龍行春 曹 毅 周振宇 劉 璠

(淮安市淮陰醫(yī)院，江蘇 淮安 223300)

人工股骨頭置換與防旋型股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的臨床療效

龍行春 曹 毅1周振宇1劉 璠1

(淮安市淮陰醫(yī)院，江蘇 淮安 223300)

目的比較人工股骨頭置換與防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法回顧性分析105例高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者，對比人工股骨頭置換組與PFNA組年齡、性別、原發(fā)病情況、手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、臥床時間、住院時間、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥及術(shù)后功能恢復(fù)情況。結(jié)果所有患者手術(shù)順利完成，人工股骨頭置換組臥床時間及住院時間更短，術(shù)后臥床相關(guān)并發(fā)癥少，但手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長，術(shù)中出血量多。PFNA內(nèi)固定組手術(shù)時間短，術(shù)中出血少，但臥床時間長。術(shù)后近期人工股骨頭置換組髖關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)于PFNA內(nèi)固定組，術(shù)后3、12個月兩組髖關(guān)節(jié)功能無明顯差異(Pgt;0.05)。結(jié)論高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折多合并不同程度骨質(zhì)疏松和其他內(nèi)科疾病，骨折多粉碎而不穩(wěn)定，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，人工股骨頭置換及PFNA內(nèi)固定均可取得良好效果，但兩種治療方法各有利弊，應(yīng)權(quán)衡后選擇。

高齡股骨粗隆間骨折，不穩(wěn)定型;人工股骨頭置換;髖防旋型股骨近端髓內(nèi)釘

近年，老年人股骨粗隆間骨折發(fā)病率逐漸增高〔1〕。由于患者高齡，多合并不同程度骨質(zhì)疏松，即使發(fā)生輕微的外傷，也容易導(dǎo)致嚴(yán)重的不穩(wěn)定的粉碎性骨折〔2〕，治療相對困難。傳統(tǒng)牽引治療，患者需長期臥床，易伴發(fā)墜積性肺炎，泌尿道感染，壓力性潰瘍，下肢深靜脈血栓形成，肌張力和肌肉無力等并發(fā)癥〔3〕，死亡率高，多骨折畸形愈合，切開復(fù)位內(nèi)固定對穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，肢體功能恢復(fù)快，并發(fā)癥少，但對不穩(wěn)定粉碎性骨折，仍然存在固定不穩(wěn)定，負(fù)重后易致骨結(jié)構(gòu)破壞，從而導(dǎo)致髖內(nèi)翻畸形等弊端，對此許多學(xué)者嘗試并報道了防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)、Gamma釘內(nèi)固定、人工股骨頭置換等治療方法，療效不一。本文對比人工股骨頭置換與PFNA內(nèi)固定治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆骨粗隆間骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2012年1月南通大學(xué)附屬醫(yī)院至2014年1月收治的105例高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者，其中人工股骨頭置換組55例，男20例，女35例，年齡75～93歲。Evans-Jensen分型：Ⅱa型18例、Ⅱb型22例、Ⅲ型15例。PFNA內(nèi)固定組50例，男22例，女28例，年齡75～90歲。Evans-Jensen分型：Ⅱa型19例、Ⅱb型25例、Ⅲ型6例。合并內(nèi)科系統(tǒng)疾病，人工股骨頭置換組42例次，心血管系統(tǒng)20例次，腦血管系統(tǒng)15例次，呼吸系統(tǒng)5例次，其他(慢性腎功能不全、糖尿病、貧血)2例次；PFNA內(nèi)固定組37例次，心血管系統(tǒng)13例次，腦血管系統(tǒng)17例次，呼吸系統(tǒng)2例次，其他(慢性腎功能不全、糖尿病、貧血)5例次，骨折均為閉合性骨折，醫(yī)生都具有熟練的人工髖關(guān)節(jié)置換及PFNA內(nèi)固定經(jīng)驗，而且均為同一組醫(yī)生操作。采用天津正天人工半髖關(guān)節(jié)假體水泥型加長柄及PFNA內(nèi)固定器械。

1.2術(shù)前處理 患者均術(shù)前常規(guī)檢查，合并內(nèi)科疾病者請相應(yīng)科室會診，血壓控制在140/90 mmHg以下，血糖控制在9.0 mmol/L以內(nèi)，冠心病常規(guī)使用營養(yǎng)心肌藥物，慢性支氣管炎、肺氣腫抗生素控制肺部感染，腦梗死后遺癥運用活血藥物。

