龔 政

(上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院骨傷科,上海 200051)

小柴胡湯配合穴位埋針治療腰椎間盤突出癥55例

龔 政

(上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院骨傷科,上海 200051)

目的觀察小柴胡湯配合穴位埋針治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法將110例腰椎間盤突出癥患者隨機(jī)分為2組，治療組55例采用小柴胡湯配合穴位埋針治療，對照組55例采用常規(guī)針灸配合穴位埋針治療，2組均治療4周。比較2組治療前后疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分、日本骨科學(xué)會(JOA)評分及焦慮自評量表(SAS)評分，并統(tǒng)計(jì)療效。結(jié)果治療組總有效率92.7%，對照組總有效率83.6%，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。2組治療后VAS、SAS評分均降低，JOA評分均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。治療組治療后VAS、SAS評分均低于對照組，JOA評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。2組治療前后VAS、JOA、SAS評分差值比較，治療組均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。結(jié)論小柴胡湯配合穴位埋針治療腰椎間盤突出癥療效滿意。

小柴胡湯；腰椎；椎間盤移位；埋針

自1934年Mixter和Barr首次報告腰椎間盤突出癥以來，腰椎間盤突出癥已成為脊椎病人群中家喻戶曉的名稱，其發(fā)病率居世界慢性難治性疾病前列。本病經(jīng)久不愈，疼痛反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致大多患者心煩意亂、心情抑郁，目前中醫(yī)臨床大多以一般治療痹痛之法，其效果往往一般。2016-01—2017-01，筆者采用小柴胡湯配合穴位埋針治療腰椎間盤突出癥55例，并與常規(guī)針刺配合穴位埋針治療55例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部110例均為我院骨傷科門診(48例)及病房(62例)腰椎間盤突出癥患者，隨機(jī)分為2組。治療組55例，男26例，女29例；年齡15～60歲，平均(45.07±14.57)歲；病程5 d～9個月，平均(3.01±0.41)個月；突出部位:腰椎(L)3-4椎間盤突出9例，L4-5椎間盤突出27例，L5-骶椎(S)1椎間盤突出13例，多節(jié)段椎間盤突出6例。對照組55例，男30例，女25例；年齡15～60歲，平均(46.13±14.78)歲；病程3 d～7個月，平均(2.83±0.31)個月；突出部位:L3-4椎間盤突出4例，L4-5椎間盤突出30例，L5-S1椎間盤突出15例，多節(jié)段椎間盤突出6例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]及上海市衛(wèi)生局頒布的《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》[2]有關(guān)腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。腰椎間盤突出癥是因腰椎間盤纖維環(huán)破裂，髓核等突出物壓迫或累及到椎管周圍相應(yīng)的脊髓或血管等而產(chǎn)生的癥候群。診斷要點(diǎn)：①有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史，大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史；②常發(fā)生于青壯年；③腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加(如咳嗽、噴嚏)時疼痛加重；④脊柱側(cè)彎，腰椎生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰部活動受限；⑤下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮，直腿抬高或加強(qiáng)試驗(yàn)(+)，膝跳反射、跟腱反射減弱或消失，足拇趾背伸肌力減弱；⑥X線攝片檢查示脊柱側(cè)彎，腰生理前凸消失，病變椎間隙可能變窄，相鄰邊緣有骨贅增生。CT和MRI檢查可顯示椎間盤突出的部位和程度。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，且急性發(fā)作、神經(jīng)根痛癥狀明顯；年齡15～60歲，性別不限；在接受本方法治療期間停用其他療法；自愿加入本試驗(yàn)，并簽知情同意書者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 腰椎間盤突出癥同時伴有腰椎滑脫、骨腫瘤者；有全身性膠原免疫疾病和其他急、慢性感染而同時應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類等可能影響結(jié)果判定藥物者；試驗(yàn)中病情持續(xù)加重或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 采用小柴胡湯配合穴位埋針治療。藥物組成：柴胡27 g，半夏9 g，黨參15 g，炙甘草9 g，黃芩9 g，生姜9 g，大棗20 g，桃仁18 g，紅花9 g，當(dāng)歸9 g，川芎9 g，桂枝9 g，川牛膝30 g，大黃9 g。下肢冷痛沉著者加獨(dú)活9 g、茯苓15 g；畏寒，腰膝痠軟，下肢乏力麻木者加杜仲15 g、熟地黃9 g、補(bǔ)骨脂9 g；腰部刺痛拒按，舌質(zhì)紫黯，脈澀者加乳香20 g、沒藥20 g、全蝎3 g、土鱉蟲9 g；失眠煩躁者加酸棗仁9 g、磁石9 g。日1劑，水煎取汁400 mL，分早、晚2次口服。穴位埋針取局部阿是穴及雙側(cè)腎俞、腰陽關(guān)、秩邊、風(fēng)市、陽陵泉、足三里、絕骨、太溪。針刺方法:常規(guī)消毒，用一次性使用無菌撳針(規(guī)格0.25 mm×2.0 mm，吳江市云龍醫(yī)療器械有限公司，批號17041001)，留針24 h，隔日1次。

