彭淑華

（武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院 護(hù)理部，湖北 孝感 432000）

硬膜外血腫清除術(shù)患者獲得性吞咽障礙發(fā)生危險(xiǎn)因素的病例對(duì)照研究

彭淑華

（武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院 護(hù)理部，湖北 孝感 432000）

目的 分析硬膜外血腫清除術(shù)患者發(fā)生獲得性吞咽障礙的危險(xiǎn)因素。方法 納入398例實(shí)施硬膜外血腫清除術(shù)患者，發(fā)生獲得性吞咽障礙患者127例，根據(jù)不同臨床因素分類，分別進(jìn)行單因素分析和二分類Logistic回歸分析。結(jié)果 （1）398例患者中，127例（31.9%）患者發(fā)生獲得性吞咽障礙。（2）單因素分析結(jié)果顯示：年齡、術(shù)前有無(wú)休克、有無(wú)肺部感染、術(shù)前GCS得分、術(shù)前有無(wú)腦疝和慢性肺部疾病的獲得性吞咽障礙患者例數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（3）回歸分析結(jié)果顯示：年齡≥60歲、術(shù)前有休克、術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分<8分和術(shù)前有腦疝為硬膜外血腫清除術(shù)患者術(shù)后發(fā)生獲得性吞咽障礙有關(guān)（P<0.05）。結(jié)論 年齡≥60歲、術(shù)前有休克、術(shù)前格拉斯哥昏迷分?jǐn)?shù)<8分和術(shù)前有腦疝，為硬膜外血腫清除術(shù)患者術(shù)后發(fā)生獲得性吞咽障礙的危險(xiǎn)因素。

硬膜外血腫清除術(shù)；獲得性吞咽障礙；危險(xiǎn)因素

獲得性吞咽障礙是指由多種原因引起的、以吞咽困難為主要表現(xiàn)的疾病，部分患者可因誤吸出現(xiàn)反復(fù)肺部感染，嚴(yán)重的可導(dǎo)致患者死亡[1]。硬膜外血腫清除術(shù)是解除患者硬膜外血腫的重要方法，臨床發(fā)現(xiàn)部分患者術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中可出現(xiàn)以飲水嗆咳、咀嚼功能障礙等為表現(xiàn)的獲得性吞咽障礙，嚴(yán)重影響了患者的術(shù)后恢復(fù)[2]。國(guó)內(nèi)的研究發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重腦部疾病患者，獲得性吞咽障礙的發(fā)生率較高，且有吞咽障礙的患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良、飲水嗆咳、誤吸等的概率顯著升高[3]。本研究通過(guò)對(duì)我院2013年6月—2016年5月收治的實(shí)施硬膜外血腫清除術(shù)患者398例的臨床資料進(jìn)行病例對(duì)照研究，以明確實(shí)施硬膜外血腫清除術(shù)患者發(fā)生獲得性吞咽障礙的危險(xiǎn)因素，為硬膜外血腫清除術(shù)患者獲得性吞咽障礙的防治提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對(duì)象均選自我院2013年6月—2016年5月收治的經(jīng)檢查顯示為硬膜外血腫且需要實(shí)施硬膜外血腫清除術(shù)的患者398例，患者術(shù)前均無(wú)吞咽障礙現(xiàn)象。其中男272例，女126例，年齡 20～70（48.62±9.67）歲，其他資料詳見(jiàn)表 1。 398例患者中，未發(fā)生獲得性吞咽障礙271例，發(fā)生獲得性吞咽障礙127例（占31.9%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合硬膜外血腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；術(shù)后可以理解并完成護(hù)理人員的指令。排除標(biāo)準(zhǔn)：就診前有聲帶障礙和之前有過(guò)頸部手術(shù)以及本次就診前存在會(huì)影響吞咽功能因素的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 分類方法 將納入的患者按照性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)前有無(wú)休克、術(shù)中是否低血壓、是否有糖尿病、術(shù)后肺部是否感染、術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分法（Glasgow Coma Scale，GCS）分?jǐn)?shù)、血腫量、住院天數(shù)、術(shù)前有無(wú)腦疝、是否有心臟疾病和是否有慢性肺部疾病為條件進(jìn)行分類，根據(jù)不同分類統(tǒng)計(jì)出患者發(fā)生獲得性吞咽障礙的比例，并統(tǒng)計(jì)分析各因素不同分類患者發(fā)生獲得性吞咽障礙比例的差異。