1.3手術(shù)方法 人工股骨頭置換組：全麻成功后取側(cè)臥位，由外側(cè)切口縱向切開關(guān)節(jié)囊，取出股骨頭及小碎骨片，保留大小粗隆，將大小粗隆連同其他較大的骨折塊復(fù)位，必要時可用鋼絲固定，擴(kuò)髓器擴(kuò)髓后將股骨假體柄前傾約15°插入股骨近端髓腔，試模確定頸長，注入骨水泥，安裝合適的假體柄，如遇股骨距部缺損者，可先用骨水泥充填或結(jié)構(gòu)性植骨〔4〕。關(guān)節(jié)腔內(nèi)可置負(fù)壓引流，保留24～48 h。多數(shù)患者術(shù)中需輸血，輸血量根據(jù)術(shù)中出血量和術(shù)前貧血具體情況而定〔5〕。PFNA內(nèi)固定組 全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，患者仰臥位，下肢固定于牽引架上，健側(cè)外展，患肢內(nèi)收與軀干成10°～15°，C臂機(jī)下牽引閉合復(fù)位骨折，維持牽引位，消毒鋪巾，在大粗隆頂點頂端向近端切開皮膚，切口長約4 cm，插入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針空心鉆擴(kuò)髓，選取合適主釘組裝后插入股骨，沿導(dǎo)向器向股骨頭頸內(nèi)打入導(dǎo)針，使導(dǎo)針在正位片時位于股骨頭的中下三分之一，側(cè)位片在股骨頭頸正中，選擇合適的螺旋刀片錘擊入股骨頭頸內(nèi)，鎖緊刀片，擰入遠(yuǎn)端交鎖釘及尾帽，C臂確認(rèn)骨折端復(fù)位滿意且穩(wěn)定后，逐層縫合，常規(guī)留置負(fù)壓引流〔6,7〕。

1.4術(shù)后處理 人工股骨頭置換組常規(guī)靜滴抗生素1 w左右預(yù)防感染，藥物防止深靜脈血栓形成及應(yīng)激性潰瘍，對有低蛋白血癥者應(yīng)及時糾正，患肢外展位，患肢主動等長肌肉收縮，術(shù)后1～2 d可坐起，術(shù)后24 h開始皮下注射低分子肝素鈣預(yù)防血栓，術(shù)后3～5 d即在扶助行器輔助下下床。PFNA內(nèi)固定組第2天囑患者坐起，術(shù)后24 h開始皮下注射低分子肝素鈣預(yù)防血栓，術(shù)后第5天可行連續(xù)被動運動機(jī)(CPM)鍛煉髖關(guān)節(jié)，半月后行關(guān)節(jié)功能鍛煉，多在2 w后開始床旁活動，對癥治療同人工股骨頭置換組。

1.5主要療效指標(biāo) 手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、住院時間，功能、臥床時間、術(shù)后并發(fā)癥及臥床相關(guān)并發(fā)癥。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進(jìn)行t檢驗及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

PFNA內(nèi)固定組手術(shù)切口小、手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少,人工股骨頭置換組下床活動時間早，住院時間短(均Plt;0.05)。見表1。所有患者獲隨訪，術(shù)后1 w、1個月兩組Harris髖關(guān)節(jié)評分差異顯著(Plt;0.05)，術(shù)后3及12個月髖關(guān)節(jié)評分無顯著差異(Pgt;0.05)，見表2。PFNA內(nèi)固定組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(18%)，與人工股骨頭置換組(18%)無顯著差異(Pgt;0.05)。

表1 兩組切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、臥床時間、住院時間比較

表2 兩組術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)評分比較分)

3 討 論

對于股骨粗隆間骨折目前大多數(shù)醫(yī)師傾向于手術(shù)內(nèi)固定，術(shù)后死亡率低、并發(fā)癥少〔8，9〕。對相對穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折(Evans-Jensen分型Ⅰ型)，由于骨折類型簡單，經(jīng)復(fù)位后94%的骨折可達(dá)解剖復(fù)位，因而內(nèi)固定可取得較好的效果。但對于不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折，其中Ⅱ型只有33%，ⅡB型 21%，Ⅲ型8%能達(dá)到良好的復(fù)位，內(nèi)固定患者的55%～78%術(shù)后骨折出現(xiàn)再移位，如果不確定完全堅固內(nèi)固定，患者早期負(fù)重大多會有髖內(nèi)翻，尤其在骨質(zhì)疏松和骨折復(fù)位不良時可以達(dá)到20%〔10〕。本文股骨粗隆間骨折多為不穩(wěn)定的粉碎性骨折，內(nèi)固定很難牢固固定，況且，手術(shù)內(nèi)固定后患者不可能立即下地，需長時間臥床，易并發(fā)各種感染及器官障礙，嚴(yán)重者威脅生命。Evans-Jensen分型中不穩(wěn)定的Ⅱa 、Ⅱb、Ⅲ型，以往內(nèi)固定療效不十分滿意，而人工股骨頭置換不存在骨愈合，醫(yī)師經(jīng)過鍛煉，手術(shù)并不復(fù)雜，患者能安全渡過手術(shù)期。且術(shù)后無需制動，可早期下床,關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，利于護(hù)理，更有利于并發(fā)癥的控制和治療，降低病死率。隨著骨科內(nèi)固定材料的發(fā)展，PFNA被越來越多應(yīng)用于股骨粗隆間骨折的治療。股骨近端髓內(nèi)固定系統(tǒng)為中心型固定，力矩短，在影像設(shè)備引導(dǎo)可通過微創(chuàng)置入，軟組織損傷輕，術(shù)中出血少，手術(shù)時間短。

