付 偉 錢慶增 董曉柳 趙 燕

(河北省唐山海港經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)醫(yī)院內(nèi)二科，河北 唐山 063611)

中西醫(yī)結(jié)合

痰熱清注射液聯(lián)合胸腺肽對(duì)卒中相關(guān)性肺炎患者炎癥因子及神經(jīng)功能的影響※

付 偉 錢慶增△董曉柳1趙 燕2

(河北省唐山海港經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)醫(yī)院內(nèi)二科，河北 唐山 063611)

目的觀察痰熱清注射液聯(lián)合胸腺肽對(duì)卒中相關(guān)性肺炎患者炎癥因子及神經(jīng)功能的影響。方法將90例卒中相關(guān)性肺炎患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組45例采用痰熱清注射液治療，治療組45例采用痰熱清注射液聯(lián)合胸腺肽治療，2組均治療10 d。比較2組治療前后炎癥相關(guān)因子[C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)]及N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分(NIHSS)、急性期末臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分(NFDS)、日常生活能力評(píng)分(ADL)變化情況；比較2組患者肺炎相關(guān)的臨床癥狀體征消失時(shí)間(即退熱時(shí)間、咯痰消失時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間、肺濕啰音消失時(shí)間、X線攝片陰影消失時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)復(fù)常時(shí)間)及住院時(shí)間，觀察統(tǒng)計(jì)2組肺炎的臨床療效及治療期間不良反應(yīng)(包括惡心嘔吐、皮膚瘙癢、頭痛乏力)發(fā)生的情況。結(jié)果2組治療后炎癥相關(guān)因子CRP、IL-6、TNF-α及NT-proBNP水平均較本組治療前降低(Plt;0.05)，且治療組低于對(duì)照組(Plt;0.05)。2組治療后NIHSS、NFDS均較本組治療前降低(Plt;0.05)，ADL升高(Plt;0.05)，且治療組治療后NIHSS、NFDS低于對(duì)照組(Plt;0.05)，ADL高于對(duì)照組(Plt;0.05)。治療組退熱時(shí)間及咯痰、咳嗽、肺濕啰音、X線攝片陰影消失時(shí)間，白細(xì)胞計(jì)數(shù)復(fù)常時(shí)間均早于對(duì)照組(Plt;0.05)，住院時(shí)間少于對(duì)照組(Plt;0.05)。治療組總有效率100%，對(duì)照組88.89%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。結(jié)論痰熱清注射液聯(lián)合胸腺肽可明顯降低卒中相關(guān)性肺炎患者炎癥因子水平，有很好的抗炎、改善神經(jīng)功能狀況的作用，療效顯著且安全性高。

卒中；肺炎；中西醫(yī)結(jié)合療法；注射劑

卒中是臨床常見的腦血管疾病，多引起意識(shí)障礙、失語、偏癱或全癱等，同時(shí)患者因長期臥床，易發(fā)生吞咽功能障礙和咳嗽反射障礙，且伴有不同程度的慢性疾病及臟器功能減退，機(jī)體免疫力長時(shí)間處于較低水平狀態(tài)，易發(fā)生肺部感染而加重病情，增加治療難度[1-2]。臨床對(duì)卒中相關(guān)性肺炎的治療多以藥物為主，但不同的藥物配伍取得的臨床療效是明顯不同的[3-4]。如何在提高治療療效的同時(shí)，確保安全性，一直是臨床醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)。胸腺肽是臨床上最常用的免疫調(diào)節(jié)劑，可誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞成熟分化，進(jìn)而提高機(jī)體免疫力。痰熱清注射液是具有獨(dú)家知識(shí)產(chǎn)權(quán)的國家中藥二類新藥，具有清熱解毒、止咳化痰的功效。本研究采用痰熱清注射液聯(lián)合胸腺肽治療卒中相關(guān)性肺炎患者45例，并與單純痰熱清注射液治療45例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)、中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì)《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中關(guān)于卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，同時(shí)符合《卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識(shí)》中卒中相關(guān)性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②經(jīng)實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查確診；③胸部X線攝片提示肺部不規(guī)則片狀模糊陰影，入院后48 h內(nèi)有高熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、咳嗽、咯痰等臨床表現(xiàn)；④年齡gt;20歲；⑤研究取得患者家屬同意，并簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并有慢性肺病(如支氣管、哮喘、慢性支氣管炎)、肝腎功能不全、惡性腫瘤、肺源性心臟病、心力衰竭患者及藥物過敏者；合并其他部位感染可能影響觀察結(jié)果者；意識(shí)障礙或精神疾病者；合并相關(guān)治療操作禁忌證者；自愿放棄治療者。

