張 頻，宋 瑜，奚 燕

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 護理部/復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院 腫瘤學(xué)系，上海200032）

【調(diào)查研究】

晚期胰腺癌患者介入術(shù)后血栓影響因素病例對照研究

張 頻，宋 瑜，奚 燕

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 護理部/復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院 腫瘤學(xué)系，上海200032）

目的 探討晚期胰腺癌患者介入術(shù)后血栓的相關(guān)因素，并提出護理對策。方法 抽取復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2010年1月—2014年5月胰腺癌行介入化療的患者1 051例，其中發(fā)生血栓患者102例為血栓組，未發(fā)生血栓的949例患者為對照組，對影響晚期胰腺癌患者介入術(shù)后血栓的相關(guān)因素進行二分類Logistic回歸分析。結(jié)果 1 051例晚期胰腺癌患者行介入術(shù)后發(fā)生血栓102例，發(fā)生率為9.71%。二分類Logistic回歸分析結(jié)果顯示：男性,心腦血管病史，糖尿病史，吸煙史，血小板＞300×109/L，體質(zhì)量指數(shù)＞28，腫瘤＞4 cm，IV期腫瘤進入回歸方程（P<0.05）。結(jié)論 胰腺癌患者行介入化療后血栓形成的危險因素包括男性、心腦血管病史、糖尿病史、吸煙史、血小板＞300×109/L、體質(zhì)量指數(shù)＞28、腫瘤＞4 cm及IV期腫瘤。介入術(shù)前應(yīng)評估針晚期胰腺癌患者血栓形成的風(fēng)險，有吸煙史的患者，勸其戒煙；有糖尿病、心腦血管病史的患者，積極控制原發(fā)??；體質(zhì)量指數(shù)＞28的患者囑其多飲水，多食降低血液黏稠度的食物。介入術(shù)后，給予血栓形成高危人群一定的干預(yù)措施，如使用醫(yī)用彈力襪、喜療妥軟膏外敷及使用間歇充氣壓縮泵等，以達到預(yù)防靜脈血栓形成的目的。

胰腺癌；介入治療；血栓；危險因素；護理

胰腺癌是常見的惡性消化系統(tǒng)腫瘤，發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈逐年上升趨勢，病死率已躍居所有腫瘤的前4位[1-3]。胰腺癌起病隱匿，缺乏特異性癥狀，發(fā)現(xiàn)時往往已是局部晚期或伴遠處轉(zhuǎn)移，僅20%的患者有手術(shù)機會。介入治療是晚期胰腺癌患者的重要治療方法和安全有效的手段，但晚期胰腺癌患者存在血栓形成的高危因素，介入治療會增加全身血栓形成風(fēng)險[1，4]。目前尚無晚期胰腺癌介入治療后全身各部位血栓形成危險因素的報道。本研究擬分析胰腺癌患者全身各部位血栓形成因素，為進一步進行護理干預(yù)提供一定的參考和依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 抽取復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2010年1月—2014年5月胰腺癌行介入化療的患者1 051例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為胰腺癌III期或 IV 期的非手術(shù)患者[3]；（2）年齡≥18 歲；（3）無意識障礙；（4）理解并同意參與本研究；（5）采用 Seldinger介入技術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：非胰腺導(dǎo)管腺癌。血栓形成以臨床癥狀以及1項以上客觀檢查為依據(jù)[5]。深靜脈血栓形成客觀標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）血栓段靜脈腔內(nèi)完全無或僅少量血流信號；（2）靜脈管腔無法壓閉；（3）管腔內(nèi)為無或低回聲；（4）脈沖多普勒顯示頻譜無血流或不隨呼吸變化。內(nèi)臟血栓以肺栓塞最常見，表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的胸悶、憋氣、呼吸困難、暈厥和粉紅色泡沫痰，螺旋CT肺動脈造影提示有充盈缺損，經(jīng)積極抗凝溶栓治療好轉(zhuǎn)。腦血栓表現(xiàn)為突然出現(xiàn)偏側(cè)上下肢麻木無力、口眼歪斜、言語不清等癥狀，經(jīng)頭顱CT或腦血管造影等證實。根據(jù)血栓形成標(biāo)準(zhǔn)分為血栓組和對照組，分別為102例和949例，其中血栓組包括單純深靜脈血栓88例（86.3%），肺栓塞4例（3.9%），腦栓塞2例（2.0%），深靜脈合并動脈血栓8例（7.8%）。