PFNA可微創(chuàng)固定，手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、可以避免骨膜及軟組織剝離，體現(xiàn)了生物學(xué)內(nèi)固定及微創(chuàng)的精髓〔11〕。手術(shù)通過螺旋刀片的打入，對其周圍的松質(zhì)骨造成擠壓，可以使原本疏松的松質(zhì)骨變得結(jié)實密集，螺旋刀有寬大的表面積，可保證最大程度的骨質(zhì)填壓及錨合，另外，螺旋刀片的自鎖功能也保證其一旦打入便不會退釘，也防止了股骨頭的旋轉(zhuǎn)。因此適用于高齡骨質(zhì)疏松患者的股骨粗隆間骨折〔12〕。PFNA的不足主要在于粗隆部骨折時，若小粗隆處骨折粉碎嚴(yán)重，后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)不完整時，過早負(fù)重會出現(xiàn)切割、斷裂、髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥，再者若患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，螺旋刀片把持力相對不足，容易切割股骨頭、頸而發(fā)生松動、脫釘?shù)炔l(fā)癥〔13，14〕。

人工股骨頭置換的優(yōu)點在于可早期鍛煉，初期無痛負(fù)重，也沒有長期臥床并發(fā)癥；解決了一般內(nèi)固定不牢固的弊端，避免因為固定不良造成的畸形愈合和骨不連；手術(shù)傷害小，施建東等〔15〕報道臨床應(yīng)用過程中無手術(shù)并發(fā)癥病例，說明此類手術(shù)現(xiàn)對較為安全。高齡患者通常合并骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)重建后依然存在容積性骨質(zhì)缺損，骨水泥型假體應(yīng)運而生〔16〕。排除部分類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、髖臼骨質(zhì)較差者,大部分患者應(yīng)采用雙動人工股骨頭置換〔17〕。對Ⅱa型患者,假體可選擇標(biāo)準(zhǔn)長度,Ⅱb型和Ⅲ型適合長柄假體，假體與髓腔接觸面積越大就越穩(wěn)定。骨水泥假體可以立即提供機(jī)械穩(wěn)定性，使假體與股骨充分適應(yīng)和融合。骨水泥假體的固定和良好需要依靠兩種不同的固定方法，即體積填充和微鎖。骨水泥填滿間隙，使假體得以固定，這就是所說的容積充填固定，應(yīng)力均勻傳遞微鎖固定可減少骨水泥和骨表面的應(yīng)力為壓應(yīng)力，骨水泥注入松質(zhì)骨，形成相互交織的嵌鎖〔18〕，該原則避免了微動，假體不易下沉。對類似骨折來說，股骨結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，骨水泥提供了初期的穩(wěn)定，骨水泥降低髖部骨重建的保護(hù)作用，從而有利于骨折部位的愈合。因此多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，骨水泥固定遠(yuǎn)期效果令人滿意。

人工股骨頭置換術(shù)和PFNA固定術(shù)均可以作為一種有效的選擇，二者都有一定的優(yōu)勢及不足，人工股骨頭置換術(shù)臥床時間短，可早期負(fù)重行走，明顯減少臥床并發(fā)癥，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。PFNA內(nèi)固定術(shù)也能作為一種有效的治療方法，但要注意術(shù)中操作要點、術(shù)后護(hù)理及功能鍛煉指導(dǎo)等〔19〕。這兩種手術(shù)方法均存在著如何把握適應(yīng)證和手術(shù)要領(lǐng)的不斷完善的過程，主要在于患者完整的術(shù)前病史，詳盡的術(shù)前檢查，對所有條件的客觀評價，與其他部門密切合作，術(shù)中及術(shù)后的詳盡監(jiān)測、并發(fā)癥及時發(fā)現(xiàn)與處理，治療計劃和措施的綜合考慮，再輔以早期康復(fù)訓(xùn)練，這樣才能取得理想的效果。

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〔2016-06-24修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

R683.42

A

1005-9202(2017)21-5377-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.21.073

1 南通大學(xué)附屬醫(yī)院骨科

曹 毅(1967-)，男，碩士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，主要從事關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的臨床研究。

龍行春(1979-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的臨床研究。