1.2 一般資料 全部90例均為2014-10—2016-10河北省唐山海港經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)醫(yī)院內(nèi)二科住院的卒中相關(guān)性肺炎患者，隨機(jī)分為2組。治療組45例，男28例，女17例；年齡30～71歲，平均(59.2±10.5)歲；病程1～7 d，平均(3.7±1.3) d；腦血栓形成40例，腦栓塞19例，腦出血31例。對(duì)照組45例，男27例，女18例；年齡31～70歲，平均(59.8±11.2)歲；病程1～7 d，平均(3.8±1.4) d；腦血栓形成41例，腦栓塞17例，腦出血32例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 2組患者均采用相同的基礎(chǔ)治療，包括吸氧、化痰、敏感抗生素抗感染、對(duì)癥支持治療等。

1.3.1 對(duì)照組 加痰熱清注射液(上海凱寶藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20030054，規(guī)格10 mL/支)20～30 mL，加入5%葡萄糖注射液(中國大冢制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20023331)250 mL中靜脈滴注，控制滴速為30～60滴/min。每日1次，療程為10 d。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加注射用胸腺肽(長春海悅藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20003045，規(guī)格2 mL∶5 mg/支)5 mg，加入5%葡萄糖注射液250 mL中靜脈滴注，控制滴速為30～60滴/min。每日1次，療程為10 d。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2組治療前后炎癥相關(guān)因子[C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)]及N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平，神經(jīng)功能相關(guān)的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分(NIHSS)[7]、急性期末臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分(NFDS)[7]、日常生活能力評(píng)分(ADL)[7]變化情況。記錄比較2組患者肺炎相關(guān)的臨床癥狀體征消失時(shí)間，即退熱時(shí)間、咯痰消失時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間、肺濕啰音消失時(shí)間、X線攝片陰影消失時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)復(fù)常時(shí)間，比較2組住院時(shí)間，觀察統(tǒng)計(jì)2組治療期間不良反應(yīng)(包括惡心嘔吐、皮膚瘙癢、頭痛乏力)發(fā)生的情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：咳嗽、咯痰、胸悶等癥狀體征消失，體溫恢復(fù)正常至少3 d，血白細(xì)胞和CRP降至正常范圍，影像學(xué)檢查顯示病變消失；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀及體征改善，體溫正?；蚪咏＃准?xì)胞和CRP顯著降低，接近正常值，影像學(xué)檢查顯示病變吸收；無效：癥狀及體征無明顯改善，實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查未達(dá)到好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)[8]。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后NIHSS、NFDS及ADL比較 見表1。

表1 2組治療前后NIHSS、NFDS及ADL比較 分

由表1可見，2組治療后NIHSS、NFDS均較本組治療前降低(Plt;0.05)，ADL升高(Plt;0.05)，且治療組治療后NIHSS、NFDS低于對(duì)照組(Plt;0.05)，ADL高于對(duì)照組(Plt;0.05)。

2.2 2組治療前后炎癥相關(guān)因子及NT-proBN水平比較 見表2。

組 別n時(shí)間CRP(mg/L)IL-6(μg/L)TNF-α(ng/mL)NT-proBNP(pg/mL)治療組45治療前47．3±5．042．3±4．936．1±2．5175．9±21．7治療后8．4±1．78．0±1．27．9±1．257．2±13．4t值51．75645．53844．42623．701P值0．0000．0000．0000．000對(duì)照組45治療前47．2±4．842．6±5．735．8±2．4176．3±20．6治療后14．3±2．115．1±2．313．2±1．079．8±15．1t值26．57121．03419．92315．278P值0．0000．0000．0000．0002組治療后比較t值10．02311．8759．7086．859P值0．0000．0000．0000．000

由表2可見，2組治療后炎癥相關(guān)因子CRP、IL-6、TNF-α及NT-proBNP水平均較本組治療前降低(Plt;0.05)，且治療組低于對(duì)照組(Plt;0.05)。

