吳穎 彭國光 陳揚熙 房詩玲

微創(chuàng)骨皮質(zhì)切開術(shù)加速成人正畸牙移動的臨床研究

吳穎 彭國光 陳揚熙 房詩玲

目的探討微創(chuàng)骨皮質(zhì)切開術(shù)對成人正畸拔牙病例治療時間及磨牙支抗的影響。方法選擇拔除4 顆第一前磨牙的Angle Ⅰ牙列擁擠錯峆畸形的健康成人患者60 例，分為微創(chuàng)骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助正畸治療組(A組，20 例)、經(jīng)典改良骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助正畸治療組(B組，20 例)和單純正畸治療組(C組，20 例)。比較3 組排齊整平、間隙關(guān)閉、精細(xì)調(diào)整等各階段所用的時間和治療的總時間；并比較3 組支抗第一磨牙矢狀向近中前移的量。結(jié)果在排齊整平階段，A、B、C組分別為(5.64±2.57)、(4.91±3.31)、(8.87±3.75) 個月(A組與B或C組比較，Plt;0.01)；在間隙關(guān)閉階段分別為(6.84±2.69)、(6.64±3.87)、(8.63±3.29) 個月(A組與B或C組比較，Plt;0.05)；3 組在精細(xì)調(diào)整階段并無明顯差異；總的治療時間，A、B、C組分別為(16.07±6.21)、(15.77±5.11)、(21.94±5.74) 個月(C組分別與A組和B組比較，Plt;0.01)；3 組在支抗第一磨牙矢狀向近中前移的量并無明顯差異(Pgt;0.05)。結(jié)論微創(chuàng)骨皮質(zhì)切開術(shù)能縮短矯治時間，不能減少前牙內(nèi)收阻力。

成人; 微創(chuàng)； 正畸牙移動； 骨皮質(zhì)切開術(shù)

成人正畸較之兒童有更大的難度，治療周期也更長。因此，如何提高成年人正畸牙齒移動的速度、縮短療程，一直是國內(nèi)外研究的熱點，其中采用骨皮質(zhì)切開(corticotomy)加快正畸治療的研究最受關(guān)注[1-7]。

回顧國內(nèi)外文獻(xiàn)，目前學(xué)者們大多對骨皮質(zhì)切開術(shù)加快正畸牙移動的療效予以肯定，并隨著對骨皮質(zhì)切開術(shù)機(jī)制的深入探討，其手術(shù)方式也越趨向簡化[4-7]。本研究通過對成人正畸拔牙病例進(jìn)行改良后微創(chuàng)骨皮質(zhì)切開術(shù)并對其相應(yīng)治療時間及支抗磨牙近中移動距離進(jìn)行研究，以期為臨床實踐提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2011-01～2014-12于佛山市中醫(yī)院口腔科就診的錯峆畸形的健康成人患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)模型及頭影測量分析后適合拔除4 個第一前磨牙進(jìn)行非手術(shù)正畸治療；②無重度或進(jìn)行性牙周炎癥，探診深度小于4 mm；③拔牙支抗均為中度支抗；④依從性好，能嚴(yán)格按照醫(yī)囑復(fù)診，簽署治療知情同意書。其中將有強(qiáng)烈要求縮短正畸療程，且對骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助治療知情同意患者隨機(jī)分成2 組：微創(chuàng)骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助正畸治療組(A組)20 例，年齡20～37(25.6±2.3) 歲，男8 例，女12 例;經(jīng)典改良骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助正畸治療組(B組)20 例，年齡19～35(25.5±1.9) 歲，男9 例，女11 例。再隨機(jī)挑選常規(guī)正畸患者組成單純正畸治療組(C組)20 例，年齡18～35(24.6±2.1) 歲，男10 例，女10 例。

1.2 安裝矯治器

牙列粘接直絲弓托槽，托槽寬度為0.56 mm(0.022 英寸)；為增強(qiáng)支抗，第二磨牙列入矯治系統(tǒng)；使用初始弓絲進(jìn)行排齊。

1.3 正畸拔牙及骨皮質(zhì)切開術(shù)

