孫燦龍 杜建時(shí) 韓冬梅

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院血管外科，吉林 長(zhǎng)春 130033)

藥物涂層球囊對(duì)老年患者下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥支架內(nèi)再狹窄的療效

孫燦龍 杜建時(shí) 韓冬梅

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院血管外科，吉林 長(zhǎng)春 130033)

目的探究老年下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥中股淺動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄行藥物球囊治療后效果。方法28例(28條肢體)股淺動(dòng)脈支架后再狹窄患者中狹窄19例，閉塞9例。根據(jù)臨床治療方式分為普通球囊血管成形術(shù)14例(A組)和藥物涂層球囊血管成形術(shù)14例(B組)。結(jié)果28例均手術(shù)成功，手術(shù)時(shí)間60～100 min，術(shù)中均未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后數(shù)字化減影血管造影術(shù)(DSA)顯示靶血管形態(tài)及通暢性均良好。術(shù)后給予常規(guī)用藥，住院1 w，出院后常規(guī)雙抗用藥；均獲得隨訪3～12個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月通暢率A組78.60%(11/14)、B組100.00%(14/14)；12個(gè)月通暢率A組64.30%(9/14)、B組85.70%(12/14)；兩組差異顯著(Plt;0.05)。術(shù)后無(wú)截肢或死亡病例。結(jié)論對(duì)于股淺動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄患者行藥物涂層球囊治療較普通球囊血管成形術(shù)的近中期通暢率有顯著提高。

股淺動(dòng)脈；藥物涂層球囊；支架內(nèi)再狹窄；通暢率

隨著腔內(nèi)治療經(jīng)驗(yàn)不斷積累，微創(chuàng)的腔內(nèi)治療已成為外周動(dòng)脈疾病優(yōu)先選擇的方法之一〔1〕。腔內(nèi)球囊擴(kuò)張+鎳鈦裸支架植入近期療效顯著，但1年內(nèi)的再狹窄率高達(dá)20%～40%〔2～5〕，腔內(nèi)術(shù)后的支架內(nèi)再狹窄(ISR)是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素〔6〕。藥物涂層球囊(DCB)在治療冠脈ISR中避免了多層支架覆蓋的弊端，也增加了以后再行腔內(nèi)干預(yù)的靈活性，同時(shí)顯著提高了遠(yuǎn)期通暢率〔7〕，但在治療老年下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥(ASO)腔內(nèi)治療后ISR應(yīng)用上仍處于探索階段。本研究旨在評(píng)估DCB治療股淺動(dòng)(SFA)ISR的近中期通暢率及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 2015年9月至2016年7月吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院28例(28條肢體)SFA支架植入術(shù)后再狹窄患者，狹窄19例，閉塞9例，靶血管病變均為SFA ISR，病變平均長(zhǎng)度(240±115)mm。根據(jù)患者血管條件及個(gè)人意愿，分為普通球囊血管成形術(shù)組(A組)14例(14條下肢)，男9例，女5例，年齡65～87歲，平均(75.6±7.6)歲。術(shù)后未戒煙6例，高血壓10例，2型糖尿病4例，高脂血癥9例?；贾纂胖笖?shù)(ABI)為0～0.66，平均(0.31±0.15)。DCB血管成形術(shù)組(B組)14例(14條下肢)，男10例，女4例，年齡66～85歲，平均(76.5±8.1)歲。術(shù)后未戒煙4例，高血壓10例，2型糖尿病4例，高脂血癥8例。ABI為0～0.63，平均(0.33±0.16)。兩組年齡、性別、血壓、血脂、血糖、Rutherford分級(jí)、ABI及靶血管病變長(zhǎng)度均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Pgt;0.05)。