2.3 2組肺炎相關(guān)的臨床癥狀體征消失時(shí)間及住院時(shí)間比較 見表3。

對(duì)照組(n=45)治療組(n=45)t值P值退熱時(shí)間4．6±1．03．4±0．96．5290．000咯痰消失時(shí)間5．7±1．54．1±1．26．9020．000咳嗽消失時(shí)間6．8±1．75．0±1．36．6050．000肺濕啰音消失時(shí)間4．9±0．73．8±0．65．8940．000X線攝片陰影消失時(shí)間5．6±0．84．3±0．56．0230．000白細(xì)胞計(jì)數(shù)復(fù)常時(shí)間7．7±0．86．0±0．55．8330．000住院時(shí)間10．2±1．48．7±1．14．7240．000

由表3可見，治療組退熱時(shí)間及咯痰、咳嗽、肺濕啰音、X線片陰影消失時(shí)間，白細(xì)胞復(fù)常時(shí)間均早于對(duì)照組(Plt;0.05)，住院時(shí)間少于對(duì)照組(Plt;0.05)。

2.4 2組臨床療效比較 見表4。

表4 2組臨床療效比較 例(%)

由表4可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.5 2組不良反應(yīng)情況比較 見表5。

表5 2組不良反應(yīng)情況比較 例(%)

由表5可見，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。

3 討 論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，人們的生活方式及飲食結(jié)構(gòu)逐漸改變，加之環(huán)境污染和人口老齡化的進(jìn)展，我國心腦血管的發(fā)病率呈明顯增加趨勢(shì)。其中卒中因其發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高，已成為嚴(yán)重威脅人類健康的慢性非傳染性疾病[9-10]。由于卒中患者具有特殊的生理特點(diǎn)，即免疫力降低、呼吸困難、意識(shí)障礙，易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，其中感染為常見的并發(fā)癥，感染部位包括皮膚、胃腸道、呼吸道、泌尿系統(tǒng)等，呼吸道感染最為常見。統(tǒng)計(jì)顯示，卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)病率為7%～22%[6]，卒中誘導(dǎo)的免疫抑制是其發(fā)病的重要因素。研究證實(shí)，急性卒中可引起淋巴細(xì)胞凋亡，并使Th1細(xì)胞向Th2細(xì)胞轉(zhuǎn)化，機(jī)體呈免疫抑制狀態(tài)，引起自身免疫性炎癥反應(yīng)。機(jī)體在發(fā)生炎癥時(shí)產(chǎn)生一些急性期蛋白或炎癥因子的高表達(dá)。CRP是臨床使用和研究最多的急性時(shí)相蛋白，是一種非特異的炎癥標(biāo)志物，其升高幅度與感染的程度呈正相關(guān)。韓芳等[11]研究顯示，卒中相關(guān)性肺炎患者血清CRP水平高于未合并肺炎的患者，且與病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。IL-6可調(diào)節(jié)多種細(xì)胞的生長與分化，具有調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答、急性期反應(yīng)及造血功能，并能調(diào)節(jié)CRP的合成，即CRP的合成主要受IL-6調(diào)控，在機(jī)體的抗感染免疫反應(yīng)中起重要作用[12]。TNF-α是重要的炎癥因子之一，可參與某些自身免疫疾病的病理損傷，能夠引起發(fā)熱，誘導(dǎo)肝細(xì)胞急性期蛋白合成，促進(jìn)多種細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)如IL-6、IL-1、前列腺素的產(chǎn)生，進(jìn)一步加重炎癥引起的肺組織損傷。肺炎、上呼吸道感染皆可引起心肌不同程度的損傷，NT-proBNP是評(píng)價(jià)心肌損傷較為敏感的指標(biāo)之一，也可在一定程度上反映卒中的嚴(yán)重程度[13]。

