陳寶玉，武 曌，仇海燕

（北京協(xié)和醫(yī)院 保健醫(yī)療部，北京100730）

【護(hù)理創(chuàng)新】

分指厚掌約束手套在老年患者非計(jì)劃性拔管中的應(yīng)用效果

陳寶玉，武 曌，仇海燕

（北京協(xié)和醫(yī)院 保健醫(yī)療部，北京100730）

目的 探討分指厚掌約束手套在老年住院患者非計(jì)劃性拔管中的應(yīng)用及效果分析。方法 選取我院保健醫(yī)療部5個(gè)病區(qū)2015年7月—2016年7月收治的符合入選標(biāo)準(zhǔn)且接受約束的老年患者100例，按入院先后順序分為對(duì)照組和觀察組各50例，對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)無指硬底約束手套，觀察組患者采用分指厚掌約束手套，比較2組患者非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率及約束相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果 觀察組患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管率為0，對(duì)照組為14%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=7.527，P<0.01）；觀察組患者發(fā)生約束相關(guān)并發(fā)癥為4%，明顯低于對(duì)照組的22%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.162，P<0.01）。結(jié)論 應(yīng)用分指厚掌約束手套能降低老年住院患者非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率，并且能降低約束相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

約束手套；老年患者；非計(jì)劃性拔管

老年患者的疾病特征具有復(fù)雜性、多重性和累加性的特點(diǎn)，大部分患者生活不能自理，伴有腦萎縮、癡呆等，在治療和護(hù)理中需要留置較多的管道，如鼻飼管、尿管、氣管插管、靜脈導(dǎo)管等；但與此同時(shí)，老年患者行為不能自控、不自主動(dòng)作較多、合作性差，非計(jì)劃性拔管（unplanned extubation,UEX）的問題也相繼出現(xiàn)。由于非計(jì)劃性拔管的發(fā)生給治療帶來很大影響，甚至可以直接導(dǎo)致死亡[1]，受到臨床醫(yī)護(hù)人員的高度重視。毛麗潔等[2]的研究顯示，有68%的非計(jì)劃性拔管患者雖有約束，但達(dá)不到理想的實(shí)效。目前臨床主要采用的約束方法有約束帶和傳統(tǒng)約束手套，其中約束帶只是固定患者的手腕處，對(duì)患者的手臂起到了約束作用，但患者的手指仍能自由活動(dòng)，從而導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管的發(fā)生，且一旦患者躁動(dòng)可能會(huì)造成約束部位皮膚發(fā)紅,甚至因約束帶過緊引起回流障礙、肢體腫脹。傳統(tǒng)約束手套無指硬底約束手套，手套的手心面由兩層織物和其間鋪設(shè)的塑料硬墊板組成，戴上手套后手掌伸直平放，但手仍可在手套里做一些如握拳、對(duì)指的動(dòng)作，當(dāng)遇到躁動(dòng)不安的老年患者，易出現(xiàn)襯墊移位而導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。另有研究表明，適當(dāng)有效的肢體約束可以減少非計(jì)劃性拔管的發(fā)生[3]。因此，我們?cè)O(shè)計(jì)制作了一種分指厚掌約束手套，經(jīng)臨床使用效果較好，介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院保健醫(yī)療部5個(gè)病區(qū)收治的符合入選標(biāo)準(zhǔn)且接受約束的老年患者100例，其中男性80例，女性20例，年齡82~104歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者身上留置特殊管路，如鼻飼管、尿管、氣管插管、靜脈導(dǎo)管等。（2）患者不配合治療或護(hù)理。（3）患者出現(xiàn)意識(shí)不清、躁動(dòng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者或家屬拒絕使用約束。（2）需要24 h陪護(hù)的患者。入院診斷前6位的疾病是肺部感染、高血壓、腦血管意外及后遺癥、老年癡呆、糖尿病、冠心病。同時(shí)患有3種及以上疾病的老人占住院老年患者的84%。住院時(shí)間5～60個(gè)月（我院保健醫(yī)療部收治對(duì)象均為部級(jí)以上高干患者，年齡偏大，多病共存，大多病情較復(fù)雜，生活自理能力差，因而住院時(shí)間長(zhǎng)），平均（18.12±11.28）個(gè)月。其中氣管切開患者13例，留置胃管74例，鼻空腸管20例，尿管80例，PICC19例，PEG/PEJ管4例。按照入院先后順序分為對(duì)照組和觀察組各50例，2015年7月—2016年1月收治的符合入選標(biāo)準(zhǔn)的50例患者為對(duì)照組，2016年2—7月收治的符合入選標(biāo)準(zhǔn)的50例患者為觀察組。對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)約束手套，觀察組患者采用分指厚掌約束手套。2組患者年齡、性別、Barthel評(píng)分、格拉斯哥評(píng)分（最高分15分）、留置管路總數(shù)等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表 1。