矯治開始1 個月后，所有病例的4 個第一前磨牙均在局部浸潤麻醉下拔除。A組在局部浸潤麻醉下第一前磨牙和尖牙頰側(cè)翻瓣，使用超聲骨刀先在第一前磨牙根尖下約0.5 cm內(nèi)橫向全層切開骨皮質(zhì)，然后在尖牙的遠(yuǎn)中骨皮質(zhì)自牙槽嵴頂至橫向切口作縱向切開，縫合創(chuàng)口(圖 1～2);B組在局麻下前牙區(qū)翻瓣，翻開黏骨膜全厚瓣至根方，用超聲骨刀下前牙牙根之間的牙槽骨上做縱向骨皮質(zhì)切開，切口上端距牙槽嵴頂1～2 mm，下端距根尖約2 mm，深1～2 mm，穿透骨皮質(zhì)至骨松質(zhì)，縫合創(chuàng)口。2 組術(shù)后囑患者服用抗生素并每天用漱口水漱口。術(shù)后1 周拆線。

圖 1 微創(chuàng)骨皮質(zhì)切開術(shù)手術(shù)示意圖

A： 拔除第一前磨牙后翻瓣； B： 拔牙創(chuàng)頰側(cè)行近中縱向切開和齦方橫向切開； C： 復(fù)位縫合

1.4 正畸過程

3 組術(shù)后立即進(jìn)行常規(guī)正畸治療：采用中度支抗，排齊整平，一步法關(guān)閉間隙，術(shù)后精細(xì)調(diào)整。囑患者每4 周復(fù)診加力1 次。

1.5 研究內(nèi)容

1.5.1 正畸時間記錄

1.5.1.1 時間點的界定 T1：安裝矯治器當(dāng)日，即治療開始；T2：牙列排齊整平后復(fù)診當(dāng)日；T3：牙列關(guān)閉間隙后復(fù)診當(dāng)日；T4:精細(xì)調(diào)整結(jié)束當(dāng)日。

1.5.1.2 記錄項目 ①排齊時間(T1-T2)；②關(guān)閉間隙時間(T2-T3)；③精細(xì)調(diào)整時間(T3-T4)；④正畸治療時間(T4-T1)。

1.5.2 正畸治療后支抗磨牙移動的距離 拍攝頭顱側(cè)位定位片，所有的X線片均為同一臺X線機(jī)在相同條件下有同一人拍攝。X線頭影測量參考平面：X軸為通過S點、與SN平面向下呈7°直線，Y軸為過S點做X軸的垂線[8]。在X-Y坐標(biāo)系中測量上下第一恒磨牙在矢狀向的移位，測量項目Ms-Y(上頜第一磨牙近中接觸點到Y(jié)軸的距離)，Mi-Y(下頜第一磨牙近中接觸點到Y(jié)軸的距離)(圖 3)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

頭影測量片的定點與測量均由2 位測量者在一段時間內(nèi)集中完成。進(jìn)行測量者間一致性檢驗，結(jié)果顯示高度一致(ICCgt;0.8)，取2 位測量者的均值作為最后測量結(jié)果。應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，對實驗數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計學(xué)分析。

圖 3 上下第一磨牙矢狀向移位的測量指標(biāo)

Fig 3 Indexes of mesial sagittal antedisplacement of upper and lower first molar anchorage

2 結(jié) 果

2.1 3 組正畸時間的對比

微創(chuàng)骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助正畸治療組、經(jīng)典改良骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助正畸治療組和單純正畸治療組時間對比見表 1，3 組總的正畸治療時間差異有顯著性(Plt;0.01)，其中經(jīng)典改良骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助正畸治療組時間短于微創(chuàng)骨皮質(zhì)切術(shù)輔助正畸治療組時間，而微創(chuàng)骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助正畸治療組短于單純正畸治療組。在具體的治療過程中，排齊的時間中經(jīng)典改良骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助正畸治療組時間短于微創(chuàng)骨皮質(zhì)切術(shù)輔助正畸治療組(Plt;0.05)，微創(chuàng)骨皮質(zhì)切術(shù)輔助正畸治療組時間顯著短于單純正畸治療組(Plt;0.01);關(guān)閉間隙的時間中微創(chuàng)骨皮質(zhì)切術(shù)輔助正畸治療組和經(jīng)典改良骨皮質(zhì)切開術(shù)組無明顯差異(Pgt;0.05)，2 組時間均短于單純正畸治療組(Plt;0.05);在精細(xì)調(diào)整階段3 組時間無明顯差異(Pgt;0.05)。術(shù)中未出現(xiàn)明顯的上下頜牙齒移動不同步。