卒中相關(guān)性肺炎可加重神經(jīng)—內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，使機(jī)體免疫力進(jìn)一步下降，同時(shí)發(fā)熱及應(yīng)激狀態(tài)增加了蛋白及能量的消耗，加重神經(jīng)損傷，影響患者神經(jīng)功能的修復(fù)，進(jìn)而使卒中患者NIHSS、NFDS增高，ADL降低，影響其日常生活功能。研究證實(shí)，卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生后，患者NIHSS較發(fā)生前明顯增加[14]，神經(jīng)功能缺損程度加重，增加了臨床治療難度，如果不能給予及時(shí)有效的治療，有可能發(fā)展為反復(fù)誤吸和假性延髓麻痹，增加患者病死率。可見，及時(shí)治療肺部感染是卒中患者治療成功與否的關(guān)鍵。早期給予抗感染治療非常重要，但錯(cuò)誤的經(jīng)驗(yàn)用藥有可能對(duì)患者造成不良影響，反而增加病死率。胸腺肽是一種雙向免疫調(diào)節(jié)劑，可誘導(dǎo)和促進(jìn)T淋巴細(xì)胞及其亞群的分化、成熟、活化，增加T淋巴細(xì)胞在各種抗原或致有絲分裂原激活后的各種淋巴因子的分泌，還可調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞的比例，增強(qiáng)人體細(xì)胞免疫功能。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，卒中急性期存在內(nèi)風(fēng)、痰濁、邪熱、腑實(shí)、內(nèi)瘀等病理因素?！夺t(yī)宗金鑒》有載“肥人多中風(fēng)者，以其氣盛于外，而歉于內(nèi)也，肺為氣出入之道。人肥則氣急，急則肺邪盛而”。故卒中相關(guān)性肺炎的病機(jī)關(guān)鍵在于氣急痰盛。中風(fēng)后邪實(shí)壅盛，蒙閉清竅，神志失守；痰熱內(nèi)擾，壅阻于肺，出現(xiàn)咳嗽、咯痰；氣道受阻，肺氣不暢，則胸悶、氣喘；痰壅熱盛而見發(fā)熱。痰熱清注射液由山羊角、黃芩、熊膽粉、連翹、金銀花組成。其中黃芩清熱解毒，燥濕化痰；山羊角清熱鎮(zhèn)靜，平肝熄風(fēng)，散瘀退熱；熊膽粉清熱止咳，祛痰平喘；金銀花清熱解毒，宣肺解表；連翹清熱解毒，引諸藥入肺經(jīng)?，F(xiàn)代藥理研究表明，痰熱清注射液有抗菌、抗病毒作用，對(duì)肺炎鏈球菌、乙型溶血性鏈球菌等多種致病菌都有抑制作用；能增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，促進(jìn)T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞的增殖及白細(xì)胞吞噬功能；還能有效減輕模型動(dòng)物肺泡滲出及間質(zhì)水腫，促進(jìn)炎癥吸收，阻止急性肺泡上皮炎癥損傷，改善肺泡換氣功能；能夠降低炎癥細(xì)胞因子的高表達(dá)，抑制發(fā)熱遞質(zhì)的升高，阻止免疫細(xì)胞的超敏反應(yīng)[15]。黃芩中的主要成分黃芩苷、黃芩素對(duì)金黃色葡萄球菌及肺炎鏈球菌有較好的抑菌作用[16]；能夠提高機(jī)體免疫功能，增強(qiáng)巨噬細(xì)胞、自然殺傷(NK)細(xì)胞功能，提升免疫低下小鼠外周血T淋巴細(xì)胞亞群的水平，穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，減少炎癥介質(zhì)釋放[17]。山羊角具有解熱、鎮(zhèn)靜、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能的作用[18]。連翹具有廣譜抗病原微生物、抗炎、解熱、增強(qiáng)免疫等作用[19]。金銀花在抗炎、抗菌、抗病毒等方面作用明顯，同時(shí)還能通過免疫調(diào)節(jié)發(fā)揮解熱、抗炎的作用[20]。

