張靜華 吳曉鷺 劉家俊

(廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染科，福建 廈門 361000)

老年人流行性出血熱的發(fā)病特點(diǎn)、并發(fā)癥及預(yù)后分析

張靜華 吳曉鷺 劉家俊

(廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染科，福建 廈門 361000)

目的了解老年人群流行性出血熱(EHF)臨床特征、并發(fā)癥及預(yù)后。方法收集該院2007年1月至2017年1月196例EHF患者臨床資料，根據(jù)年齡分為老年組(年齡≥60歲)91例和非老年組(年齡lt;60歲)105例，比較兩組臨床特征、并發(fā)癥及預(yù)后的差異性。結(jié)果老年組EHF臨床表現(xiàn)嘔吐、腹痛高于非老年組，面紅、頸紅、胸紅、頭痛、腰痛、眼眶痛、結(jié)膜充血水腫、皮膚瘀點(diǎn)(斑)低于非老年組(Plt;0.05)；并發(fā)癥中消化道出血、腦血管意外、電解質(zhì)紊亂、休克、心肌損傷、感染、多器官衰竭老年組均高于非老年組(Plt;0.05)；實(shí)驗(yàn)室檢查尿蛋白(3+)構(gòu)成比、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)平均水平老年組高于非老年組，血小板(PLT)、白蛋白(Alb)平均水平老年組低于非老年組(Plt;0.05)；老年組死亡率高于非老年組，平均住院時(shí)間長于非老年組(Plt;0.05)。結(jié)論老年EHF癥狀缺乏典型性易發(fā)生誤診，病情相對(duì)較為危重，各種并發(fā)癥的控制在治療中較為關(guān)鍵。

流行性出血熱；尿蛋白；多器官衰竭

流行性出血熱(EHF)又稱腎綜合征出血熱，由漢坦病毒引起，以鼠類為主要傳染源。EHF是我國法定的乙類傳染病，也是危害人類健康的重要自然疫源性疾病。我國為EHF的重點(diǎn)疫區(qū)，總體流行形勢(shì)較為嚴(yán)峻，高發(fā)區(qū)發(fā)病率居高不下，新疫區(qū)不斷出現(xiàn)并大中城市出現(xiàn)蔓延〔1，2〕。EHF臨床癥狀多表現(xiàn)為發(fā)熱、出血、低血壓休克及腎損害，病死率高達(dá)5.6%〔3〕。老年人群因自身基礎(chǔ)性疾病較多，臟器處于衰退期，免疫力低下，為EHF的高危人群。本文旨在了解老年人群EHF臨床特征、并發(fā)癥及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1一般資料 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院2007年1月至2017年1月臨床確診EHF 196例，根據(jù)年齡分為老年組(年齡≥60歲)91例，其中男59例，女32例，年齡60～86歲，平均(69.8±5.6歲)；非老年組(年齡lt;60歲)105例，其中男65例，女40例，年齡14～58歲，平均(32.2±7.1歲)，兩組性別比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) EHF診斷參考《流行性出血熱診斷標(biāo)準(zhǔn)》(WS278-2008)〔4〕：①患者有疫區(qū)旅居史；②臨床表現(xiàn)發(fā)熱癥狀，可伴嘔吐、腹痛等消化道癥狀；③充血、滲出、出血等毛細(xì)血管損傷表現(xiàn)；④低血壓休克；⑤腎損傷；⑥病原學(xué)診斷支持。

1.3研究方法 回顧性分析EHF患者臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)(血常規(guī)、尿常規(guī)、肝、腎、心功能生化指標(biāo))、并發(fā)癥及預(yù)后，比較老年患者與青壯年患者的差異，對(duì)所有EHF患者行抗病毒治療，同時(shí)預(yù)防低血壓、少尿期出現(xiàn)，保持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，少尿患者予以利尿。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

