胡 麗 黃流清

(上海市長(zhǎng)征醫(yī)院，上海 200003)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

Creutzfeldt-Jakob病臨床特點(diǎn)與隨訪

胡 麗 黃流清

(上海市長(zhǎng)征醫(yī)院，上海 200003)

Creutzfeldt-Jakob病；朊蛋白病

Creutzfeldt-Jakob 病(CJD)又稱皮質(zhì)-紋狀體-脊髓變性、亞急性海綿狀腦病，屬于朊蛋白(PrP)病的一種，包括散發(fā)型(sCJD)、遺傳型(fCJD)、醫(yī)源型、變異型(vCJD)等4種類型，臨床上難以達(dá)到通過腦活檢或尸檢確診，本文報(bào)道上海市長(zhǎng)征醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2010年至今收治的11例CJD的臨床特征及隨訪結(jié)果。

1 臨床資料

1.1一般資料 男6例，女5例；年齡47～77歲，平均59.5歲。按世界衛(wèi)生組織(WHO)的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕，5例符合“很可能CJD”，6例符合“可能CJD”。11例中糖尿病史1例；1例有剖腹探查術(shù)、輸血史、胃潰瘍、胃出血病史；1例有結(jié)核病史、入院前2個(gè)月曾中暑；1例有頭部外傷史、剖宮產(chǎn)手術(shù)史、乳腺結(jié)節(jié)手術(shù)史。11例中9例亞急性起病，2例為慢性起病。首發(fā)癥狀為認(rèn)知障礙3例、小腦功能障礙2例、視力障礙3例、椎體外系障礙1例、頭暈2例。11例中進(jìn)行性認(rèn)知障礙11例(100%)，肌陣攣7例(64%)，小腦障礙7例(64%)，視力障礙5例(45%)，錐體/錐體外系障礙10例(91%)，無動(dòng)性緘默1例(9%)。從最初發(fā)病到考慮診斷CJD時(shí)間為1～12個(gè)月，中位時(shí)間為3個(gè)月。電話隨訪發(fā)現(xiàn)4例回家、2例轉(zhuǎn)公共衛(wèi)生中心、1例送往養(yǎng)老院、4例失訪。11例中發(fā)病6個(gè)月內(nèi)死亡3例、2年內(nèi)死亡2例；2例目前出現(xiàn)進(jìn)食困難。

1.2輔助檢查 11例患者行腦電圖檢查，異常率100%，表現(xiàn)為彌漫性δ波及θ波，異常腦電地形圖。其中5例出現(xiàn)周期性尖慢復(fù)合波、三相波。11例磁共振成像(MRI)檢查均出現(xiàn)異常信號(hào)(圖1)，7例彌散磁共振加權(quán)成像(DWI)呈現(xiàn)皮質(zhì)高信號(hào)，呈彩帶或綢帶樣(圖2)。11例中9例腰穿檢查顯示細(xì)胞數(shù)正常，3例蛋白升高，3例神經(jīng)元烯醇化酶(NSE)明顯升高。1例14-3-3蛋白檢查未見異常。5例血清NSE升高。

圖1 頭部DWI序列可見雙側(cè)尾狀核、豆?fàn)詈?、左?cè)大腦皮層異常高信號(hào)

圖2 頭部DWI序列可見大腦皮質(zhì)異常信號(hào)高信號(hào)，左側(cè)顯著，即彩帶征

2 討 論

PrP病〔2〕是傳染性PrP(PrPSC)引起的致死性變性腦病，人類PrP病有CJD、庫(kù)魯病、Gerstmann-Straussler-Scheinker(GSS)綜合征及致死性家族性失眠癥等，其中，最常見的類型是CJD，全球每年發(fā)病率約百萬(wàn)分之一。CJD最常見的類型是sCJD 90%，其次是fCJD 9%，醫(yī)源型及vCJD相對(duì)少見1%。根據(jù)WHO 1998年的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕：①進(jìn)行性癡呆；②以下表現(xiàn)至少包括兩項(xiàng)：肌陣攣，視力或小腦障礙，錐體系或錐體外系功能障礙，無動(dòng)性緘默；③腦電圖典型表現(xiàn)為周期性同步放電和(或)腦脊液14-3-3蛋白陽(yáng)性。包含①、②兩項(xiàng)診斷為可能CJD，包含①、②+③則診斷為很可能CJD。確診CJD腦組織活檢或尸檢有明確的神經(jīng)病理改變和(或)用免疫組化或Western印跡方法找到PrP和(或)發(fā)現(xiàn)羊瘙癢病相關(guān)纖維。本文均為sCJD，雖未行腦活檢無法確診，但隨訪結(jié)果支持CJD診斷。除vCJD發(fā)病年齡較早外，其余類型起病常見于中老年，起病形式可急可緩，多表現(xiàn)為亞急性起病。常見臨床癥狀有進(jìn)行性癡呆、肌陣攣、小腦障礙或視力障礙、錐體束/錐體外系障礙和無動(dòng)性緘默，不常見癥狀有頭暈、頭痛、失眠和易疲勞等。一旦出現(xiàn)記憶力障礙，病情將迅速進(jìn)展。

