張晶晶 李 艷 茅慧雯 宋鴻寅 陳 妍

(上海市同仁醫(yī)院，上海 200000)

下肢強(qiáng)化負(fù)重運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后偏癱患者骨質(zhì)疏松的影響

張晶晶 李 艷 茅慧雯 宋鴻寅 陳 妍

(上海市同仁醫(yī)院，上海 200000)

目的觀察下肢強(qiáng)化負(fù)重運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后偏癱患者骨質(zhì)疏松(OP)的影響。方法追蹤觀察腦卒中偏癱合并OP患者50例，均按照OP指南進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化藥物治療，并隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和治療，觀察組增加強(qiáng)化下肢負(fù)重運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。兩組在治療前、治療3個(gè)月及1年后分別檢測(cè)骨鈣素、堿性磷酸酶、25羥基維生素D3及甲狀旁腺素等骨代謝相關(guān)生化指標(biāo)。結(jié)果兩組在干預(yù)前各觀察指標(biāo)無(wú)明顯差異(Pgt;0.05)，治療3個(gè)月和1年后各項(xiàng)指標(biāo)較干預(yù)前均有明顯改善，且觀察組改善更明顯(Plt;0.05)。結(jié)論強(qiáng)化下肢負(fù)重訓(xùn)練可以改善全身OP，增加藥物療效。

腦卒中；骨質(zhì)疏松；強(qiáng)化訓(xùn)練；下肢負(fù)重訓(xùn)練

腦卒中后患者往往遺留不同程度的運(yùn)動(dòng)功能障礙，包括肢體乏力、疼痛、痙攣、平衡較差及頻繁跌倒等，這些運(yùn)動(dòng)功能障礙使患肢活動(dòng)減少，直接加速骨量的流失，從而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松(OP)；特別是有偏癱癥狀的患者，患側(cè)OP的癥狀更加明顯〔1〕。有統(tǒng)計(jì)，偏癱后繼發(fā)性O(shè)P的發(fā)生率為31%〔2〕，腦卒中繼發(fā)OP將直接降低患者的生活質(zhì)量。本文擬探討下肢強(qiáng)化負(fù)重運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后偏癱合并OP的影響。

1 材料與方法

1.1一般資料 選擇2013年1月至2015年10月上海市同仁醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的腦卒中偏癱合并OP患者50例，均符合1995年第四屆全國(guó)腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕。男26例，女24例；平均年齡(59.58±4.29)歲；左側(cè)偏癱25例，右側(cè)25例；腦梗死25例，腦出血25例。按照1∶1的比例隨機(jī)分為負(fù)重運(yùn)動(dòng)治療組(觀察組)和常規(guī)治療對(duì)照組(對(duì)照組)，每組25例。均簽署知情同意書(shū)。兩組均為右利手；觀察組左側(cè)偏癱13例，右側(cè)12例；腦梗死13例，梗出血12例；對(duì)照組分別為12、13、12、13例；兩組性別(觀察組男13例，女12例，對(duì)照組男13例，女12例)、年齡〔觀察組(59.58±4.29)歲，對(duì)照組(59.85±4.88)歲〕、身高〔觀察組(167.71±6.87)cm，對(duì)照組(170.14±6.36)cm〕、體重〔觀察組(67.00±7.07)kg，對(duì)照組(64.85±8.45)kg〕等基本情況比較均無(wú)顯著性差異(Pgt;0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)首次腦卒中導(dǎo)致一側(cè)肢體功能障礙；(2)經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)檢査證實(shí)；(3)患者病情穩(wěn)定，意識(shí)清楚，能理解并完成動(dòng)作性指令；(4)患側(cè)下肢Brunnstrom分期在Ⅳ期或以上，改良Ashworth評(píng)分控制在1+級(jí)或以下；(5)患側(cè)下肢屈伸膝肌力徒手肌力檢查(MMT)≥3級(jí)；(6)Holden步行功能評(píng)級(jí)在4級(jí)或以上；(7)Berg平衡量表評(píng)分≥46分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦卒中再發(fā)；(2)雙側(cè)肢體功能障礙；(3)小腦、腦干梗死；(4)病情不穩(wěn)定，意識(shí)不清，失語(yǔ)；(5)其他引起步行功能障礙的疾病，如帕金森病、脊髓損傷、嚴(yán)重的下肢骨關(guān)節(jié)病等；(6)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，如呼吸衰竭、心力衰竭、重癥肺炎；(7)其他慢性消耗性疾病，如結(jié)核，惡性腫瘤，嚴(yán)重的糖尿病等。

1.3相關(guān)篩查及評(píng)定 一般情況測(cè)量：年齡、身高、體重等。相關(guān)功能評(píng)定：肌張力(MAS)、MMT、Brunnstrom分期、Berg評(píng)分、Holden步行功能評(píng)級(jí)、日常生活活動(dòng)能力(ADL)等。

1.4治療方法 藥物治療：兩組均予基礎(chǔ)疾病治療，并予碳酸鈣500 mg/次，1次/d；阿法骨化醇軟膠囊0.25 μg/d，1次/d?？祻?fù)治療：對(duì)照組予以常規(guī)康復(fù)治療；觀察組在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上加電動(dòng)起立床、站立、四通道步態(tài)訓(xùn)練、助行器下步態(tài)訓(xùn)練等負(fù)重運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練40 min/次，2次/d；負(fù)重運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練40 min/次，2次/d。患者出院后于門診繼續(xù)行康復(fù)治療，總的干預(yù)治療時(shí)間持續(xù)1年。分別采集兩組治療前、治療3個(gè)月及治療1年后的骨代謝生化指標(biāo)：(1)應(yīng)用全自動(dòng)生化儀檢測(cè)堿性磷酸酶(ALK)。(2)采用放免法檢查血骨鈣素(BGP)、甲狀旁腺素(PTH)、25羥基維生素D3。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

