楊貝貝 張 瑩

(上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200025)

70歲及以上慢性共病老人日常生活能力對生活質(zhì)量的影響

楊貝貝 張 瑩

(上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200025)

目的分析70歲及以上慢性共病老人日常生活能力(ADL)對其生活質(zhì)量的影響。方法采用ADL量表和世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測定量表簡表(WHOQOL-BREF)對上海市4個社區(qū)內(nèi)的263例慢性共病老人實(shí)施問卷調(diào)查。結(jié)果慢性共病老人ADL各維度得分與生活質(zhì)量各領(lǐng)域得分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.203～0.632，Plt;0.001)。多元分層回歸分析顯示：工具性ADL、軀體生活自理能力、家庭矛盾、食欲、性別、疾病數(shù)量、疾病組合、文化程度和收入(3 000元以下)為慢性共病老人生活質(zhì)量的預(yù)測因素。結(jié)論ADL影響老人生活質(zhì)量多個領(lǐng)域，建立全面有效的社區(qū)支持系統(tǒng)和康復(fù)訓(xùn)練基地可改善老人生活質(zhì)量。

慢性病；共病現(xiàn)象；日常生活能力；生活質(zhì)量

全球老年慢性病研究共性的結(jié)論顯示70歲以上老人日常生活能力(ADL)開始下降，尤其是工具性ADL〔1〕。對于老年慢性病患者來說，健康服務(wù)的目標(biāo)不是治愈疾病而是維持和改善生活質(zhì)量。生活質(zhì)量的考量是社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展和公共衛(wèi)生政策制定的重要參數(shù)之一〔2〕，代表著個體主觀的生活質(zhì)量水平并影響其身體健康狀況。年齡相關(guān)性健康狀況下滑僅存在于70歲以上老人群體〔3〕，且70歲以上老人罹患慢性病的數(shù)量及種類都較其他年齡組穩(wěn)定。慢性共病管理即采用控制慢性病，維持ADL和提高生活質(zhì)量的連續(xù)、全人、個體化的診治護(hù)理模式〔4〕。本研究擬了解70歲及以上慢性共病老人ADL對生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2014年10月至 2015年3月方便抽樣選取上海4個社區(qū)中慢性共病老人263例進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥70歲；患有2種及以上慢性??；能正常交流；愿接受調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者調(diào)查期間住院治療。年齡70～94〔平均(78.11±5.81)〕分。

1.2研究工具 ①一般資料：慢性共病老人一般資料包括年齡、性別、疾病數(shù)量及種類、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、居住情況和經(jīng)濟(jì)收入等。②ADL量表〔5〕共14項(xiàng)，由軀體生活自理量表(PSMS)和工具性ADL(IADL)量表兩個分量表組成。PSMS包括如廁、進(jìn)食、穿衣、梳洗、行走和洗澡6項(xiàng)；IADL量表包括使用交通工具、購物、備餐、做家務(wù)、洗衣、打電話、服藥和自理經(jīng)濟(jì)8項(xiàng)。量表從自己完全可以做到根本沒辦法做分為4個等級，分別賦予1～4分。每一分量表總分為各條目實(shí)際得分相加的總和，分值越高說明患者ADL越差。③世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測定量表簡表(WHOQOL-BREF)是由世界衛(wèi)生組織在WHOQOL-100的基礎(chǔ)上制定的，用于測定生活質(zhì)量水平〔6〕。簡表共26個條目，由生理健康(7項(xiàng))、心理健康(4項(xiàng))、社會關(guān)系(3項(xiàng))和環(huán)境領(lǐng)域(8項(xiàng))4個生活質(zhì)量領(lǐng)域及生活質(zhì)量的總體主觀感受和健康狀況的總體主觀感受的2個獨(dú)立條目組成。同時，納入“家庭矛盾”和“食欲狀況”，這2個具有中國文化特點(diǎn)條目來探討他們對生活質(zhì)量的影響。簡表按照Likert 5級評分法，分別賦予1～5分。簡表各領(lǐng)域得分通過計(jì)算該領(lǐng)域所有條目的平均分乘以4得到，分值越高說明該領(lǐng)域生活質(zhì)量越高。簡表內(nèi)部一致性較高，Cronbach α系數(shù)為0.89～0.95〔6〕。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t或F檢驗(yàn)、Pearson相關(guān)分析及多元分層回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1患者因素的WHOQOL-BREF各分量表及總體評價得分比較 慢性共病老人的疾病數(shù)目、疾病組合、文化程度、居住情況、經(jīng)濟(jì)收入的部分或全部領(lǐng)域存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Plt;0.05,Plt;0.01,Plt;0.001)。見表1。

