張秋漪 劉 毅

(四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610041)

腎上腺糖皮質(zhì)激素和益賽普治療老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的效果比較

張秋漪 劉 毅

(四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610041)

目的對比分析益賽普和腎上腺糖皮質(zhì)激素治療老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)的效果。方法將92例老年RA患者作為研究對象，并按照1∶1比例隨機(jī)分為觀察組與對照組。對照組采用基礎(chǔ)藥物與腎上腺糖皮質(zhì)激素治療，觀察組采用基礎(chǔ)藥物與益賽普治療。于治療前、治療后12 w觀察兩組血細(xì)胞沉降率(ESR)、類風(fēng)濕因子(RF)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、抗環(huán)瓜氨酸肽(CCP)抗體、28關(guān)節(jié)疾病活動(DAS28)評分、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)(TJC)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)(SJC)，不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果治療前，兩組ESR、CRP、抗CCP抗體、RF水平、TJC、SJC及DAS28評分對比無統(tǒng)計學(xué)差異(Pgt;0.05)；治療12 w后，兩組上述指標(biāo)均顯著降低(Plt;0.01)；觀察組ESR、RF、抗CCP抗體水平、TJC、SJC及DAS28評分較對照組降低更明顯(Plt;0.01)；CRP兩組無統(tǒng)計學(xué)差異(Pgt;0.05)；與對照組(13.0%)比較，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率(2.2%)明顯減低(Plt;0.05)。結(jié)論老年RA患者采用益賽普治療可改善實驗室指標(biāo)，安全性高。

腎上腺糖皮質(zhì)激素；益賽普；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種自身免疫性疾病，主要表現(xiàn)為外周近端關(guān)節(jié)滑膜的非特異性炎癥，發(fā)病緩慢，為雙側(cè)對稱性關(guān)節(jié)受累，具有進(jìn)行性與侵蝕性〔1,2〕。發(fā)病年齡無局限性，女性多發(fā)于男性，但老年RA患者性別差異不大。老年人自身免疫力下降，易發(fā)感染，RA發(fā)病率較高。由于RA發(fā)病機(jī)制不明確，病變具有反復(fù)性與持續(xù)性，治療藥物的選擇需謹(jǐn)慎。本研究對比分析腎上腺糖皮質(zhì)激素和益賽普治療老年RA的臨床效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院風(fēng)濕免疫科2010年9月至2013年12月收治的老年RA患者92例，均符合1987年美國風(fēng)濕病協(xié)會(ACR)的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕，病情活動，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者及其家屬了解研究目的、方法及潛在風(fēng)險，自愿參與本研究。排除：①感染患者；②充血性心力衰竭患者；③糖尿病、臟器功能不全患者；④惡性腫瘤患者；⑤敗血癥、活動性結(jié)核病患者；⑥對研究藥物過敏患者；⑦已參與其他研究者。采用計算機(jī)PEMS3.0軟件包按照1∶1比例將研究對象隨機(jī)分為觀察組和對照組。觀察組男21例，女25例，年齡60～75〔平均(67±2.7)〕歲，病程1～11〔平均(7±2.4)〕年；對照組男22例，女24例，年齡60～76〔平均(66±2.8)〕歲，病程1～12〔平均(7±2.5)〕年。兩組臨床資料均保持同質(zhì)性(Pgt;0.05)。

1.2治療方法 ①觀察組采用基礎(chǔ)藥物與益賽普聯(lián)合治療：甲氨蝶呤(齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H37021280)15 mg/次，1次/w，硫酸羥氯喹(上海中西制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H19990263)200 mg/次，2次/d，溫開水送服；益賽普(上海中信國健藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：S20050058)25 mg/次，2次/w，皮下注射，療程為12 w；②對照組采用基礎(chǔ)藥物與腎上腺糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療：甲氨蝶呤(15 mg/次，1次/w)、硫酸羥氯喹(200 mg/次，2次/d)、潑尼松(5 mg/次，2次/d)，溫開水送服，療程為12 w。

1.3觀察指標(biāo) ①于治療前、治療后12 w觀察兩組血細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、抗環(huán)瓜氨酸肽(CCP)抗體、類風(fēng)濕因子(RF)。②28關(guān)節(jié)疾病活動(DAS28)評分、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)(TJC)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)(SJC)；③不良反應(yīng)發(fā)生情況。DAS28評分計算公式參照文獻(xiàn)〔4〕，DAS28評分gt;5.1說明RA疾病活動，lt;3.2 說明疾病活動性低，lt;2.6表示疾病緩解。③VAS評估：制作長度為10 cm的標(biāo)尺，兩端數(shù)值分別為0(無痛)、10(劇痛)。讓患者根據(jù)自我感覺在尺子上做標(biāo)記，以示疼痛程度。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組實驗室指標(biāo)比較 治療前，兩組ESR、CRP、抗CCP抗體、RF無統(tǒng)計學(xué)差異(Pgt;0.05)；治療后12 w，兩組上述各指標(biāo)水平均顯著降低(觀察組：t=22.016，t=14.544，t=22.554，t=18.266，均Plt;0.01；對照組：t=19.458，t=25.701，t=21.581，t=20.145，均Plt;0.01)；觀察組治療后ESR、抗CCP抗體、RF水平顯著低于對照組(Plt;0.01)；觀察組治療后CRP與對照組無統(tǒng)計學(xué)差異(Pgt;0.05)。見表1。