見(jiàn)表1～表4。治療前，兩組BGP、25-羥基維生素D、ALK、PTH含量組間比較無(wú)顯著差異(Pgt;0.05)，在治療3個(gè)月及1年后，各項(xiàng)指標(biāo)較干預(yù)前明顯改善(Plt;0.05)；與對(duì)照組相比，觀察組指標(biāo)改善更明顯(Plt;0.05)。

表1 兩組治療前后BGP比較

與治療前比較：1)Plt;0.05;與對(duì)照組比較：2)Plt;0.05；下表同

表2 兩組治療前后25-羥基維生素D含量比較

表3 兩組治療前后ALK比較

表4 兩組治療前后PTH比較

3 討 論

一項(xiàng)調(diào)查顯示，腦卒中后偏癱患者約40%合并OP〔4〕。關(guān)于腦卒中后繼發(fā)OP的發(fā)病機(jī)制，目前認(rèn)為偏癱后骨量丟失是一種局部因素和全身因素綜合影響的結(jié)果〔5〕。腦卒中后患者長(zhǎng)期臥床或肢體制動(dòng)、活動(dòng)受限，骨骼所承受的機(jī)械應(yīng)力減少，骨吸收增加，骨形成減少，骨重建紊亂，從而引起局部或全身性骨量減少，骨密度降低，最終繼發(fā)OP〔6〕。此外，腦卒中偏癱患者長(zhǎng)期臥床及活動(dòng)減少，胃腸功能紊亂，導(dǎo)致鈣磷代謝障礙，維生素D合成和吸收減少，加速OP的發(fā)生〔7〕。有研究表明，肢體制動(dòng)引起骨量丟失，其中骨吸收增加所致占30%，骨形成減少所致占70%〔8〕。Watanabe〔9〕研究發(fā)現(xiàn)腦卒中偏癱患者骨代謝異常情況與患者性別、年齡及肢體癱瘓程度有關(guān)。Ikai 等〔10〕報(bào)道癱瘓患者日?；顒?dòng)量和OP的進(jìn)程有關(guān)，增加日常活動(dòng)量可降低OP的發(fā)展。司景榮等〔11〕研究發(fā)現(xiàn)腦卒中患者癱瘓肢體發(fā)病時(shí)間越長(zhǎng)，骨密度降低越明顯。運(yùn)動(dòng)療法是防治OP的一個(gè)重要手段〔12〕。運(yùn)動(dòng)可促使肌肉收縮，能有效防治OP，運(yùn)動(dòng)防治OP的機(jī)制主要是運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉收縮力對(duì)骨產(chǎn)生機(jī)械性應(yīng)力刺激，使得骨骼產(chǎn)生負(fù)壓電位，易與陽(yáng)性鈣離子結(jié)合，促進(jìn)成骨細(xì)胞增生與分化；另外，運(yùn)動(dòng)可刺激性激素的產(chǎn)生與分泌，增加骨骼中鈣離子的含量及骨骼對(duì)鈣的應(yīng)用〔13〕；還可增加骨內(nèi)血流量，促進(jìn)骨的形成〔14〕。Cheng 等〔15〕研究驗(yàn)證了運(yùn)動(dòng)療法對(duì)腦卒中患者產(chǎn)生的療效。在選擇運(yùn)動(dòng)治療方案時(shí)，需要考慮患者的體能與運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度〔16〕。過(guò)低的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度達(dá)不到恢復(fù)肌力、維持關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的目標(biāo)，更談不上提升患者骨量；相反，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度過(guò)大則可能產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)損傷。本文選用的幾種負(fù)重運(yùn)動(dòng)方式同時(shí)也是下肢的力量性訓(xùn)練，能夠增加股骨頸的應(yīng)力刺激。持續(xù)時(shí)間較短的中等強(qiáng)度承重運(yùn)動(dòng)只能勉強(qiáng)維持原有的骨量不再流失，并不能有效緩解OP的癥狀，但是持續(xù)時(shí)間達(dá)到80 min/d的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度能夠有效緩解OP的癥狀。即骨骼只對(duì)持續(xù)時(shí)間達(dá)到一定長(zhǎng)度的刺激產(chǎn)生適應(yīng)反應(yīng)，故本次觀察組每日負(fù)重運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間為80 min。本研究結(jié)果顯示負(fù)重治療組骨代謝指標(biāo)改善更明顯。但是治療時(shí)間延長(zhǎng)能否進(jìn)一步改善BGP含量尚不清楚，需要進(jìn)一步的研究；此外，25羥基維生素D3 并不是評(píng)價(jià)短期康復(fù)治療對(duì)OP改善情況的一個(gè)良好指標(biāo)。此外，腦卒中偏癱患者長(zhǎng)期臥床及活動(dòng)減少、胃腸功能紊亂導(dǎo)致鈣磷代謝障礙，維生素D合成和吸收減少，從而導(dǎo)致OP的發(fā)生〔17〕。本研究中兩組受試者也補(bǔ)充維生素D調(diào)節(jié)鈣磷代謝，抑制骨吸收，增加骨量，預(yù)防繼發(fā)性O(shè)P的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量。

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〔2017-01-23修回〕

(編輯 徐 杰)

R743

A

1005-9202(2017)21-5382-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.21.075

李 艷(1971-)，女，主任醫(yī)師，主要從事認(rèn)知、腦血管病及重癥康復(fù)的研究。

張晶晶(1989-)，女，碩士，主要從事神經(jīng)康復(fù)與骨科康復(fù)研究。