曹聰 馮超 汪洋 軒晶 姚靜

100029 北京， 中日友好醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心

CBCT輔助診斷上頜第一磨牙雙腭根伴副根管1例

曹聰 馮超 汪洋 軒晶 姚靜

100029 北京， 中日友好醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心

報道第一磨牙罕見雙腭根，同時存在髓室底副根管及牙頸部釉質(zhì)凸起病例1 例。該病例的診療過程提示借助錐束CT(CBCT)及顯微鏡等技術(shù)可以避免發(fā)生遺漏根管，改善根管治療效果。

上頜第一磨牙； 根管解剖； 根管治療； 手術(shù)顯微鏡； CBCT

上頜第一恒磨牙承擔(dān)的咀嚼力較大，且萌出時間早，發(fā)生齲損概率較高。感染波及牙髓甚至根尖周組織后，根管治療是目前最佳的治療方式。根管治療中，額外牙根或根管的遺漏是導(dǎo)致治療失敗的一個主要原因[1]。因此，充分了解上頜第一恒磨牙的根管系統(tǒng)對于牙體牙髓病醫(yī)師十分必要。

上頜第一恒磨牙多為獨立的三牙根，分別為近中根、遠中根及腭根，常見3～4 個根管，其中近中頰根較易出現(xiàn)雙根管。在國內(nèi)外報道中， 4 個獨立牙根，特別是獨立雙腭根的情況十分罕見。本文筆者近期在臨床中遇到1 例右上頜第一恒磨牙雙腭根病例，且觀察到髓室底副根管和牙頸部釉質(zhì)凸起?，F(xiàn)報告如下。

1 病例資料

初診治療過程如下：局麻下放置橡皮障，去除舊充填物，取出金屬固位環(huán)。開髓，髓腔異味明顯，無成型牙髓，揭全髓室頂，開髓洞型為方圓形。顯微鏡下探查，可見4 個根管口。鏡下可見髓室底中央牙本質(zhì)形成移行性凹陷(圖 2)。10號K銼探查，工作長度為12 mm。電子根測儀顯示器械到達牙周膜。提示該牙副根管存在。

圖 1 初診時

6

X線片

采用小號K銼探查根管，頰側(cè)雙根初銼為10號，腭側(cè)雙根初銼為15號，測量工作長度[近中頰根管(MB)18 mm、遠中頰根管(DB) 19 mm、近中腭根管(MP) 21.5 mm、遠中腭根管(DP)20.5 mm]。拍攝根尖片，確認工作長度(圖 3)。

1 周后復(fù)診，患者未訴疼痛不適。局部檢查患牙叩痛(-)，不松，牙齦未見明顯紅腫。橡皮障保護下去掉暫封，沖洗髓腔后，采用ProTaper鎳鈦器械+ EDTA預(yù)備 MB、 DB至F2, DP和 MP 至 F3，預(yù)備副根管至F1。2.5%NaClO反復(fù)沖洗，超聲蕩洗(圖 7)。試主尖并拍攝根尖片，顯示牙膠尖到達根尖部(圖 8)。配合 AHplus 糊劑, 熱牙膠充填4 個根管，副根管采用MTA充填。 X線片可見4 個根管恰充(圖 9)。 玻璃離子暫封，降低咬合，囑觀察1 月后行冠修復(fù)。

圖 5 近中雙根及腭側(cè)釉質(zhì)凸起 圖 6 CBCT示遠中雙根 圖 7 根管預(yù)備完成后髓腔影像

1 個月后患者復(fù)診，檢查見患牙暫封存，叩痛(-)，不松，牙齦未見明顯紅腫。X線片(圖 10)提示較剛治療后遠中根尖暗影有縮小，但仍未完全消除。建議繼續(xù)觀察， 1 個月后復(fù)診。

3 討 論

上頜第一磨牙的雙腭根發(fā)生率十分罕見。以往學(xué)者對于該牙位的根管形態(tài)研究多關(guān)注MB2，對雙腭根的報道較少。1983 年，Martinez-Berna等[2]對338 顆上頜第一磨牙進行研究，未發(fā)現(xiàn)雙腭根存在。陳玲等[3](2014)采用CBCT研究蘇州地區(qū)漢族人484 顆上頜第一磨牙牙根形態(tài)及根管解剖結(jié)構(gòu)，未發(fā)現(xiàn)雙腭根。1991 年，Christie等[4]在國際上報道了上頜第一磨牙雙腭根的出現(xiàn)。2011 年以后，國內(nèi)學(xué)者[1，5]開始在中國患者中發(fā)現(xiàn)上頜第一磨牙的雙腭根。 Zheng等在2010 年采用CBCT分析了中國人群中775 顆上頜第一磨牙的牙根形態(tài)，結(jié)果顯示該牙位雙腭根的發(fā)生率為1.76%。近中頰側(cè)雙根管發(fā)生率為52.24%，遠中頰側(cè)雙根管發(fā)生率為1.12%。同時發(fā)現(xiàn)20～30 歲患者牙根變異率較高，而且解剖變異多為雙側(cè)對稱。但本文中該患者左上第一磨牙早失，未能觀察其解剖形態(tài)。