2.2 第一磨牙的矢狀向移動距離

微創(chuàng)骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助正畸治療組、經(jīng)典改良骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助正畸治療組和單純正畸治療組第一磨牙矢狀向近中移動距離對比見表 2，3 組上下第一磨牙的矢狀向移動距離無明顯差異(Pgt;0.05)。

表 1 3 組正畸時間的對比(月)

注： A組: 微創(chuàng)骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助正畸治療組； B組: 經(jīng)典骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助正畸治療組； C組: 單純正畸治療組; T1-T2: 排齊時間； T2-T3: 關(guān)閉間隙時間； T3-T4: 精細(xì)調(diào)整時間； T4-T1: 正畸治療時間

表 2 第一磨牙的矢狀向近中移動距離

注： A組: 改良骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助正畸治療組； B組: 經(jīng)典改良骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助正畸治療組； C組: 單純正畸治療組; Ms-Y： 上頜第一磨牙近中接觸點到Y(jié)軸的距離； Mi-Y： 下頜第一磨牙近中接觸點到Y(jié)軸的距離

3 典型病例

患者: 男，24 歲，主訴：哨牙，要求矯正。臨床檢查：顏面觀基本對稱，凸面型；口腔檢查：恒牙峆，磨牙關(guān)系偏遠(yuǎn)中，前牙II度深覆峆，III度深覆蓋。上頜擁擠度約-2 mm，下頜spee曲線深度約2 mm。治療經(jīng)過：拔除上下頜第一前磨牙，并在拔牙的同時進(jìn)行微創(chuàng)骨皮質(zhì)切開術(shù)，常規(guī)正畸治療，療程約1 年半(圖 4)。

4 討 論

由于成人牙周膜及牙槽骨的改建較兒童更為緩慢，且在正畸牙移動時更易于在壓力區(qū)形成透明帶從而減緩牙齒的移動，因此成人正畸較兒童有更大的難度，治療時間也更長。而此類患者正處于擇偶、就業(yè)，甚至生育的關(guān)鍵時期，對縮短正畸治療時間的需要也更為迫切。

圖 4 典型病例術(shù)前術(shù)后口內(nèi)照

4.1 骨皮質(zhì)切開術(shù)縮短正畸治療時間的理論依據(jù)

早在1959 年，Kole等[1]已發(fā)現(xiàn)使用骨皮質(zhì)切開術(shù)聯(lián)合根尖下截骨術(shù)的方法能夠加速正畸牙移動；Liou[9]提出對尖牙遠(yuǎn)中拔牙創(chuàng)的間隔骨進(jìn)行部分磨除，并用快速牽張器進(jìn)行牽引尖牙能加快牙齒移動，即牙周膜牽張成骨術(shù)；2002 年Kisnisci 等[10-11]提出通過切斷牙根周圍的骨皮質(zhì)，并用牽張成骨的方法能快速移動牙齒，即牙槽骨牽張成骨術(shù)。與往學(xué)者的觀點不同, Wilcox等[2]認(rèn)為外科手術(shù)加速正畸牙移動的過程并不是通過去除骨阻力使游離牙骨塊整體移動而實現(xiàn)的，而是與牙槽骨在受到創(chuàng)傷性手術(shù)后鄰近組織所產(chǎn)生的生理性改變，即局部加速現(xiàn)象(regional acceleratory phenomenon, RAP)相關(guān)。根據(jù)Wilcko這一理論，許多學(xué)者均對經(jīng)典的移動牙頰(唇)舌(腭)側(cè)骨皮質(zhì)進(jìn)行直線切割即切除移動牙周圍的骨皮質(zhì)的術(shù)式進(jìn)行改良。有學(xué)者僅在目標(biāo)移動牙頰(唇)側(cè)進(jìn)行手術(shù)。也有學(xué)者改變直線切開的方式，在目標(biāo)移動牙齒周圍的骨皮質(zhì)作鉆孔，穿透或不穿透骨皮質(zhì)[3-5]。在2009年，Dibart等為進(jìn)一步減小手術(shù)創(chuàng)傷提出了Piezocision的概念，即超聲微創(chuàng)骨皮質(zhì)切開術(shù)[6-7]。這些手術(shù)方法，均有助于加快正畸牙的移動。