1.3.2 對照組 予針刺配合穴位埋針治療。針刺取穴：腰夾脊穴及患側(cè)腎俞、腰陽關(guān)、秩邊、風(fēng)市、陽陵泉、足三里、絕骨、太溪，選擇0.25 mm×40 mm佳健牌一次性無菌針灸針毫針(江蘇佳健醫(yī)療有限公司，批號170934)，直刺0.8～1.2寸，以得氣為度，針刺深度可依據(jù)患者的體型、年齡、體質(zhì)、病情而定，每次留針30 min，第15 min時行針1次，每周除周末外每日治療1次；穴位埋針治療同治療組。

1.3.3 療程 2組均治療4周為1個療程。

1.4 觀察指標(biāo) ①2組治療前后采用日本骨科學(xué)會評分(JOA)[3]進(jìn)行評價。包括主觀癥狀(腰痛、腿痛或麻、步行能力)、體征(直腿抬高、感覺障礙、運(yùn)動障礙)、日常生活活動受限、膀胱功能共4個方面8項(xiàng)評價內(nèi)容，滿分29分。評分25～29分為優(yōu);16～24分為良;10～15分為中;lt;10分為差。②2組治療前后采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)[4]評價疼痛程度。具體操作方法：在白紙上畫出一條10 cm的橫線，一端標(biāo)示為0，表示無痛，另一端標(biāo)示為10，表示劇痛，中間等距標(biāo)示9個點(diǎn)，表示1～9級不同程度的疼痛。患者根據(jù)自身疼痛程度在橫線上做標(biāo)記，以示疼痛程度。③比較2組治療前后Zung焦慮自評量表(SAS)評分[5]。該量表由Zung編制于1971年，包括20個自評項(xiàng)目。其中有15項(xiàng)是正向評分，5項(xiàng)反向評分。采用1～4級評分法，量表中20個項(xiàng)目分?jǐn)?shù)相加，得到粗分，將各題及總分的原始分?jǐn)?shù)乘以1.25即得到各題及總分的標(biāo)準(zhǔn)分。焦慮總分低于50分者為正常；50～60分者為輕度焦慮，61～70分者是中度焦慮，70分以上者是重度焦慮。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]中腰椎間盤突出癥療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70 °以上，能恢復(fù)原工作；好轉(zhuǎn)：腰腿痛減輕，腰部活動功能改善；未愈：癥狀、體征無改善。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

與對照組比較，*Plt;0.05

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療后VAS、JOA及SAS評分比較 見表2。

表2 2組治療后VAS、JOA及SAS評分比較 分，

與本組治療前比較，*Plt;0.05；與對照組治療后比較，△Plt;0.05；與對照組差值比較，#Plt;0.05

由表2可見，2組治療后VAS、SAS評分均降低，JOA評分均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。治療組治療后VAS、SAS評分均低于對照組，JOA評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。2組治療前后各評分差值比較，治療組均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。

3 討 論

腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)學(xué)“腰痛”“痹證”范疇，民間亦稱其為“腿股風(fēng)”?！夺t(yī)學(xué)心悟》云：“腰痛拘急，牽引腿足”。一般認(rèn)為機(jī)體感受風(fēng)、寒、濕、濕熱、痰等外邪，或是素體本虛、勞損以及感受閃挫跌仆等外傷有關(guān)。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對腰椎間盤突出癥的病因病理研究主要分為機(jī)械壓迫、化學(xué)炎癥、免疫反應(yīng)這三大學(xué)說。流行病學(xué)調(diào)查顯示目前全球腰椎間盤突出癥患病率已達(dá)到15%，其中年齡20～40歲的青壯年占絕大多數(shù)[6]。雖然目前大量文獻(xiàn)指出大多數(shù)的腰椎間盤突出癥患者通過非手術(shù)治療可以有效緩解癥狀，但鮮有文獻(xiàn)評定腰椎間盤突出癥發(fā)病過程及預(yù)后患者的情志變化。疼痛被認(rèn)為是第五生命體征，經(jīng)久不愈的疼痛刺激對患者的身心造成了極大傷害，而情志也反過來影響著疾病發(fā)展?！躲y海指南》指出：“然五氣之郁，因病而郁者也，情志之郁，因郁而病者也?！爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)難以根治的慢性疼痛不但對患者軀體造成了極大的痛苦，并且會對患者產(chǎn)生一些負(fù)面情緒，其中以抑郁和焦慮多見[7]。研究也發(fā)現(xiàn)抑郁、焦慮這些負(fù)面情緒對整個慢性疼痛的發(fā)生、發(fā)展、持續(xù)或加重過程中起著相當(dāng)大的作用[8-10]。所以在治療腰椎間盤突出癥過程中，需要兼顧患者的情志變化。