2.2相關(guān)分析 家庭矛盾得分為(1.94±0.82)分；食欲得分為(3.36±0.73)分；生理健康、心理健康、社會關(guān)系、環(huán)境領(lǐng)域、總體生活質(zhì)量評價和總體健康狀況評價得分分別為(12.75±2.52)分、(13.66±2.16)分、(13.77±2.13)分、(13.40±2.20)分、(3.37±0.71)分、(3.04±0.80)分。慢性共病老人年齡與生理健康(r=-0.185,P=0.003)和總體生活質(zhì)量評價(r=-0.143,P=0.020)呈負(fù)相關(guān)；家庭矛盾與生理健康(r=-0.226,Plt;0.001)、心理健康(r=-0.280,Plt;0.001)、社會關(guān)系(r=-0.166,Plt;0.001)、環(huán)境領(lǐng)域(r=-0.218,Plt;0.001)、總體生活質(zhì)量評價(r=-0.193,P=0.002)和總體健康狀況評價(r=-0.142,P=0.021)均呈負(fù)相關(guān)；食欲與生理健康(r=0.458,Plt;0.001)、心理健康(r=0.433,Plt;0.001)、社會關(guān)系(r=0.484,Plt;0.001)、環(huán)境領(lǐng)域(r=0.376,Plt;0.001)、總體生活質(zhì)量評價(r=0.324,P=0.000)和總體健康狀況評價(r=0.282,Plt;0.001)均呈正相關(guān)。

2.3ADL分量表與WHOQOL-BREF分量表及總體評價相關(guān)性 PSMS、IADL與生理健康、心理健康、社會關(guān)系、環(huán)境領(lǐng)域、總體生活質(zhì)量、總體健康狀況評價均呈負(fù)相關(guān)。見表2。

2.4各因素與WHOQOL-BREF分量表及總體評價之間的多元分層回歸 分別將WHOQOL-BREF各分量表及兩個總體評價作為因變量，將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素分層納入回歸方程。以患者因素為自變量，如年齡、性別(女)、疾病數(shù)目、疾病組合、經(jīng)濟(jì)收入、文化程度、居住情況等納入回歸方程第一步；以患者家庭矛盾及食欲為自變量納入回歸方程第二步；以ADL各分量表得分為自變量納入回歸方程第三步。在控制了老人一般因素作用的前提下，家庭矛盾、食欲、IADL及PSMS為生理健康的預(yù)測因素；高中中專、收入(lt;3 000元)、家庭矛盾、食欲及PSMS為心理健康的預(yù)測因素；高中中專、收入(lt;3 000元)、家庭矛盾、食欲、PSMS為環(huán)境領(lǐng)域的預(yù)測因素；性別(女)、疾病數(shù)目、疾病組合、文化程度、家庭矛盾、食欲及PSMS為總體生活質(zhì)量評價的預(yù)測因素；疾病數(shù)目、家庭矛盾、食欲及IADL為總體健康狀況評價的預(yù)測因素。見表3。

表1 一般人口學(xué)因素對慢性共病老人生活質(zhì)量的影響分)

1)數(shù)據(jù)缺失

表2 慢性共病老人ADL與生活質(zhì)量的相關(guān)分析(r/P值)

表3 一般因素和ADL與生活質(zhì)量的多元分層回歸(n=263)

3 討 論

本研究結(jié)果與國外研究結(jié)果一致〔7〕，說明了老人ADL與其生活質(zhì)量之間存在著有機(jī)聯(lián)系。IADL僅對生理健康及總體健康狀況評價有負(fù)向預(yù)測作用，與國外相似研究結(jié)果一致〔8〕。在共病與衰弱雙重作用下，老人的IADL受限是加劇功能下降的決定因素〔9〕。IADL是評估老人是否具備良好的ADL并能獨(dú)立生活的指標(biāo)。研究表明IADL受限項(xiàng)目主要是服藥、打電話和自理財(cái)務(wù)三方面〔10〕。而本研究中出現(xiàn)最多的疾病為循環(huán)系統(tǒng)疾病，需長期規(guī)律服藥，且藥物種類繁多、不良反應(yīng)發(fā)生率高，且老人有效服藥的能力受限，疾病的治療和康復(fù)受到嚴(yán)重影響。另外，IADL受限，提示老人無法獨(dú)立出行和使用電話困難，導(dǎo)致社會交往的減少，進(jìn)而老人的身體健康受到影響〔11〕。功能訓(xùn)練對慢性病控制有積極作用〔12〕。因此老年健康服務(wù)體系的頂層設(shè)計(jì)中應(yīng)該將保持老年人獨(dú)立生活能力擺在重要地位。本研究的結(jié)果表明提高老人的IADL可以改善健康狀況，如指導(dǎo)老人以任務(wù)為導(dǎo)向的身體鍛煉能夠改善身體功能，提高生活質(zhì)量〔13〕。PSMS反映老人生活獨(dú)立性及健康狀況的客觀指標(biāo)。PSMS值升高，老人自我照護(hù)能力受限，甚至無法獨(dú)立完成穿衣洗澡等基本生活事項(xiàng)，嚴(yán)重影響老人的自我認(rèn)同感，并產(chǎn)生抑郁消極等心理問題。抑郁是慢性共病老人中最常見的心理問題，會削弱老人對周圍事物的控制力，并影響老人自尊和功能狀態(tài)〔14～17〕。本研究提示，通過提高PSMS改善老人的身心健康，如盡量讓老人自行完成基本生活事項(xiàng)，提高其自我認(rèn)同感。另外，幫助PSMS受限的老人建立社交網(wǎng)絡(luò)，鼓勵其積極參加社交活動，為存在心理問題的老人提供必要的支持。

