒童消化道異物中較為常見，并發(fā)癥風(fēng)險很高，幾乎所有重大的影響均為食管損傷，主要并發(fā)癥有氣管食管瘺、食管穿孔、食管狹窄和喉返神經(jīng)麻痹損傷等[1, 6]。本文有3例食道電池異物，因黏膜損傷嚴(yán)重，食道鏡難以取出，需要外科手術(shù)，其中1例因電池腐蝕黏膜，造成食管狹窄而行食管切除加胃代食管術(shù)。磁鐵的危險性容易被忽視，雖然單個磁鐵風(fēng)險較低，但一次吞入多個磁鐵有可能在胃腸道不同部位因互相吸附造成消化道機械性梗阻甚至穿孔[7]。本文有4例一次吞入多個磁鐵異物，需要外科手術(shù)取出，其中3例小腸梗阻和穿孔，1例胃十二指腸穿孔，其17.4%的外科手術(shù)率(4/23例)亦為各類型異物最高。因此，除了條狀/尖銳異物，食管電池、多個磁鐵也需引起高度重視，常需要急診內(nèi)鏡下取出或是留院密切觀察。

消化道異物嵌頓部位取決于異物類型、年齡大小和誤服時間，一般通過臨床癥狀和影像學(xué)檢查進(jìn)一步判斷。同一種異物處于不同消化道部位風(fēng)險亦有區(qū)別，需要注意的是食道及空/回腸異物。對于食管異物，因為可能發(fā)生透壁性糜爛、瘺管等嚴(yán)重并發(fā)癥，故必須盡快取出，且停留時間在任何情況下都不建議超過24 h[1]。本文統(tǒng)計食道異物的臨床癥狀發(fā)生率68.8%、內(nèi)鏡干預(yù)率80.3%、并發(fā)癥發(fā)生率16.3%，均為消化道各部位中最高。另外空/回腸異物出現(xiàn)臨床癥狀者雖然僅7.5%，但出現(xiàn)癥狀的患兒中91.7%接受了外科手術(shù)，主要原因為異物造成腸梗阻、腹膜炎甚至消化道穿孔，且其相對手術(shù)率6.9%(11/160例)為消化道各部位中最高，明顯高于總病例的平均手術(shù)率1.7%(21/1257例)。此外，對于空/回腸異物，有時影像學(xué)檢查難以確定，當(dāng)懷疑此處異物時，要密切觀察臨床癥狀的變化，必要時可多次復(fù)查影像學(xué)檢查了解異物變動情況[8]。

總之雖然兒童消化道異物大多能自行排出體外且預(yù)后良好，但仍需要警惕特殊類型異物及所處部位可能導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥。條狀/尖銳異物、食管內(nèi)電池、一次吞入多個磁鐵必須盡早內(nèi)鏡取出，若已進(jìn)入腸道需要留院密切觀察。內(nèi)鏡治療過程中發(fā)現(xiàn)有消化道穿孔、出血、梗阻等并發(fā)癥，或者預(yù)計內(nèi)鏡取出異物時有較高風(fēng)險出現(xiàn)并發(fā)癥或根本無法取出異物時，應(yīng)積極尋求外科幫助[9]。

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2017-09-01

2017-09-19)

(本文編輯：張崇凡)

Asystemicreportof1 257casesofingestedforeignbodiesinchildren

RENLu1),GENGLan-lan1),XIAOWei-qiang2),GONGSi-tang1)

(GuangZhouWomenandChildren'sMedicalCenter,Guangzhou510120,China; 1)GastroenterologyDepartment; 2)RadiologyDepartment)

Geng lan-lan, E-mail: 13622237569@163.com

ObjectiveTo summarize the characteristics and prognosis of digestive tract foreign body in children, thus to provide basis and guidance for future clinical treatment.MethodsA retrospective case-series analysis was carried out in Guangzhou Women and Children Medical Center. Patients should receive outpatient observation or hospitalization were determined by the types and location of foreign body. The following information was collected by single person whith a data collection form: age, type and location of foreign body, time of swallowing, clinical symptoms, location of taking out the foreign body, treatment, complication and prognosis.ResultsA total of 1 257 cases of ingested foreign bodies in children were collected from May 2006 to October 2016, including 845 males, mean of age was 3.0±2.1 years, the time of swallowing was 1.7±1.5 days. Clinical symptoms were reported in 266 cases (21.2%), and there were 210 cases of upper gastrointestinal symptoms (78.9%). Coins were the main proportion about 53.2%, and the rest were batteries, magnets, sharp and irregular foreign bodies. The foreign body staying in the stomach was most common symptom in the outpatient service (40.8%). 215 cases of foreign bodies were discharged automatically, and mean of time was 3.5±2.5 days. In 806 outpatient cases, 185 cases (23.0%) were discharged automatically. In 451 hospitalization patients, 30 cases were discharged automatically (6.6%), 420 cases were discharged by intervention. 230 cases (54.8%) were taken out by esophagoscopy and 169 cases (40.2%) by gastroscope and 21 cases (5.0%) by surgical operation. There were 110 cases of complications occurred in outpatient and hospitalization (8.8%), among them there were 98 cases (86.4%) with mucosal damage, 2 cases with esophageal foreign body died because of gastrointestinal bleeding caused by the simultaneous esophageal perforation and aortic esophageal fistula. Logistic binary regression was used to analyze the prognostic risk factors. It showed that clinical symptoms, location and type of foreign body, treatment was independent risk factor for the prognosis of ingested foreign bodise in children. The incidence of endoscopic (49.2%) and clinical symptoms (32.3%) of long/sharp objects were the highest; The incidence of surgery of magnet was the highest (17.4%); The incidence of complications of button batteries was the highest (25%); The incidence of endoscopic (78%)and clinical symptoms (68.8%)and complications (16.8%) of esophageal foreign body were the highest.ConclusionThe type of foreign body ingested in children is various, and its prognosis is closely related to type and locations of foreign body, clinical symptoms and intervention methods.

Ingested foreign body; Children; Gastroscope; Esophagoscope

廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 廣州，510120； 1)消化科； 2)放射科

耿嵐嵐，E-mail：13622237569@163.com

10.3969/j.issn.1673-5501.2017.05.003