1.2.2 吞咽障礙判定方法 采用洼田俊夫的飲水試驗(yàn)法[5]進(jìn)行判定。讓患者處于仰臥或者坐立姿勢(shì)，取30 mL溫水，讓患者飲用，觀察患者飲水時(shí)的反應(yīng)進(jìn)行判斷是否出現(xiàn)吞咽障礙。該方法將吞咽障礙功能按照由好到差依次分為1～5級(jí)別，在3級(jí)及以上的患者判定為發(fā)生獲得性吞咽障礙。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 17.0進(jìn)行分析處理，所有因素均為二分類因素，單因素分析中均使用卡方檢驗(yàn)，對(duì)單因素中存在差異的因素再進(jìn)行二分類Logistic回歸分析，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：年齡、術(shù)前有無(wú)休克、肺部感染、術(shù)前GCS得分、術(shù)前有無(wú)腦疝和慢性肺部疾病6個(gè)因素分組中，發(fā)生獲得性吞咽障礙患者例數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）、術(shù)中是否發(fā)生低血壓、糖尿病、血腫量、住院天數(shù)和是否有心臟疾病7個(gè)因素中發(fā)生獲得性吞咽障礙患者例數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表 1。

表1 硬膜外血腫清除術(shù)患者發(fā)生獲得性吞咽障礙的單因素分析（n=398）

2.2 多因素分析 將單因素中存在差異的6個(gè)因素進(jìn)行二分類Logistic回歸分析，以有無(wú)獲得性吞咽障礙為因變量，年齡、術(shù)前有無(wú)休克、肺部有無(wú)感染、術(shù)前GCS得分、術(shù)前有無(wú)腦疝和有無(wú)慢性肺部疾病為自變量。將單因素中經(jīng)卡方檢驗(yàn)有差異的因素進(jìn)行賦值，其中年齡<60歲、術(shù)前無(wú)休克、肺部無(wú)感染、術(shù)前GCS得分≥8分、術(shù)前無(wú)腦疝和無(wú)慢性肺部疾病6個(gè)因素賦值為0，相反則賦值為1。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：年齡≥60歲、術(shù)前休克、術(shù)前GCS分?jǐn)?shù)<8分和術(shù)前有腦疝4個(gè)因素為硬膜外血腫清除術(shù)患者發(fā)生獲得性吞咽障礙的危險(xiǎn)因素（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 硬膜外血腫清除術(shù)患者發(fā)生獲得性吞咽障礙的二分類Logistic回歸分析

3 討論

3.1 本組患者的獲得性吞咽功能障礙發(fā)生率略高于文獻(xiàn)報(bào)道 獲得性吞咽功能障礙不同于原發(fā)性吞咽功能障礙，其往往繼發(fā)于某種疾病。各種腦外傷患者術(shù)后出現(xiàn)的吞咽障礙是獲得性吞咽功能障礙的重要原因之一，同時(shí)吞咽障礙又是腦外傷患者術(shù)后的常見(jiàn)后遺癥[6]。目前的研究結(jié)果表明，大腦皮質(zhì)及腦干受損與吞咽障礙的發(fā)生關(guān)系密切，前者導(dǎo)致的假性球麻痹及后者導(dǎo)致的真性球麻痹，均可直接導(dǎo)致吞咽障礙的發(fā)生，無(wú)論是單側(cè)或雙側(cè)腦出血，出血部位若波及皮質(zhì)及腦干，則發(fā)生吞咽障礙的概率顯著增加[7-8]。國(guó)外1項(xiàng)調(diào)查研究指出，獲得性吞咽功能障礙常為一過(guò)性，超過(guò)50%的患者發(fā)生吞咽障礙后可在4周內(nèi)恢復(fù)[9]。但行硬膜外血腫清除術(shù)的患者因恢復(fù)期較長(zhǎng)，且可能遺留有肢體運(yùn)動(dòng)功能、語(yǔ)言功能障礙等問(wèn)題，因此吞咽障礙仍然會(huì)對(duì)硬膜外血腫清除術(shù)術(shù)后患者的健康產(chǎn)生巨大威脅[10]。