老年組EHF臨床表現(xiàn)嘔吐、腹痛發(fā)生率明顯高于非老年組，面紅、頸紅、胸紅、頭痛、腰痛、眼眶痛、結(jié)膜充血水腫、皮膚瘀點(diǎn)(斑)發(fā)生率明顯低于非老年組(Plt;0.05)；并發(fā)癥中消化道出血、腦血管意外、電解質(zhì)紊亂、休克、心肌損傷、感染、多器官衰竭老年組均顯著高于非老年組(Plt;0.05)；實(shí)驗(yàn)室檢查中尿蛋白(3+)構(gòu)成比、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)平均水平老年組顯著高于非老年組，血小板(PLT)、白蛋白(Alb)平均水平老年組顯著低于非老年組(Plt;0.05)；老年組死亡率顯著高于非老年組，平均住院時(shí)間顯著長于非老年組(Plt;0.05)。見表1。

表1 兩組臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、實(shí)驗(yàn)室檢查、預(yù)后比較〔n(%)〕

3 討 論

EHF為臨床常見的自然疫源性疾病，病原體主要為漢坦病毒，可由鼠類(我國主要為黑線姬鼠及褐家鼠)傳播，主要通過呼吸道、消化道、接觸、垂直、蟲媒等多種途徑傳播，患者多有疫區(qū)旅居史及宿主動(dòng)物接觸史〔5〕。近年我國多呈現(xiàn)散發(fā)態(tài)勢(shì)，季節(jié)性分布無明顯性特征〔6〕。漢坦病毒全球性分布屬負(fù)鏈RNA病毒，作為一種多嗜性病毒，漢坦病毒通過與細(xì)胞表面受體(可能是β3整合素)作用而吸附敏感細(xì)胞表面，經(jīng)過膜融合與吞飲作用穿入細(xì)胞，在細(xì)胞內(nèi)酶的作用下完成脫殼和病毒核酸釋放，其對(duì)內(nèi)臟、消化系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)均有明顯損傷〔7〕。人體對(duì)漢坦病毒有牢固免疫力，可通過滅活疫苗預(yù)防，滅鼠、疫苗接種為預(yù)防EHF的關(guān)鍵措施〔8〕。

臨床癥狀為診斷流行性出血熱的重要依據(jù)，老年患者相對(duì)于青壯年患者臨床癥狀有諸多特征，“三紅三痛”即面紅、頸紅、胸紅，頭痛、腰痛、眼眶痛為典型臨床癥狀，漢坦病毒對(duì)小血管及毛細(xì)血管損傷較為顯著，毒素引起血管擴(kuò)張并出現(xiàn)淤血，面、頸、胸因毛細(xì)血管豐富呈現(xiàn)潮紅，腦血管、腎及眼球周圍組織充血水腫，患者出現(xiàn)明顯痛感〔9〕。老年EHF患者以消化道癥狀多見，嘔吐、腹痛均遠(yuǎn)高于青壯年，部分老年患者以消化道癥狀為首發(fā)。臨床癥狀的不典型導(dǎo)致老年EHF易發(fā)生誤診〔10〕。

老年EHF并發(fā)癥以消化道出血、腦血管意外、電解質(zhì)紊亂、休克、肺水腫、心肌損傷、感染及多器官衰竭多見，老年人群存在不同程度的微血管微循環(huán)障礙，腦血管意外、休克、肺水腫、心肌損傷、多器官衰竭均與老年EHF患者血液濃縮、血容量灌注不足有關(guān)〔11〕。病毒及毒素廣泛損傷血管內(nèi)皮及器官實(shí)質(zhì)細(xì)胞，血管通透性增加、血容量降低、組織灌注減少，各臟器因缺血缺氧導(dǎo)致功能障礙、衰竭。多器官退行性變，血液黏滯導(dǎo)致老年患者病癥相對(duì)較為嚴(yán)重，重型、危重型患者居多〔12〕。同時(shí)因自身免疫力低下、營養(yǎng)水平差，造成老年患者容易發(fā)生感染引起病情的加重。老年人群腎組織存在不同程度腎小球硬化、腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化，老年EHF患者應(yīng)激狀態(tài)下極易出現(xiàn)腎衰竭，恢復(fù)期也相對(duì)較長〔13〕。老年人群腎小管在缺血狀態(tài)下易發(fā)生腎小管壞死，再生能力也相對(duì)較差。有研究顯示，EHF老年患者腎功能恢復(fù)時(shí)間平均約為15 d，而青壯年平均為1 w左右〔14〕。EHF老年患者PLT下降尤為明顯。有研究報(bào)道，老年EHF患者PLT下降程度與腎損傷的嚴(yán)重程度及患者病情呈正相關(guān)〔15〕。肝損傷在EHF患者較為常見，患者ALT均有不同程度的升高，尤其老年患者升高更為顯著，研究報(bào)道，患者肝損傷多發(fā)生于低血壓，少尿期向多尿期移行階段，臨床工作者應(yīng)注意關(guān)注〔16〕。相對(duì)于青壯年，老年EHF患者預(yù)后較差。老年EHF癥狀缺乏典型性易發(fā)生誤診，病情相對(duì)也較為危重，各種并發(fā)癥的控制在治療中較為關(guān)鍵。