《靈樞·經(jīng)脈》載：“膽足少陽之脈……是主骨所生病者……胸脅肋髀膝外至脛絕骨外踝前及諸節(jié)皆痛，小指次指不用?！迸R床上，大多數(shù)腰椎間盤突出癥患者以臀部放射至小腿后外側(cè)居多，而這點(diǎn)正是契合了足少陽膽經(jīng)循經(jīng)部位。少陽經(jīng)居于半表半里之間，故臨證中需遵少陽經(jīng)治療原則，以小柴胡湯和解少陽，加之通經(jīng)散瘀活血之品，其效甚妙。本方柴胡、黃芩共為君藥，清透少陽膽熱兼疏利少陽膽氣，柴胡疏肝解郁，《藥品化義》謂其“味微苦，主疏肝”，黃芩清瀉少陽膽熱使膽熱從內(nèi)而徹；半夏、生姜為臣，半夏降泄?jié)釟庑哑⒑臀福辽⒓嬷泣S芩、柴胡苦寒傷胃；黨參、大棗補(bǔ)中益氣共為佐藥；輔以桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎行氣活血化瘀止痛，桂枝溫經(jīng)通陽，川牛膝引血下行，而腰痛日久，久瘀必化熱，則用大黃攻瘀導(dǎo)滯通絡(luò)；炙甘草調(diào)和諸藥。現(xiàn)代藥理研究表明，柴胡根中的主要成分柴胡皂苷對許多炎癥過程包括滲出、毛細(xì)血管通透性增加、炎癥介質(zhì)釋放、白細(xì)胞游走和結(jié)締組織增生等都有影響，并且可以增強(qiáng)機(jī)體免疫力[11]，柴胡皂苷能夠通過抑制大腦組織海馬區(qū)膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶(ChAT)蛋白表達(dá)、降低大腦海馬區(qū)乙酰膽堿酯酶(AChE)活性和減少大腦海馬區(qū)神經(jīng)細(xì)胞凋亡而起到抗抑郁、中樞鎮(zhèn)靜作用[12]。穴位埋針也稱為撳針、皮內(nèi)針，是一種中醫(yī)輔助治療方法。不同于常規(guī)針灸治療，其具有使用方便、作用時間長、刺激小、即時療效顯著的特點(diǎn)，是對古代針刺留針方法的一種延展?！夺樉拇蟪伞吩啤安t久留針”，古人很早就認(rèn)識到了留針的重要性，認(rèn)為其對痛證特別是頑固性的痛證具有良好的效果。通過撳針長時間埋于皮下，可對特定腧穴產(chǎn)生柔和并且持久的良性刺激。穴位埋針通過淺刺皮部達(dá)到行衛(wèi)氣、通孫絡(luò)，留針而養(yǎng)衛(wèi)陽，最終達(dá)到補(bǔ)益氣血、活血通絡(luò)之效?，F(xiàn)代研究表明，神經(jīng)末梢如漁網(wǎng)一樣散布在人體皮下，通過穴位埋針刺激神經(jīng)末梢，神經(jīng)受到刺激興奮后沿著相對應(yīng)的傳導(dǎo)通路到達(dá)中樞系統(tǒng)，即脊髓和大腦，激發(fā)體內(nèi)神經(jīng)調(diào)節(jié)，在人體體內(nèi)釋放細(xì)胞因子、組胺、前列腺素等化學(xué)物質(zhì)，從而達(dá)到消炎止痛的效果[13]。腰夾脊穴為經(jīng)外奇穴，自古認(rèn)為夾脊穴是督脈之別和膀胱經(jīng)聯(lián)絡(luò)溝通的重要部位，針刺夾脊穴能起到調(diào)控督脈和足太陽經(jīng)經(jīng)氣運(yùn)行的樞紐作用。而腎俞能補(bǔ)益腎氣，太溪又為腎經(jīng)原穴，兩者結(jié)合更具激發(fā)腎氣之效；秩邊疏通經(jīng)絡(luò)、強(qiáng)腰腿,配合陽陵泉、足三里、風(fēng)市等更能使經(jīng)絡(luò)暢通、氣血得以運(yùn)行。