1.2 研究方法 回顧性分析2組患者的臨床資料，根據(jù)血栓形成相關(guān)危險因素以及胰腺癌特點[4，6]，納入患者年齡、性別、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）和煙酒嗜好等一般情況，收集慢性胰腺炎、慢性膽囊炎、胃炎、高血壓、糖尿病、膽石癥、膽囊息肉、膽囊切除術(shù)、既往血栓發(fā)生史、既往抗凝血藥使用情況、既往心血管系統(tǒng)疾病史，記錄基線血小板、血紅蛋白、紅細(xì)胞、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、凝血酶時間、纖維蛋白原以及總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油、空腹血糖及低密度脂蛋白膽固醇等指標(biāo)。血樣本均在術(shù)前空腹時按照標(biāo)準(zhǔn)程序采集并檢測。記錄體質(zhì)量指數(shù)，收集腫瘤大小、腫瘤部位、術(shù)后制動時間等資料，根據(jù)癌癥分期手冊（american joint committe on cancer，AJCC）第7版分期系統(tǒng)進行胰腺癌分期[7]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0分析數(shù)據(jù)，計量資料采用X±S描述，計數(shù)資料采用例數(shù)、百分比描述。先進行單因素分析,計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料中，服從正態(tài)分布的使用兩獨立樣本t檢驗；不服從正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用M秩和檢驗。將有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進行二分類Logistic回歸。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 晚期胰腺癌患者行介入術(shù)后血栓危險因素的單因素分析 1 051例晚期胰腺癌患者行介入術(shù)后發(fā)生血栓102例，發(fā)生率為9.71%。單因素分析結(jié)果顯示，不同性別、心腦血管病史、糖尿病史、吸煙史、血小板、體質(zhì)量指數(shù)、腫瘤大小、腫瘤分期的晚期胰腺癌患者行介入術(shù)后血栓風(fēng)險比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 見表 1。

表1 晚期胰腺癌患者行介入術(shù)后血栓危險的單因素分析

2.2 晚期胰腺癌患者行介入術(shù)后血栓危險的多因素分析 以是否發(fā)生血栓為因變量，單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的8個因素（性別、心腦血管病史、糖尿病史、吸煙史、血小板、體質(zhì)量指數(shù)、腫瘤大小、腫瘤分期）作為自變量進行二分類Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：胰腺癌患者行介入化療后血栓形成的危險因素包括男性（P=0.012）,心腦血管病史（P=0.011），糖尿病史（P=0.015），吸煙史（P=0.012），血小板＞300×109/L（P=0.021），體質(zhì)量指數(shù)＞28（P=0.023），腫瘤＞4 cm（P=0.009），IV 期腫瘤（P=0.001）。 見表 2。