表1 2組老年患者一般情況的比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 使用傳統(tǒng)約束手套。傳統(tǒng)約束手套為無指硬底約束手套，由手掌部、手腕部、手臂部和系帶組成，手掌部分為手心面和手背面，其中手心面由2層織物和其間鋪設(shè)的塑料硬墊板組成；手背面為一層網(wǎng)孔狀織物；手心面和手背面組成的容置空間為一個(gè)硬底區(qū)域，患者戴上手套后手指平放，五指未能分開，手指前端為封閉式。系帶固定于手套的手腕部，由兩側(cè)引出。使用時(shí)按常規(guī)將約束手套套于患者手上，系帶固定手腕部，松緊以可伸進(jìn)1~2指為宜，并將系帶綁在同側(cè)床欄或其他固定物上。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 分指厚掌約束手套設(shè)計(jì)與制作方法 分指厚掌約束手套由手掌部、手腕部、手臂部和腕部約束帶組成，手腕部位于手掌部和手臂部之間。（1）手掌部為手套主體，分手心部和手背部，手心部由雙層掌形棉布內(nèi)置海綿制成，海綿厚度約8 cm（患者住院期間病室溫度適宜，約束手套均選用純棉透氣材質(zhì)，不會(huì)造成手部悶熱感，患者可耐受），手背部為單層網(wǎng)孔狀棉織物，并由棉線將單層網(wǎng)孔狀棉織物與手心部縫合形成4條分隔線，分別為分隔大拇指與食指的第一分隔線，分隔食指與中指的第二分隔線，分隔中指與無名指的第三分隔線，以及分隔無名指與小拇指的第四分隔線，五指指端均為封閉式。（2）手套的手腕部由矩形雙層棉布內(nèi)置海綿制成固定帶，兩端居中正、反面縫一長(zhǎng)方形尼龍粘貼對(duì)扣。（3）手臂部連接于手腕部，為單層網(wǎng)孔狀棉織物。（4）腕部約束帶為一根棉布系帶，平行矩形固定帶長(zhǎng)邊且居中縫制于矩形體一面，系帶由兩側(cè)引出。如圖1。

1.2.2.2 分指厚掌約束手套使用方法 按常規(guī)方法將患者五指分開伸入手套，將手腕部的尼龍粘貼對(duì)扣固定，以固定手套，松緊度可由尼龍粘貼調(diào)節(jié)。對(duì)于意識(shí)模糊、譫妄或不太煩躁的患者等，戴上手套后，將手腕部的尼龍粘貼對(duì)扣固定，并將腕部約束帶收納系緊，雙手可以自由活動(dòng)；對(duì)于特別煩躁患者加用腕部約束帶綁在同側(cè)床欄或其他固定物上，防止手隨意活動(dòng)。其使用方法實(shí)物圖見圖2。

圖1 分指厚掌約束手套示意圖

圖2 分指厚掌約束手套實(shí)物使用示意圖

1.2.3 觀察指標(biāo)及觀察時(shí)長(zhǎng) 觀察2組患者3個(gè)月內(nèi)非計(jì)劃性拔管的發(fā)生例數(shù)，以及約束相關(guān)并發(fā)癥（上肢皮膚破損、血液循環(huán)不良、神經(jīng)受壓、關(guān)節(jié)功能障礙）的發(fā)生例數(shù)。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)，構(gòu)成比描述；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述。兩組比較采用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者自使用分指厚掌約束手套3個(gè)月內(nèi)發(fā)生上肢血液回流受阻腫脹2例，無非計(jì)劃性拔管發(fā)生；對(duì)照組自使用普通約束手套3個(gè)月內(nèi)11例發(fā)生約束相關(guān)并發(fā)癥，發(fā)生率為22%其中，上肢皮膚破損3例，上肢血液回流受阻腫脹8例；7例發(fā)生非計(jì)劃性拔管（胃管拔除5例，鼻空腸管拔除1例，PICC管拔除1例）。2組非計(jì)劃性拔管、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 2組患者發(fā)生約束相關(guān)并發(fā)癥及非計(jì)劃性拔管率比較