圖 8 X線試尖片 圖 9 X線根充片 圖 10 1 個月后復(fù)查X線片

本病例中還發(fā)現(xiàn)髓底中央副根管存在。副根管是指多根牙髓室底至根分叉表面的根管，其走向與主根管幾乎平行。在臨床工作中應(yīng)時刻警惕側(cè)副根管的存在。除了根尖孔外，牙髓組織與牙周組織還通過副根管口聯(lián)通，也是藥物滲漏和致病菌侵犯的可能通路。鄧德華等[6]對四川地區(qū)患者的5 414 顆離體牙進行根管系統(tǒng)分析，副根管檢出率僅為0.52%[7]。副根管的遺漏極易造成根分叉這一牙周薄弱區(qū)的病變，極大影響了磨牙根管治療的成功率。

牙頸部的釉質(zhì)凸起被描述為一種解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，并無組織學(xué)解釋，多發(fā)生于磨牙頰側(cè)。學(xué)者發(fā)現(xiàn)這種解剖異常，可能與局部牙周袋形成有關(guān)。在釉質(zhì)凸起處可以觀察到牙周纖維附著，也就是說牙周膜重新附著在一個更向尖端的部位 , 因此可能是形成牙周袋的一個輔因[8]。早在1991 年，張秀貞等[9]統(tǒng)計山東省立醫(yī)院拔除的患牙中，牙頸部釉質(zhì)凸起具有較高的發(fā)生率。其中下頜第一磨牙發(fā)生率最高，為74.31%，而上頜第一磨牙發(fā)生率為26.14%。鑒于該釉質(zhì)凸起的存在可能誘發(fā)牙周疾病，因此，在此患者復(fù)診時應(yīng)密切監(jiān)測牙周情況，做好口腔衛(wèi)生宣教工作。

本病例提示我們在治療中應(yīng)警惕根管遺漏。應(yīng)在熟知牙根形態(tài)、牙齒髓腔解剖結(jié)構(gòu)及其可能的變異情況前提下進行治療[10]。在開髓時不應(yīng)拘泥于傳統(tǒng)的開髓洞型，應(yīng)根據(jù)具體根管形態(tài)決定。開髓后需仔細探查根管，合理利用CBCT等影像手段以及顯微鏡盡量減少根管或副根管的遺漏。

[1] 黎淑芳，鄧如平，李佳俞，等. 上頜第一磨牙罕見腭側(cè)雙根管的診治[J]. 實用口腔醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 27(6):869-870.

[2] Baratto-Filho F, Fariniuk LF, Ferreira EL, et al. Clinical and macroscopic study of maxillary molars with two palatal roots[J]. Int Endod J, 2002, 35(9):796-801.

[3] 陳玲, 顧永春. 蘇州地區(qū)漢族人上頜第一、二恒磨牙牙根變異的錐形束CT觀察[J]. 口腔醫(yī)學(xué), 2014, 34(12):907-910.

[4] Christie WH, Peikoff MD, Fogel HM. Maxillary molars with two palatal roots: A retrospective clinical study[J]. J Endod, 1991, 17(2):80-84.

[5] 周榮華, 郭家平, 董青山, 等. 上頜第一磨牙腭根雙根管1例[J]. 臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 29(9)： 569.

[6] 朱霞, 蘇婧. 副根管的實驗觀察及其臨床意義[J]. 同濟大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版), 2001, 22(6):11-12.

[7] 鄧德華， 張孟勇， 吳文東，等. 恒牙根管系統(tǒng)形態(tài)學(xué)研究[J]. 四川解剖學(xué)雜志, 2004, 12(1):22-26.

[8] 張?zhí)N惠. 磨牙頸部的釉質(zhì)突起[J]. 國際口腔醫(yī)學(xué)雜志, 1975, 1: 27-28.

[9] 張秀貞, 馬泉生. 磨牙頸部釉質(zhì)突起的觀測[J]. 山東醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 1991,29(1): 13.

[10]劉志勇， 吳凌云， 趙奇. 根管顯微鏡下上頜第二磨牙根管數(shù)目的研究[J]. 實用口腔醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 26(6):770-773.

(收稿：2016-08-04 修回：2016-08-25)

AmaxillaryfirstmolarwithtwopalatalrootsandanaccessorycanaldiagnosedbyCBCT

CAOCong,FENGChao,WANGYang,XUANJing,YAOJing.

100029Beijing，DepartmentofStomatology,China-JapanFriendshipHospital,China

A maxillary first molar with 2 distinct palatal roots and an accessory canal was diagnosed by CBCT and microscope. An enamel protuberance at the cervical area was found. A properly usage of CBCT and microscope is helpful for the diagnosis and treatment of tooth with complex root canal system.

Maxillaryfirstmolar;Rootcanalanatomy;Rootcanaltherapy;Operatingmicroscope;CBCT

中日友好醫(yī)院2015年院級基金資助(編號: 2014-4-QN-36)