2.2兩組DAS28評分、TJC、SJC比較 治療前兩組DAS28評分、TJC、SJC對比無統(tǒng)計學(xué)差異(Pgt;0.05)；治療后12 w，兩組DAS28評分、TJC、SJC均顯著降低(觀察組：t=30.897，t=11.427，t=11.338，均Plt;0.05；對照組：t=26.920，t=6.564，t=7.622，均Plt;0.05)，且觀察組與對照組比較存在顯著差異(均Plt;0.05)。見表2。

表1 兩組實驗指標(biāo)比較

與本組治療前比較：1)Plt;0.01

表2 兩組DAS28評分、TJC、SJC比較

與本組治療前比較：1)Plt;0.05

2.3兩組不良反應(yīng)比較 療程內(nèi)，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為2.2%(1/46)，主要表現(xiàn)為注射部位疼痛；對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為13.0%(6/46)，主要表現(xiàn)為白細(xì)胞減少4.3%(2/46)、肝損傷6.5%(3/46)、嘔吐/腹痛2.2%(1/46)。觀察組不良反應(yīng)率較對照組明顯減少(χ2=3.866，P=0.049)

3 討 論

近年來，老年RA的發(fā)病率呈上升趨勢，臨床常起病隱匿，累及近端大小關(guān)節(jié)，如雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等，可伴有乏力、發(fā)熱、體重下降等全身癥狀〔5，6〕。研究顯示，RA的患病率為0.34%，老年RA占RA的30%～40%〔7〕。臨床多認(rèn)為RA與遺傳因素、感染因素、環(huán)境因素、性激素等有密切關(guān)系，但目前尚無定論。目前西醫(yī)多采用免疫抑制劑、非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等藥物進(jìn)行長期治療，但此種治療方法易引起肝功能損傷和胃腸道反應(yīng)，而老年RA患者各項生理功能呈退行性改變，耐受差，持續(xù)性用藥存在一定難度，由于病情往往遷延反復(fù)，最終導(dǎo)致不可逆的病理改變，甚至致殘。老年RA基本治療原則為控制病情發(fā)展，提高治療效果，減少副作用，改善預(yù)后。

腎上腺糖皮質(zhì)激素屬甾體類化合物，具有抗炎、免疫抑制及抗休克作用，但其副作用較大，主要表現(xiàn)為感染、痤瘡、向心性肥胖、肝功能損傷、嘔吐/腹痛、骨質(zhì)疏松等。有臨床試驗證實〔8〕，腎上腺糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)情況明顯，可臨時或者短期應(yīng)用于RA治療。小劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素可延緩RA的骨質(zhì)破壞〔9〕。益賽普屬于生物制劑，主要成分為重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子(TNF)受體-抗體融合蛋白(rhTNFR:Fc)，對TNF-α和細(xì)胞表面受體結(jié)合的阻斷具有特異性，可在短時間內(nèi)減輕炎癥，抑制和延緩RA對關(guān)節(jié)的侵襲，且安全性高〔10〕。有文獻(xiàn)報道〔11〕，單用益賽普RA治療有效率可達(dá)到65%，而與中藥聯(lián)合治療，其有效率為91.11%〔12〕，且實驗室指標(biāo)結(jié)果(ESR、CRP、RF)與本文一致，但其文章未對抗CCP抗體進(jìn)行研究，無法印證本文研究結(jié)果。RF主要是IgM類抗體，在RA中陽性率gt;60%，其與骨質(zhì)破壞有關(guān)，且預(yù)后不良，主要出現(xiàn)在RA患者血清中。研究顯示，ESR水平可間接反映急性期蛋白濃度的變化〔13〕。ESR水平與RA具有密切相關(guān)性，初步可認(rèn)為高于正常值則預(yù)示病情活躍和復(fù)發(fā)，正常時病情好轉(zhuǎn)或處于非活動狀態(tài)，且益賽普可顯著改變RA的活動狀態(tài)〔14〕?？笴CP抗體對老年RA患者具有較高的特異性，對病情的活動情況具有提示性。RF與抗CCP抗體在RA的診斷中具有重要作用，雖未作為臨床上檢測疾病活動程度的評價指標(biāo)，但具有參考價值，因此，本文對其水平變化進(jìn)行研究，初步認(rèn)為其可以作為RA治療效果的一個判定標(biāo)準(zhǔn)，但由于本次研究屬于單中心研究，有局限性，尚需多中心研究以及其他學(xué)者研究證實。為確保本次研究的科學(xué)性，文章對治療前后患者的DAS28評分、TJC、SJC數(shù)進(jìn)行研究。DAS28評分是一種協(xié)助治療的指標(biāo)，兼具科學(xué)性和實用性，可以對RA的治療進(jìn)行效果評價。本文同時對TJC、SJC進(jìn)行研究，與DAS28評價指標(biāo)起協(xié)同作用。有研究報道〔15，16〕，CRP水平與RA患者的病變活動呈正相關(guān)。本研究顯示采用益賽普治療老年RA可改善實驗室指標(biāo)，抑制病情發(fā)展，減少不良反應(yīng)率，但由于費(fèi)用較高，可根據(jù)患者家庭經(jīng)濟(jì)情況選擇性用藥。

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〔2016-07-19修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

R69

A

1005-9202(2017)21-5401-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.21.082

劉 毅(1961-)，男，博士，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，主要從事自身免疫性疾病發(fā)病機(jī)制研究。

張秋漪(1991-)，女，博士，主要從事自身免疫性疾病發(fā)病機(jī)制研究。