陳麗華 吳曉暉 姜 琴 嚴(yán)海鷗

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南通 226001)

門診高血壓患者服藥依從性及干預(yù)

陳麗華 吳曉暉 姜 琴 嚴(yán)海鷗

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南通 226001)

目的探討如何提高門診高血壓患者服藥依從性的干預(yù)研究。方法高血壓患者127例，根據(jù)服藥依從性評(píng)分，把服藥依從性不佳者76例隨機(jī)分為觀察組38例和對(duì)照組38例。對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)治療護(hù)理，觀察組予強(qiáng)化醫(yī)護(hù)聯(lián)合多重干預(yù)研究。比較兩組6個(gè)月后的服藥依從性，干預(yù)前后患者血壓控制情況。結(jié)果觀察組服藥依從性明顯提高，且高于對(duì)照組(Plt;0.05)；干預(yù)前兩組血壓相近(Pgt;0.05)；干預(yù)后觀察組血壓控制明顯優(yōu)于對(duì)照組(Plt;0.05)。結(jié)論門診高血壓患者服藥依從性狀況不容樂(lè)觀，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)聯(lián)合以及醫(yī)護(hù)患溝通，強(qiáng)化眾多的護(hù)理干預(yù)措施，可明顯提高門診高血壓患者服藥依從性，控制血壓，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。

門診高血壓；服藥依從性

流行病學(xué)調(diào)查2010 年我國(guó)成人高血壓患病率為 33.5%〔1〕，但治療率和控制率較低，主要原因是服藥依從性差〔2〕。本研究旨在調(diào)查影響門診高血壓患者服藥依從性差的原因。

1 資料與方法

1.1一般資料 2015年10～12月127例在南通大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科門診診治的高血壓患者，符合《中國(guó)高血壓防治指南(2010 年修訂版)》〔3〕診斷標(biāo)準(zhǔn)。調(diào)查病例均為已服藥治療的患者，病程gt;1年，未接受過(guò)住院治療，排除繼發(fā)性高血壓，均無(wú)嚴(yán)重心、腦、腎等重要器官并發(fā)癥。男69例，女58例；年齡26～78〔平均(60.34±2.3)〕歲；發(fā)病時(shí)間1～3年，平均(1.59±0.21)年；文化程度：大專及以上62例，高中45例，初中13例，小學(xué)7例。職業(yè)：干部36例，工人76例，農(nóng)民15 例。服藥依從性不佳的76例患者作為最終研究對(duì)象。隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組及對(duì)照組各38例。兩組一般資料無(wú)顯著差異(Pgt;0.05)，具有可比性。

1.2一般情況調(diào)查 成立相對(duì)固定團(tuán)隊(duì)，組建調(diào)查小組：1名主任醫(yī)師、1名主任護(hù)師、2名心血管?？谱o(hù)士、2名內(nèi)科門診主管護(hù)師，由小組成員討論自制患者一般資料調(diào)查問(wèn)卷，統(tǒng)一采用面對(duì)面指導(dǎo)患者填寫情況調(diào)查表，包括患者一般情況(姓名、年齡、性別、職業(yè)、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、家族史、病程、血壓、自費(fèi)或醫(yī)保等)，服藥情況(高血壓藥物種類、日服藥次數(shù)、是否每天服藥、每月服藥費(fèi)用、是否定期復(fù)查)，高血壓知識(shí)知曉情況(高血壓的診斷、并發(fā)癥、治療的方法、降壓藥的種類等)。

1.3服藥依從性的判定 采用原發(fā)性高血壓患者藥物治療依從性(CPAT)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，內(nèi)容包括：是否有忘記服藥的經(jīng)歷?是否有時(shí)不注意服藥？當(dāng)自覺(jué)癥狀改善時(shí)，是否曾停藥?當(dāng)自覺(jué)癥狀更壞時(shí)，是否曾擅自停止服藥？回答“是”計(jì)為 0 分，“否”計(jì)為 1 分，總分累計(jì) 4 分即為服藥依從性佳，否則為不佳。對(duì)于服藥依從性得分lt;4分的患者面對(duì)面進(jìn)行詢問(wèn)原因，就回答項(xiàng)“是”展開(kāi)詢問(wèn)，根據(jù)被調(diào)查者的回答由護(hù)士記錄患者的看法。對(duì)于得分4分的患者省略這項(xiàng)調(diào)查。