4.2 改良骨皮質(zhì)切開術(shù)的缺點

經(jīng)典改良骨皮質(zhì)切開術(shù)加快正畸牙移動的療效已予肯定，但其在臨床操作中運用的卻并不廣泛。因為其臨床操作難度較大，且患者術(shù)后容易出現(xiàn)牙根損傷、腫脹和出血等反應(yīng)。牙周膜和牙槽骨牽張成骨術(shù)加快牙齒移動的效果極其顯著，但其牽張速率的大小、新骨區(qū)牙齒移動時機(jī)、以及牙齒術(shù)后牙周牙髓遠(yuǎn)期影響尚不明確，因此對該項技術(shù)的運用仍持謹(jǐn)慎態(tài)度。

4.3 微創(chuàng)骨皮質(zhì)切開術(shù)的優(yōu)點

本文根據(jù)Wilcko等提出的骨皮質(zhì)切開術(shù)的RAP理論，采用微創(chuàng)簡化的骨皮質(zhì)切開術(shù)。本研究選擇AngleⅠ牙列擁擠錯峆畸形需拔除4 顆第一前磨牙矯治的健康成人患者，在拔牙的同時單純進(jìn)行拔牙間隙區(qū)頰側(cè)近中和間隙區(qū)根尖水平的垂直骨皮質(zhì)切開，進(jìn)行常規(guī)正畸治療。只針對拔牙間隙進(jìn)行骨皮質(zhì)切開，極大簡化了手術(shù)并且避免損傷牙根；使用超聲骨刀進(jìn)行骨皮質(zhì)切開，截骨效率較高，減少了患者的術(shù)后反應(yīng)[12-13]；在拔牙的同時進(jìn)行骨皮質(zhì)切開，避免了二次麻醉，患者容易接受。

4.4 微創(chuàng)骨皮質(zhì)切開術(shù)的有效性和注意事項

微創(chuàng)骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助正畸治療、經(jīng)典的改良骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助正畸治療和單純的正畸治療進(jìn)行治療時間的比較：在排齊整平階段，經(jīng)典改良骨皮質(zhì)切開術(shù)矯治時間短于微創(chuàng)骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助正畸治療組，該2 組矯治時間明顯短于單純正畸治療組，矯治時間平均縮短約3 個月；在關(guān)閉間隙階段，微創(chuàng)骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助正畸治療組和經(jīng)典的改良骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助正畸治療組矯治時間上無明顯差異，但均比單純正畸治療組短。在最后精細(xì)調(diào)整階段，3 組矯治時間則無明顯差異。說明這種針對拔牙病例的微創(chuàng)骨皮質(zhì)切開術(shù)雖比經(jīng)典的改良皮質(zhì)切開術(shù)矯治時間要長，但仍有效地加速了牙齒的移動，減少了正畸時間，且該骨皮質(zhì)切開術(shù)效應(yīng)隨時間推移會慢慢減弱，甚至消失。這一結(jié)果與Aboul-Ela等[14]的理論相似，其認(rèn)為骨皮質(zhì)切開術(shù)加快牙齒移動的作用只持續(xù)4 個月，過后牙齒的移動恢復(fù)正常。因此行骨皮質(zhì)切開術(shù)加快牙齒移動時應(yīng)及時把握治療時機(jī)，本研究也表明骨皮質(zhì)切開術(shù)后立即進(jìn)行正畸加力是可行的。