輔助檢查對(duì)CJD診斷具有重要價(jià)值。腦脊液(CSF)常規(guī)及生化可顯示蛋白輕微升高，細(xì)胞數(shù)多正常，僅有排除診斷意義。MRI檢查具有不可替代的價(jià)值，雖然常規(guī)檢查無明顯異常，但DWI敏感性高、異常信號(hào)較腦電圖與腦脊液變化出現(xiàn)早，如Demaerel等〔3〕報(bào)道DWI診斷CJD的敏感性和特異性可達(dá)100%。CJD的腦電圖陽(yáng)性率高，早期所有病例都有異常，只是沒有特異性，特異性改變見于部分病人，且在后期出現(xiàn)，特異性改變?yōu)橹芷谛酝椒烹姡尸F(xiàn)彌漫性慢波背景伴有三相波、棘-慢波，早期僅非特異性慢波。研究〔4〕檢測(cè)CSF的14-3-3蛋白診斷CJD的敏感性和特異性達(dá)到93%～97%和84%～100%，其中98%病例經(jīng)病理檢查確診。但Geschwind等〔5〕報(bào)道32例經(jīng)病理確診患者的CSF14-3-3 蛋白診斷敏感性僅為53%。

典型的CJD神經(jīng)病理表現(xiàn)為神經(jīng)元空泡變性、缺失，膠質(zhì)細(xì)胞增生及海綿樣改變，有時(shí)可見淀粉樣斑塊沉積。近年來，在探討無創(chuàng)性、特異性檢測(cè)朊病毒的方法上取得重要進(jìn)展，如采用實(shí)時(shí)震動(dòng)誘導(dǎo)轉(zhuǎn)化(RT-QuIC)法〔6〕檢測(cè)鼻黏膜PrPSC發(fā)現(xiàn)，31例sCJD患者中30例(97%)結(jié)果陽(yáng)性，43例對(duì)照者陰性，診斷sCJD的敏感性和特異性分別達(dá)到97%和100%。Moda等〔7〕采用蛋白質(zhì)錯(cuò)誤折疊循環(huán)放大法檢測(cè)發(fā)現(xiàn)14例vCJD患者13例(93%)尿液中存在PrPSC，而70例sCJD或fCJD患者、150例其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病者和健康對(duì)照者均陰性，此方法診斷vCJD的敏感性和特異性分別達(dá)到92.9%和100%。盡管尚缺乏大規(guī)模評(píng)估，為sCJD和vCJD的診斷帶來了很大希望。

綜上，CJD的診治仍是難題，應(yīng)提高臨床特征的認(rèn)識(shí)，對(duì)進(jìn)行性癡呆，合并肌陣攣、小腦共濟(jì)失調(diào)者，盡早行包括DWI系列的MRI和腦電圖檢查。CJD缺乏特效治療，預(yù)后不良，存在終末期的照護(hù)問題。國(guó)內(nèi)尚未將CJD納入傳染病管理，是否強(qiáng)制隔離、專項(xiàng)上報(bào)及接觸者的防護(hù)等問題亦需明確。

1World Health Organization.Global surveillance，diagnosis and therapy of human transmissible spongiform encephalopathies〔EB/OL〕.http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/65516/1//WHO EMC ZDI 98.9.pd5.

2Richard TJ.Prion diseases〔J〕.Lancet Neurol，2005；4(10)：635-42.

3Demaerel P，Sciot R，Robberecht W，etal.Accuracy of diffusion-weighted MR imaging in the diagnosis of sporadic Creutzfeldt-Jakob disease〔J〕.J Neurol，2003；250(2)：222-5.

4Zerr I，Pocehiari M，Collins S，etal.Analysis of EEG and CSF 14-3-3 proteins∞aids to the diagnosis of Cteutzfeldt-Jakob disease〔J〕.Neurology，2000；55(6)：811-5.

5Geschwind MD，Martindale J，Miller D，etal.Challenging the clinical utility of the 14-3-3 protein for the diagnosis of sporadic Creutzfeldt-Jakob disease〔J〕.Arch Neurol，2003；60(6)：813-6.

6Orrú CD，Bongianni M，Tonoli G，etal.A test for Creutzfeldt-Jakob disease using nasal brushings〔J〕.N Engl J Med 2014；371(6)：519-29.

7Moda F，Gambetti P，Notari S，etal.Prions in the urine of patients with variant Creutzfeldt-Jakob disease〔J〕.N Engl J Med，2014；371(6)：530-9.

〔2016-07-10修回〕

(編輯 苑云杰/王一涵)

R742.9

A

1005-9202(2017)21-5456-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.21.106

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(No.81371459)

黃流清(1962-)，男，副教授，碩士生導(dǎo)師，博士，主要從事癡呆與認(rèn)知障礙研究。

胡 麗(1989-)，女，在讀碩士，主要從事癡呆與認(rèn)知障礙研究。