本次研究共納入了398例硬膜外血腫清除術(shù)術(shù)后患者，其中有127例患者發(fā)生醫(yī)院內(nèi)獲得性吞咽障礙，發(fā)生比例為31.9%，該比例高于國(guó)內(nèi)的心腦血管病等患者醫(yī)院內(nèi)獲得性吞咽功能障礙的比例，分析其原因可能與本次納入的患者均為腦外傷患者，病情對(duì)患者吞咽功能影響較大有關(guān)[11]。

3.2 獲得性吞咽功能障礙影響因素分析

3.2.1 年齡 本研究結(jié)果顯示，年齡≥60歲的硬膜外血腫清除術(shù)患者發(fā)生獲得性吞咽障礙的風(fēng)險(xiǎn)是年齡＜60歲患者的2.38倍，年齡對(duì)患者吞咽功能的影響已有報(bào)道，國(guó)外有學(xué)者發(fā)現(xiàn)：隨著年齡的增加，機(jī)體調(diào)節(jié)吞咽功能的腦部神經(jīng)功能下降，表現(xiàn)為會(huì)厭反射的敏感性逐漸下降，這可能是導(dǎo)致年齡＞60歲的患者發(fā)生性獲得性吞咽障礙的概率顯著增加的重要原因[12]。術(shù)前患者發(fā)生休克且時(shí)間越久則相對(duì)的對(duì)機(jī)體功能影響越大，文獻(xiàn)報(bào)道，休克復(fù)蘇過(guò)程中的血液灌注可造成多組織的缺血再灌注損傷[13]。本次研究結(jié)果亦顯示：術(shù)前發(fā)生休克的患者術(shù)后發(fā)生吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)是術(shù)前無(wú)休克患者的2.85倍，說(shuō)明術(shù)前休克對(duì)患者術(shù)后吞咽障礙的發(fā)生具有一定的促進(jìn)作用。

3.2.2 GCS分?jǐn)?shù) 本研究結(jié)果顯示：術(shù)前GCS分?jǐn)?shù)＜8分的硬膜外血腫清除術(shù)患者，術(shù)后發(fā)生吞咽功能障礙風(fēng)險(xiǎn)是術(shù)前GCS分?jǐn)?shù)≥8分患者的3.92倍，此結(jié)果與國(guó)內(nèi)類似研究結(jié)果相符合[14-15]。GCS評(píng)分是通過(guò)評(píng)估睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)3個(gè)方面來(lái)反映患者昏迷程度，GCS評(píng)分越低，患者昏迷程度越重[15]。GCS分?jǐn)?shù)＜8分患者屬于重度昏迷，病情較為嚴(yán)重，通常合并有腦水腫、小腦幕切跡疝或枕大孔疝，腦損害嚴(yán)重，故發(fā)生吞咽功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加。顱腦外傷后患者一旦出現(xiàn)腦疝則提示患者顱腦內(nèi)出血嚴(yán)重，患者腦組織可能存在嚴(yán)重?fù)p傷的可能[16]。

3.2.3 腦疝 本研究結(jié)果顯示：術(shù)前出現(xiàn)腦疝的患者術(shù)后發(fā)生吞咽功能障礙風(fēng)險(xiǎn)是術(shù)前無(wú)腦疝患者的3.05倍，提示術(shù)前腦疝是患者發(fā)生吞咽障礙的重要危險(xiǎn)因素。上述結(jié)果提示在臨床護(hù)理工作中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注年齡偏大、術(shù)前GCS評(píng)分較低的行硬膜外血腫清除術(shù)患者。

綜上所述，年齡大、術(shù)前有休克、肺部感染、術(shù)前GCS得分低、術(shù)前有腦疝和慢性肺部疾病均為行硬膜外血腫清除術(shù)患者術(shù)后發(fā)生醫(yī)院內(nèi)獲得性吞咽障礙發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，醫(yī)護(hù)人員可針對(duì)以上因素加強(qiáng)護(hù)理，制定出降低患者獲得性吞咽障礙發(fā)生的措施。

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[本文編輯：陳伶俐]

R473.6

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10.16460/j.issn1008-9969.2017.16.043

2017-03-12

彭淑華（1972-），女，湖北孝感人，本科學(xué)歷，主任護(hù)師。 E-mail：pengshuhuaa@163.com。