1.4干預(yù) 對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)治療護(hù)理:就診復(fù)查時(shí)醫(yī)生簡(jiǎn)單講解飲食、運(yùn)動(dòng)、服藥等一般的相關(guān)知識(shí)，囑咐患者堅(jiān)持服藥、監(jiān)測(cè)血壓以及告知降壓的目標(biāo)值，定期復(fù)查等。觀察組將上述調(diào)查實(shí)證結(jié)合患者自身需求及我院實(shí)際情況，小組經(jīng)過(guò)討論制訂出針對(duì)性地干預(yù)計(jì)劃，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)患三者密切配合。干預(yù)措施:①健康教育。發(fā)放《高血壓處方》等健康教育單，開(kāi)設(shè)高血壓專場(chǎng)醫(yī)護(hù)聯(lián)合講座。醫(yī)護(hù)聯(lián)合加強(qiáng)患者的健康教育，指導(dǎo)患者逐步掌握高血壓的防治技能和基本知識(shí)，提高患者服藥依從性。②建立門診高血壓患者微信群。為患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)，隨時(shí)了解患者病情的動(dòng)態(tài)，督促其遵醫(yī)囑用藥。對(duì)于不會(huì)使用微信的老年患者，可由子女替代加入群進(jìn)行互動(dòng)，進(jìn)而幫助指導(dǎo)患者。③心理疏導(dǎo)。④加強(qiáng)督促，有針對(duì)性指導(dǎo)。⑤改善治療方案。根據(jù)病情，醫(yī)生在確保療效的前提下，最大限度地簡(jiǎn)化治療處方〔5〕，盡量減少用藥的種類、次數(shù)，盡可能使用一些長(zhǎng)效、控釋、復(fù)方、副作用小、對(duì)經(jīng)濟(jì)條件差的患者使用經(jīng)濟(jì)實(shí)惠性價(jià)比高的降壓藥，提高患者的服藥依從性。⑥建立良好的社會(huì)支持系統(tǒng)。充分發(fā)揮社會(huì)、醫(yī)院、家庭三方面支持系統(tǒng)作用。⑦加強(qiáng)護(hù)士的專業(yè)知識(shí)和溝通技巧培訓(xùn)。

1.5觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)對(duì)所有患者在干預(yù)前和干預(yù)后6個(gè)月進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。采用原發(fā)性高血壓患者CPAT的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)〔4〕再次評(píng)價(jià)。觀察干預(yù)前和干預(yù)后6個(gè)月后患者舒張壓、收縮壓。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組服藥依從性相比較 干預(yù)前兩組服藥依從性均不佳，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)，6個(gè)月后觀察組服藥依從性〔38例(100.0%)〕明顯高于對(duì)照組〔6例(15.8%)，χ2=10.275,Plt;0.05〕。

2.2干預(yù)前后兩組收縮壓、舒張壓比較 干預(yù)前兩組收縮壓、舒張壓無(wú)顯著差異(Pgt;0.05)；干預(yù)后觀察組明顯低于對(duì)照組(Plt;0.05)。見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后兩組舒張壓、收縮壓比較

與干預(yù)前比較：1)Plt;0.05；與對(duì)照組比較：2)Plt;0.05

3 討 論

高血壓是我國(guó)老年常見(jiàn)病之一，發(fā)病率高，知曉率治療率控制率低，不少患者血壓不能得到有效控制，從而導(dǎo)致了心、腦、腎等重要臟器的嚴(yán)重?fù)p害，引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。造成這一局面的原因往往因?yàn)楦哐獕夯颊唛L(zhǎng)期認(rèn)識(shí)重視程度不夠，沒(méi)有很好地依從性，而高血壓病患者的服藥依從性與血壓控制密切相關(guān)。血壓達(dá)標(biāo)可以有效降低心血管事件的發(fā)生率和死亡率，良好的服藥依從性顯得尤為重要。本調(diào)查顯示服藥依從性良好門診高血壓患者僅占40.2%，與王嬌艷等〔6〕報(bào)道社區(qū)高血壓患者服藥依從性良好者僅占38.7%，張會(huì)君等〔7〕報(bào)道城鎮(zhèn)老年高血壓患者服藥依從性佳者占42.9%基本一致。由此可見(jiàn)，高血壓患者服藥依從性現(xiàn)狀仍令人堪憂。本文調(diào)查的門診高血壓患者均未住院接受過(guò)系統(tǒng)正規(guī)的治療及健康教育，調(diào)查發(fā)現(xiàn)這類病人往往由于根深蒂固的傳統(tǒng)觀念、降壓知識(shí)的缺乏、聯(lián)合用藥品種繁多、價(jià)格昂貴，服藥長(zhǎng)期性甚至終身性的顧慮等等綜合因素，導(dǎo)致臨床上服藥依從性不佳，這些不足往往因?yàn)殚T診病人就診時(shí)間短、流動(dòng)性大等等特殊性，從而導(dǎo)致了門診病人不能進(jìn)行完整系統(tǒng)有效的干預(yù)手段，存在嚴(yán)重不足。