表2 晚期胰腺癌患者行介入術(shù)后血栓危險因素的二分類Logistic回歸分析（n=1 051）

3 討論

3.1 晚期胰腺癌患者行介入術(shù)后血栓形成的危險因素分析 本研究結(jié)果顯示，胰腺癌患者行介入化療后血栓形成的危險因素包括男性、心腦血管病史、糖尿病史、吸煙史、血小板高、體質(zhì)量指數(shù)高、腫瘤大、IV 期腫瘤（OR=1.482～3.613，P=0.001～0.023）。 男性是胰腺癌患者行介入化療后血栓形成的獨立危險因素（OR=2.482，P=0.012），這與程艷等[8]研究結(jié)果一致。究其原因，可能與男性血中睪酮水平隨年齡增大而降低，但雌二醇含量卻呈進行性增加有關(guān)，高雌激素血癥或睪酮/雌二醇值減小可能是血栓形成的危險因素。心腦血管病史是胰腺癌患者行介入化療后血栓形成的獨立危險因素 （OR=2.750，P=0.011），與張怡梅等[9]研究結(jié)果一致，既往有冠心病、高血脂病史患者與血栓栓塞性疾病的發(fā)生關(guān)系密切。究其原因，有心血管疾病史患者血小板聚集率、血小板黏附功能、活化血小板所釋放的血小板α-顆粒膜蛋白-140均明顯高于健康者，患者的血液易處于高黏、高凝狀態(tài)，更易形成血栓。糖尿病史是胰腺癌患者行介入化療后血栓形成的獨立危險因素（OR=1.981，P=0.015），與劉明哲[10]研究結(jié)果一致，究其原因，一方面患者在高血糖狀態(tài)時，血漿滲透壓升高，血液粘稠度增高，致使血流緩慢；另一方面，糖尿病患者由于胰島素絕對或相對不足，引起高血糖及高血脂等代謝紊亂，繼而引起血管內(nèi)皮損傷和功能障礙，血小板功能異常。吸煙是胰腺癌患者行介入化療后血栓形成的獨立危險因素（OR=1.949，P=0.012），與李尤等[11]研究結(jié)果一致。究其原因，吸煙可直接破壞血管內(nèi)皮，刺激血小板活化，最終導(dǎo)致平均血小板體積增加，血小板膜流動性減低，從而增加血栓形成的風(fēng)險。另外煙草的毒性成分能損壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，使內(nèi)皮因子失調(diào)，進而引起血液流變學(xué)異常。血小板＞300×109/L是胰腺癌患者行介入化療后血栓形成的獨立危險因素（OR=2.892，P=0.021），與朱佩禎等[12]研究結(jié)果一致。究其原因，血小板是骨髓成熟巨核細(xì)胞胞漿裂解脫落的活性細(xì)胞質(zhì)小塊，具有黏附、聚集和釋放功能，血小板＞300×109/L可以引起血液黏稠度增高，血流變慢從而增加血栓形成的風(fēng)險。體質(zhì)量指數(shù)＞28是胰腺癌患者行介入化療后血栓形成的獨立危險因素（OR=1.482，P=0.023），這與洪鑫芳等[13]研究一致，隨著體質(zhì)量指數(shù)的增加，血脂異常率也逐漸增加，血栓發(fā)生率高。究其原因，體質(zhì)量指數(shù)＞28的患者血液黏稠度高及血脂異常，致使血液呈高凝狀態(tài)。調(diào)查結(jié)果顯示[14]，女性患者體質(zhì)量指數(shù)≥35發(fā)生深靜脈血栓的危險度增加了近6倍。腫瘤＞4 cm是胰腺癌患者行介入化療后血栓形成的獨立危險因素（OR=2.192，P=0.009），與片玲玲等[15]研究結(jié)果一致。究其原因，腫瘤＞4 cm可導(dǎo)致腫瘤壓迫血管使管腔狹窄，產(chǎn)生渦流，血液黏稠度增高，血流變慢有利于血栓形成。IV期腫瘤是胰腺癌患者行介入化療后血栓形成的獨立危險因素（OR=3.613，P=0.001），與朱韌等[16]研究結(jié)果一致。究其原因，晚期腫瘤患者的纖維蛋白水平增加及其功能亢進。與國外Wun等[17]發(fā)現(xiàn)靜脈血栓與惡性腫瘤分期相關(guān)報道一致。

3.2 預(yù)防晚期胰腺癌患者介入術(shù)后血栓形成的護理對策

3.2.1 術(shù)前評估及加強宣教 評估晚期胰腺癌患者介入術(shù)后血栓形成的風(fēng)險，有針對性地做好高危人群的健康宣教。有吸煙史的患者，勸其戒煙。有糖尿病、心腦血管病史的患者，積極控制原發(fā)病。體質(zhì)量指數(shù)＞28的患者囑其多飲水，保證充足的血容量，宜低脂富含纖維素飲食，多食新鮮蔬菜水果及黑木耳、香菇等降低血液黏稠度的食物。

3.2.2 預(yù)防護理 介入術(shù)后患者平臥，對于高危人群進行常規(guī)功能鍛煉外，給予一定的干預(yù)護理，改善制動側(cè)下肢的血液循環(huán)，達到預(yù)防靜脈血栓形成的目的。目前臨床上廣泛使用醫(yī)用彈力襪預(yù)防靜脈血栓，能有效地預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生[18]。根據(jù)患者腿圍測量尺寸來選擇合適的抗血栓壓力襪的型號，并指導(dǎo)患者及家屬正確的使用方法。此外，也可聯(lián)合喜療妥軟膏外敷，通過作用于血液凝固和纖維蛋白溶解系統(tǒng),起到抗血栓作用。使用時將3～5 cm的乳膏涂在患處并輕輕按摩，1～2次/d。該方法操作簡單、安全，能迅速解除局部疼痛、腫脹，并能防止淺表血栓的形成[19]。間歇充氣壓縮泵[20]是一種塑料袖套裝置，置于小腿周圍（或小腿大腿同時），通過氣壓氣泵有節(jié)律地自下而上充氣，又自上而下放氣，這樣有節(jié)奏的舒縮，增加下肢靜脈的血流速度，使腓腸肌深靜脈排空，同時可以增強下肢纖維蛋白溶解作用。有研究表明[21]，使用間歇充氣壓縮泵能使術(shù)后下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率降低6%～22%。

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[本文編輯：陳伶俐 王 影]

R473.58

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.16.031

2016-11-25

2014年度復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院護理院級基金（HL201405）

張 頻（1984-），女，上海人，本科學(xué)歷，主管護師。

宋 瑜（1981-），女，上海人，本科學(xué)歷，護師。