本研究結(jié)果顯示，2組患者治療后炎癥相關(guān)因子CRP、IL-6、TNF-α及NT-proBNP水平均較本組治療前降低(Plt;0.05)，且治療組低于對(duì)照組(Plt;0.05)，肺炎相關(guān)癥狀體征如退熱、咳嗽、咯痰、X線攝片陰影消失時(shí)間早(Plt;0.05)；治療組治療后NIHSS、NFDS低于對(duì)照組(Plt;0.05)，ADL高于對(duì)照組(Plt;0.05)。說明痰熱清注射液聯(lián)合胸腺肽可明顯減輕卒中相關(guān)性肺炎患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)及心肌損傷，進(jìn)而顯著改善患者神經(jīng)功能受損狀況，提高其日常生活能力；對(duì)其不良反應(yīng)的觀察未見明顯反應(yīng)。綜上所述，痰熱清注射液聯(lián)合胸腺肽可通過調(diào)節(jié)免疫、抗炎作用改善卒中相關(guān)性肺炎患者的臨床癥狀體征，進(jìn)而有助于促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，療效顯著且安全性高，值得臨床推廣使用。但本研究也存在一定弊端，樣本量較少，需要進(jìn)一步擴(kuò)大再研究；觀察時(shí)間較短，需要進(jìn)一步延長隨訪時(shí)間；患者年齡跨度較大，機(jī)體恢復(fù)能力存在差異，可予細(xì)化后研究。

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2017-08-13)

(本文編輯：曹志娟)

EffectsofTanreqinginjectioncombinedwiththymosinoninflammatoryfactorsandneurologicalfunctioninpatientswithstrokeassociatedpneumonia

FUWei*,QIANQingzeng,DONGXiaoliu,etal.

*SecondDepartmentofInternalMedicine,HospitalofSeaportEconomicDevelopmentZoneinTangshan,HebeiProvince,Hebei,Tangshan063611

ObjectiveTo observe the effects of Tanreqing injection combined with thymosin on inflammatory factors and neurological function in patients with stroke associated pneumonia.Methods90 patients with stroke associated pneumonia were randomly divided into two groups. 45 cases in the control group were treated by Tanreqing injection, and 45 cases in the treatment groups were treated by Tanreqing injection combined with thymosin. The treatment course was 10 d in two groups. The inflammatory factors including C reactive protein (CRP), interleukin-6(IL-6), tumor necrosis factor-α(TNF-α) and plasma nitrogen-terminal pro brain natriuretic peptide (NT-proBNP), and the changes of the National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS),Neurological Function Defect Scale (NFDS) and Activity of Daily Living(ADL) before and after treatment were compared in two groups. The improvement times of pneumonia-related clinical signs and symptoms including the fever clearance time,the disappearance times of cough,expectoration,pulmonary rales and X-ray shadow,white blood cell recovery time and hospital stay were compared in two groups. The adverse reactions including nausea and vomiting,pruritus,headache and fatigue were observed and evaluated in two groups.ResultsThe levels of CRP,IL-6,TNF-α and NT-proBNP after treatment were reduced in two groups (Plt;0.05),and the reduction in the treatment group was lower than that in the control group (Plt;0.05). The NIHSS,NFDS after treatment were reduced in two groups (Plt;0.05),and the ADL increased (Plt;0.05) . The NIHSS,and NFDS after treatment in the treatment group were lower than that in the control group (Plt;0.05),and ADL was higher (Plt;0.05). The fever clearance time,the disappearance times of cough,expectoration,pulmonary rales and X-ray shadow,white blood cell recovery time in the treatment group were earlier than those in the control group (Plt;0.05),and the hospital stay in the treatment group was shorter than that in the control group(Plt;0.05). There were statistical differences on the total effective rate between the treatment group (100%) and the control group (88.89%,Plt;0.05),and the effects in the treatment group was superior to that in the control group (Plt;0.05). There was no statistical difference on the the incidence of adverse reactions (Pgt;0.05).ConclusionTanreqing injection combined with thymosin can obviously reduce inflammatory factors and improve neurological function in patients with stroke associated pneumonia,with significant effects and high safety.

Stroke; Pneumonia; Combined therapy of Chinese and western medicine; Injection

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.10.020

※ 項(xiàng)目來源：河北省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)2017年度醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃(編號(hào)：20170193)

△ 通訊作者：華北理工大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院實(shí)驗(yàn)中心，河北 唐山 063210

1 河北省唐山市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 唐山 063000

2 河北省唐山市工人醫(yī)院分院婦產(chǎn)科護(hù)理部，河北 唐山 063000

付偉(1982—)，男，主治醫(yī)師，學(xué)士。從事內(nèi)科臨床診療工作。研究方向：卒中的臨床治療。

R743.33；R563.1；R283.611

A

1002-2619(2017)10-1517-05