我院門診高血壓病患者服藥依從性差的原因有：(1)認(rèn)知和健康信念。門診高血壓患者存在多個(gè)認(rèn)知錯(cuò)誤，①服藥后血壓降至正常，誤以為高血壓已治愈，不再需要繼續(xù)服藥;②跟著感覺(jué)走，有癥狀服藥，無(wú)癥狀不服藥；③誤認(rèn)為西藥副作用大，而迷信保健儀器和各種保健藥能治療高血壓而擅自中斷用藥?；颊叩慕】敌拍钤讲睿瑢?duì)自身疾病越不關(guān)注，自我效能差，其健康行為隨之越差。(2)治療方案藥物總類繁多，用量大，頻次多，時(shí)間長(zhǎng)，有些老年患者可能還合并其他慢性疾病需要合并用藥，使得患者不能堅(jiān)持長(zhǎng)期配合。(3)不良反應(yīng)如使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類藥物會(huì)出現(xiàn)咽癢、干咳，使用鈣離子拮抗劑會(huì)出現(xiàn)面色潮紅、頭痛、下肢水腫等，還有一些患者查閱藥物說(shuō)明書，因發(fā)現(xiàn)可能有的副作用恐懼而擅自停藥。(4)醫(yī)患關(guān)系。 高血壓一般不需住院治，療但需要終身管理，患者僅需長(zhǎng)期門診隨訪復(fù)查，但門診患者多，醫(yī)生和病人交流溝通的時(shí)間有限，客觀上跟所有患者建立良好信任度有一定的難度。(5)昂貴的藥品服藥依從性較低，對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件差和自費(fèi)醫(yī)療患者尤為突出。

研究表明，科學(xué)的健康教育能有效提高病人對(duì)高血壓相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知程度〔8〕，醫(yī)護(hù)合作共同教育，從健康認(rèn)知和信念、健康生活行為、治療方案、家庭社會(huì)支持系統(tǒng)、心理護(hù)理等多個(gè)方面進(jìn)行治療護(hù)理干預(yù)。醫(yī)患關(guān)系尤其對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任度在高血壓病患者服藥依從性中的重要性已經(jīng)越來(lái)越引起重視〔9〕，醫(yī)生的加入，可以更加有效提高患者健康知識(shí)，糾正錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，建立良好的健康信念，有效地提高了服藥依從性，理想地控制血壓，提高了臨床治療效果。本研究強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)聯(lián)合并成立干預(yù)小組，發(fā)揮醫(yī)生的核心作用，增加了患者與醫(yī)生交流的機(jī)會(huì)，拉近了醫(yī)護(hù)和患者之間關(guān)系，信任度得到進(jìn)一步提升。在充分信任的基礎(chǔ)上，尊重患者愿望，最大限度地滿足了患者的需求，降低費(fèi)用，減輕壓力，力求做到個(gè)體化的治療，充分調(diào)動(dòng)患者及家屬的主觀能動(dòng)性，積極配合，有效提高了患者的服藥依從性。本研究結(jié)果表明對(duì)門診高血壓患者進(jìn)行針對(duì)性、系統(tǒng)的強(qiáng)化干預(yù)可明顯提高服藥依從性，更好地控制血壓。

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〔2017-01-25修回〕

(編輯 袁左鳴)

R473.5；R544.1

A

1005-9202(2017)21-5454-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.21.105

南通大學(xué)附屬醫(yī)院院科技項(xiàng)目資助(No.NTfh1517)

吳曉暉(1975-)，女，主任醫(yī)師，主要從事高血壓治療研究。

陳麗華(1978-)，女，主管護(hù)師，主要從事門診心血管病人的護(hù)理研究。