本研究中上下頜牙齒移動未見明顯不同步，表明該骨皮質(zhì)切開術(shù)對上下頜牙齒移動作用可能并無明顯差異。但針對骨皮質(zhì)切開術(shù)對上下頜牙齒移動的差異性研究較少，意見也并不統(tǒng)一[9，15]。所以在治療過程中還是要注意觀察，盡可能維持良好的咬合關(guān)系．避免峆干擾和峆創(chuàng)傷。

4.5 微創(chuàng)骨皮質(zhì)切開術(shù)與磨牙支抗

本研究為試圖減少前牙遠(yuǎn)中移動的阻力，在拔牙間隙近中即尖牙遠(yuǎn)中進(jìn)行垂直骨皮質(zhì)切開，而在拔牙間隙遠(yuǎn)中未行垂直骨皮質(zhì)切開。但正畸治療后，比較3 組第一磨牙矢狀向近中移動距離，發(fā)現(xiàn)3 組并無明顯差異。微創(chuàng)骨皮質(zhì)切開術(shù)并不能增加前牙向遠(yuǎn)中移動的距離。這也從側(cè)面驗證了Wilcko的骨皮質(zhì)切開術(shù)不是骨塊整體移動，而是局部加速現(xiàn)象的理論。

5 結(jié) 論

綜上所述，這種針對拔牙病例的微創(chuàng)骨皮質(zhì)切開術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，臨床上易于開展，能在正畸治療早期刺激牙齒的移動，縮短矯治時間，但并不能減少前牙遠(yuǎn)中移動的阻力。

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(收稿： 2016-10-24 修回： 2017-01-05)

Clinicalstudyofacceleratingorthodontictoothmovementbyminimallyinvasivecorticotomy

WUYing1,PENGGuoguang1,CHENYangxi2,FANGShiling3.

1. 528000,FoshanHospitalofTraditionalChineseMedicine,China; 2.CollegeofStomatology,WestChinaUniversityofMedicalScience,Chengdu; 3.GuanghuaCollegeofStomatology,SunYat-senUniversity,Guangzhou

Objective: To evaluate the influence of minimally invasive corticotomy on the treatment time and molar anchorage of adult orthodontic extraction cases.Methods60 adult cases of Angle Class Ⅰ crowding malocclusion were devided into 3 groups(n=20) and treated by orthodontic treatment wtih minimally invasive corticotomy(group A), orthodontic treatment with classic modified corticotomy(group B) and routine orthodontic treatment (group C) respectively．Time needed for leveling and alignment, space closure,delicate adjustment, total treatment time and mesial sagittal antedisplacement of first molar anchorage were compared among the 3 groups.ResultsTime needed for leveling and alignment of orthodontic treatment of group A，B and C was (5.64±2.57), (4.91±3.31) and (8.87±3.75) months respectively(CvsA or B,Plt;0.01)．Time needed for space closure of group A, B and C was (6.84±2.69), (6.64±3.87) and (8.63±3.29) months respectively(CvsA or B,Plt;0.01)．Time needed for delicate adjustment showed no significant difference among the 3 groups(Pgt;0.05). Total treatment time of group A, B and C was (16.07±6.21), (15.77±5.11) and (21.94±5.74) months respectively(CvsA or B,Plt;0.01)．There was on statistical difference of mesial sagittal antedisplacement of first molar anchorage among the 3 groups.ConclusionMinimally invasive corticotomy can shorten the orthodontic treatment time, but can not decrease the retraction resistance of the anterior teeth.

Adult;Minimallyinvasive;Orthodontictoothmovement;Corticotomy

佛山市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科研立項目(編號: 2014130)

528000， 廣東省佛山市中醫(yī)院口腔科(吳穎 彭國光)； 華西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科(陳揚熙)； 中山大學(xué)光華口腔醫(yī)學(xué)院(房詩玲)

吳穎 0757-83062031 E-mail: 395961587@qq.com

R783.5

A

10.3969/j.issn.1001-3733.2017.02.021