本研究結(jié)果與國外〔3〕的研究結(jié)果，循環(huán)系統(tǒng)與糖尿病組合對患者生活質(zhì)量影響大一致。循環(huán)系統(tǒng)疾病和骨關(guān)節(jié)疾病隨年齡增長，發(fā)病率亦增加〔7〕。據(jù)統(tǒng)計(jì)，循環(huán)系統(tǒng)疾病患者同時罹患骨關(guān)節(jié)疾病的患病率為56.7%，同時罹患內(nèi)分泌疾病(糖尿病)為24.8%，而這些非循環(huán)系統(tǒng)的慢性病改變了循環(huán)系統(tǒng)疾病的病理生理過程且影響循環(huán)系統(tǒng)疾病治療效果，因而增加了患者住院率和死亡率〔14〕。高血壓、心血管疾病和糖尿病組合是目前常見的共病組合之一〔18，19〕。而高血壓、糖尿病、高脂血癥及肥胖等疾病群常被稱為代謝綜合征〔20〕。防治代謝綜合征的有效措施都圍繞降低其危險因素，如體育鍛煉、降壓、調(diào)脂和降糖等。其中，體育鍛煉不僅僅能控制體重，對降壓、降糖、調(diào)脂這三個環(huán)節(jié)都至關(guān)重要。然而老人同時患有骨關(guān)節(jié)疾病，活動受限，不能進(jìn)行積極有效的體育鍛煉，影響代謝綜合征的防治過程，進(jìn)而增加了老人罹患心血管疾病的風(fēng)險。本研究提示，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視同時患有循環(huán)、內(nèi)分泌及骨關(guān)節(jié)疾病的老人，進(jìn)一步探索這類疾病組合的病理生理過程，以便形成適宜的臨床防治指南，提高老人生活質(zhì)量〔14〕。疾病數(shù)量僅對總體生活質(zhì)量和健康狀況有負(fù)向預(yù)測作用，與國外相似研究結(jié)果一致〔21〕。疾病數(shù)量多，治療復(fù)雜，容易導(dǎo)致矛盾醫(yī)療、藥物不良事件、患者功能減退甚至死亡〔22〕。同時，疾病數(shù)量增加會導(dǎo)致老人醫(yī)療花費(fèi)增多，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)〔23〕。食欲下降對生活質(zhì)量有顯著的影響，這與國內(nèi)外研究結(jié)果一致〔24～26〕。70歲以上慢性共病老人病情復(fù)雜，需長期服用多種甚至十幾種藥物，而心血管藥物、化療藥等藥物本身及多種藥物共同服用的不良反應(yīng)均能引起胃腸道不適，影響食欲〔24〕。本研究提示通過改善食欲能提高老人生活質(zhì)量，護(hù)理人員可對老人及家屬進(jìn)行飲食指導(dǎo)。

慢性共病老人的照護(hù)主要依托于家庭。家庭矛盾必然會影響老人與照護(hù)者的關(guān)系，影響照護(hù)質(zhì)量。本研究提示，通過改善家庭關(guān)系，減少家庭矛盾能提高生活質(zhì)量，因此護(hù)理人員應(yīng)深入照護(hù)環(huán)境，找出家庭矛盾產(chǎn)生的根本原因，鼓勵老人及照護(hù)者互相理解、互相體諒。

綜上，老年健康服務(wù)體系的構(gòu)建中，無論在宏觀政策制定上，還是在微觀護(hù)理服務(wù)提供上，應(yīng)充分發(fā)揮老年人的積極性，由政府-社會-社區(qū)-家庭提供輔助性護(hù)理服務(wù)，如針對性地指導(dǎo)老年慢性共病患者進(jìn)行有助于機(jī)體功能改善或增強(qiáng)ADL的訓(xùn)練，提倡健康的生活方式，教育老年人主動適應(yīng)慢性病，主動接觸社會，以提高其生活質(zhì)量。

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〔2016-07-07修回〕

(編輯 苑云杰/杜 娟)

R47

A

1005-9202(2017)21-5442-05；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.21.100

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院基金(No.13XJ10006)

張 瑩(1973-)，女，博士，副教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事慢性病家庭照護(hù)研究。

楊貝貝(1994-)，女，碩士在讀，主要從事老年護(hù)理研究。