3 討論

3.1 分指厚掌約束手套安全性高，可以有效降低非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率 患者使用約束的關(guān)鍵是設(shè)法使手掌無法握成拳。傳統(tǒng)約束手套的手心面由兩層織物和其間鋪設(shè)的塑料硬墊板組成，戴上手套后手掌伸直平放，但手仍可在手套里做一些如握拳、對(duì)指的動(dòng)作，當(dāng)遇到躁動(dòng)不安的老年患者，易出現(xiàn)襯墊移位而導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。分指厚掌約束手套在原有約束手套的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，分指設(shè)計(jì)使拇指無法與其余四指捏握，再加足夠的掌部厚度與長(zhǎng)度，從而相對(duì)限制了手指的靈敏性和抓握活動(dòng)的靈活性，避免了拔管的風(fēng)險(xiǎn)。本組研究中，觀察組無非計(jì)劃性拔管情況發(fā)生，而對(duì)照組共有7例發(fā)生非計(jì)劃性拔管，觀察組患者使用分指厚掌約束手套對(duì)降低老年患者非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率明顯優(yōu)于對(duì)照組。

3.2 分指厚掌約束手套可有效降低約束相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率 傳統(tǒng)約束手套使躁動(dòng)患者手雖被制動(dòng)，但手掌伸直平放易導(dǎo)致雙手僵硬，而對(duì)于異常躁動(dòng)患者，戴上傳統(tǒng)約束手套后手仍可抓扯東西，導(dǎo)致抓傷或使腕部約約束帶襯墊移位，從而使約束部位約束過緊，影響局部血液循環(huán)等。分指厚掌約束手套棉布與海綿材質(zhì)的掌部支撐設(shè)計(jì)，符合人體功能學(xué)的理論，保持手掌處于功能位，從而保證了患者的舒適性，促進(jìn)手部血液循環(huán)；手腕部的海綿軟墊和尼龍粘貼對(duì)扣的設(shè)計(jì)，不僅能有效避免約束帶與皮膚摩擦所致的破損，而且能避免因約束過緊導(dǎo)致影響患者手腕部的血液循環(huán)；手套的背面是網(wǎng)孔狀棉織物，有良好的透氣功能，同時(shí)便于觀察約束肢體的血液循環(huán)。本組研究的約束相關(guān)并發(fā)癥方面，對(duì)照組發(fā)生上肢皮膚破損3例，上肢血液回流受阻腫脹8例，觀察組有2例發(fā)生上肢血液回流受阻腫脹，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該2例患者均異常躁動(dòng)，加用腕部約束帶后患者頻繁晃動(dòng)上肢，且患者約束時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致手腕部橈側(cè)受壓，進(jìn)而引起上肢血液回流受阻腫脹。為避免再次發(fā)生此現(xiàn)象，護(hù)理人員應(yīng)定時(shí)巡視患者約束部位皮膚情況，嚴(yán)格執(zhí)行2 h放松約束裝置制度，期間專人陪伴，防止意外事件發(fā)生，針對(duì)異常躁動(dòng)患者，可根據(jù)患者病情必要時(shí)遵醫(yī)囑予適當(dāng)鎮(zhèn)靜。

3.3 分指厚掌約束手套的應(yīng)用體現(xiàn)了人性化護(hù)理分指厚掌約束手套選用純棉布料，具有舒適、柔軟、透氣的特性，該款約束手套的臨床應(yīng)用，僅在對(duì)于特別煩躁患者時(shí)才加用腕部約束帶綁在同側(cè)床欄或其他固定物上，防止手隨意活動(dòng)。而對(duì)于意識(shí)模糊、譫妄或不太煩躁的患者等，只需戴上手套，將腕部約束帶收納，雙手可以自由活動(dòng)，但又無法拔管，既避免拔管風(fēng)險(xiǎn)，又解決了上肢不能活動(dòng)導(dǎo)致的一系列不良反應(yīng)發(fā)生，臨床應(yīng)用較廣且易于讓家屬接受，體現(xiàn)人性化護(hù)理。

[1]Krrinsley J S,Barons J E.The Drive to Survive Unplanned Extubation in the ICU[J].Chest,2005,128(2)560-566.

[2]毛麗潔,鄭秀云,趙思思,等.ICU氣管插管患者非計(jì)劃性拔管的臨床特征分析及對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2011,18(1A)：49-51.DOI：10.3969/j.issn.1008-9969.2011.01.016.

[3]陳愛萍,蔡 虻.ICU病人非計(jì)劃性拔管及相關(guān)研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2007,42(10)：934-937.

[本文編輯：江 霞]

R471

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.16.074

2017-03-31

專 利 號(hào)國(guó)家實(shí)用新型專利（ZL 201621249282.X）

陳寶玉(1986-)，女，浙江溫州人，本科學(xué)歷，護(hù)師。

仇海燕(1976-)，女，北京人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。