本研究結(jié)果表明，治療組治療后VAS、JOA及SAS評分改善情況均優(yōu)于對照組，且治療組總有效率高于對照組，說明小柴胡湯配合穴位埋針治療腰椎間盤突出癥可明顯改善患者癥狀、體征，有效緩解疼痛，改善焦慮情緒。筆者臨床發(fā)現(xiàn)本研究中110例患者受長期疼痛之?dāng)_，多心情抑郁、焦慮、煩躁易怒，脈象弦細(xì)，SAS量表適用于評價具有焦慮癥狀的患者，2組治療前SAS評分均高于50分，而治療后SAS評分都較治療前降低，治療組治療后SAS評分低于對照組，說明小柴胡湯能有效改善痹久日痛引起的焦慮不安。

小柴胡湯作為六經(jīng)的主方之一、八法的和法代表方，近年來成為經(jīng)方研究的熱點(diǎn)，其適用病癥非常廣泛。長期療效經(jīng)驗(yàn)表明小柴胡湯及其類方在治療外感、內(nèi)傷、疑難與雜癥其效甚妙，目前臨床多以治療慢性肝炎、脂肪肝、膽囊炎、胰腺炎、慢性胃炎等臨床表現(xiàn)符合少陽膽熱氣郁者[14]，鮮有文獻(xiàn)報道小柴胡湯治療腰椎間盤突出癥。本課題研究結(jié)論表示小柴胡湯對腰椎間盤突出癥者有良好療效并且能有效改善長期病痛給患者帶來的心理壓力，但臨床應(yīng)用中需注意脾胃虛寒、陰虛血少者慎用本方，需審慎用方，不可一概而用。

[1] 國家中醫(yī)藥管理局．中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M]．南京：南京大學(xué)出版社，1994：201．

[2] 上海市衛(wèi)生局．上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)[M]．2版．上海：上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社，1998：393．

[3] 劉志雄．骨科常用診斷分類方法和功能結(jié)果評定標(biāo)準(zhǔn)[M]．北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社，2005:339-340.

[4] 李士春，郭昭慶．評分系統(tǒng)在腰椎疾患中的應(yīng)用[J]．中國脊柱脊髓雜志，2005，15(12):758-761.

[5] Zung WW.A rating instrument for anxiety disorders[J]．Psychosomatics，1971，12(6):371-379.

[6] 喬小麗，張亞娥.臭氧治療腰椎間盤突出癥效果觀察及護(hù)理[J]．按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2011，2(30)：150.

[7] 陳國良,王梅,路桂軍,等.慢性疼痛患者焦慮、抑郁狀況調(diào)查及相關(guān)因素分析[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2014,20(4):226-230，235.

[8] Bair MJ,Robinson RL,Katon W,et al.Depression and pain comorbidity：a literature review[J].Arch Intern Med,2003,163(20):2433-2445.

[9] 邵河清.精神情志因素對疼痛的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2004,13(20):2797-2798.

[10] Walker AK,Kavelaars A,Heijnen CJ,et al.Neuroinflammation and comorbidity of pain and depression[J].Pharmacol Rev,2014,66(1):80-102.

[11] 劉沁舡,譚利,白焱晶,等.柴胡屬植物皂苷近10年研究概況[J].中國中藥雜志,2002,27(1):7-11.

[12] 張靜艷,張曉杰.柴胡皂苷對抑郁模型大鼠海馬乙酰膽堿代謝及組織形態(tài)學(xué)影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2011,32(4)：506-508.

[13] 胡格，穆祥，段慧琴，等．免疫、神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)間的關(guān)系[J]．動物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2003，24(1):5-7．

[14] 李舒敏.小柴胡湯在內(nèi)科臨床上的應(yīng)用概況[J].廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2002，17(2)：52-54.

2017-08-21)

(本文編輯：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.10.018

龔政(1987—)，男，醫(yī)師，學(xué)士。研究方向：中醫(yī)骨傷。

R289.5；R681.533.1；R245.9

A

1002-2619(2017)10-1510-04