1劉曉青，張?zhí)扈?，謝 昀，等.2009-2013年江西省宜春市腎綜合癥出血熱流行病學(xué)研究〔J〕.中華疾病控制雜志，2016；20(3)：228-31.

2黃立勇，周 航，殷文武，等.2010年中國腎綜合征出血熱監(jiān)測(cè)及疫情分析〔J〕.中華流行病學(xué)雜志，2012；33(7)：685-91.

3李 靜，李 娜.血栓彈力圖評(píng)估流行性出血熱患者發(fā)熱早期凝血功能的應(yīng)用〔J〕.預(yù)防醫(yī)學(xué)，2016；28(11)：1133-5.

4馬穎欣，余鵬博，張全福，等.陜西省漢灘病毒分離株全基因組序列分析及生物學(xué)特性研究〔J〕.中華實(shí)驗(yàn)和臨床病毒學(xué)雜志，2016；30(2)：141-5.

5張明磊，王 雷.1995-2014年江蘇省連云港市贛榆區(qū)腎綜合征出血熱監(jiān)測(cè)結(jié)果分析〔J〕.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2016；43(7)：1325-9.

6白而寧.腎綜合征出血熱各期的觀察護(hù)理〔J〕.中國傷殘醫(yī)學(xué)，2016；24(7)：161-2.

7鄭永青，高風(fēng)至.流行性出血熱并發(fā)急性早幼粒細(xì)胞白血病1例〔J〕.臨床合理用藥雜志，2016；9(25)：176-7.

8陳 曉.血常規(guī)和尿常規(guī)檢查用于流行性出血熱早期診斷的臨床研究〔J〕.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2016；13(z2)：282-3.

9劉淑媛，張永喜.不典型腎綜合征出血熱60例分析〔J〕.中國誤診學(xué)雜志，2012；12(18)：5059-60.

10Martinuc Bergoc M，Lindic J.Successful treatment of severe hantavirus nephritis with corticosteroids：a case report and literature review〔J〕.Ther Apher Dial，2013；17(4)：402-6.

11龔震宇，劉起勇，侯 娟，等.浙江省鼠及主要鼠傳疾病綜合監(jiān)測(cè)試點(diǎn)研究〔J〕.中華流行病學(xué)雜志，2011；32(5)：494-8.

12張紹文，項(xiàng) 東，高慶華，等. 唐山市 2005-2009 年腎綜合征出血熱流行特征及相關(guān)因素分析〔J〕.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012；39(9)：2306.

13毛向群，李 超.2008-2012年江西省腎病綜合征出血熱監(jiān)測(cè)結(jié)果分析〔J〕.應(yīng)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2013；19(6)：368-9.

14Safari S，Baratloo A,Rouhipour A,etal.Ebola hemorrhagic fever as a public health emergency of international concern；a review article〔J〕.Emergency，2015；3(1)：3-7.

15Wu W，Guo J，An S，etal.Comparison of two hybrid models for forecasting the incidence of hemorrhagic fever with renal syndrome in jiangsu province，China〔J〕.PLoS One，2015;10(8)：e0135492.

16Xiao D，Wu K，Tan X，etal.Modeling and predicting hemorrhagic fever with renal syndrome trends based on meteorological factors in Hu County，China〔J〕.PLoS One，2015;10(4)：e0123166.

〔2017-05-15修回〕

(編輯 郭 菁)

R512.8

A

1005-9202(2017)21-5410-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.21.086

劉家俊(1958-)，男，主任醫(yī)師，主要從事感染疾病研究。

張靜華(1977-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事感染疾病研究。