1.2治療方法 患者術(shù)前均口服阿司匹林(100 mg/d)、立普妥(20 mg/d)及氫氯吡格雷片(75 mg/d)雙抗治療。手術(shù)均采用局部麻醉，經(jīng)皮穿刺對(duì)側(cè)股動(dòng)脈，植入8F動(dòng)脈鞘，導(dǎo)絲、導(dǎo)管配合進(jìn)入對(duì)側(cè)股動(dòng)脈后，交換送入翻山鞘。術(shù)中肝素化(普通肝素負(fù)荷劑量80 U/kg，之后每小時(shí)追加1 000 U)；導(dǎo)管、導(dǎo)絲配合通過(guò)靶血管后，先用直徑較小的普通球囊(Cordis，Medtronic，美國(guó))行預(yù)擴(kuò)張〔球囊直徑與腔內(nèi)支架內(nèi)徑比(0.8～0.9∶1)；預(yù)擴(kuò)張壓力8～10個(gè)大氣壓，時(shí)間30～60 s〕，之后A組采用與原支架內(nèi)徑相同的普通球囊擴(kuò)張(擴(kuò)張壓力10～12個(gè)大氣壓，時(shí)間2～3 min)。B組DCB(orchid，先瑞達(dá)，中國(guó)，表面涂層藥物為紫杉醇，3 μg/mm2) 擴(kuò)張(擴(kuò)張壓力10～12個(gè)大氣壓，時(shí)間2～3 min)。再次造影可見(jiàn)血流通暢，血管形態(tài)良好，未見(jiàn)明顯的血管回縮及支架斷裂，遠(yuǎn)端流出道血流通暢性良好未見(jiàn)血栓或斑塊脫落導(dǎo)致的動(dòng)脈栓塞。術(shù)后均給予低分子肝素鈉1支/次，2次/d皮下注射，前列地爾注射液10 μg/次,2次/d靜點(diǎn)，療程3 d，出院后口服阿司匹林(100 mg/d)及氫氯吡格雷片(75 mg/d)。兩組雙抗治療6個(gè)月，單抗2年；均口服立普妥20 mg/d，每3 w復(fù)查肝功血脂，在肝功正常情況下，降低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)達(dá)到目標(biāo)值1.8 mmol/L，對(duì)于難治性高血脂LDL-C降幅至少達(dá)到術(shù)前50%。嚴(yán)格戒煙、積極控制血壓、血糖。

1.3術(shù)后隨訪和終點(diǎn)事件 術(shù)后患者如有不適可隨時(shí)行電話或微信咨詢。隨訪項(xiàng)目：①臨床指標(biāo)：Rutherford分級(jí)、ABI變化。②影像學(xué)指標(biāo)：分別于術(shù)后6個(gè)月、1年行下肢CT血管造影(CTA)；將靶血管術(shù)后管腔直徑與隨訪6個(gè)月、1年再次重建時(shí)靶血管最小直徑(MLD)的差值定義為靶血管的晚期官腔丟失(LLL)；靶血管的再狹窄定義為狹窄程度≥50%。以術(shù)后1年為隨訪終點(diǎn)。終點(diǎn)事件為隨訪期間患者的保肢率及生存率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2、秩和、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)及術(shù)后結(jié)果 兩組手術(shù)均順利完成，A組平均使用球囊2個(gè)(預(yù)擴(kuò)球囊和同直徑球囊各1個(gè))，平均擴(kuò)張壓力(10.5±0.8)個(gè)大氣壓，平均擴(kuò)張時(shí)間(148±27)s；B組平均使用球囊為預(yù)擴(kuò)的普通球囊1個(gè)，同直徑DCB(1.7±0.8)個(gè)，平均擴(kuò)張壓力(10.8±0.7)個(gè)大氣壓，平均擴(kuò)張時(shí)間(151±26)s。兩組術(shù)中平均擴(kuò)張壓力及擴(kuò)張時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Pgt;0.05)。術(shù)后5例患側(cè)小腿腫脹、疼痛(A組2例；B組3例)，均給予利尿劑，出院前上述癥狀均消失。

2.2隨訪結(jié)果 均隨訪3～12個(gè)月。兩組術(shù)前Rutherford分級(jí)及ABI均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后3 d Rutherford分級(jí)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后6、12個(gè)月A組Rutherford分級(jí)3、4級(jí)明顯多于B組，見(jiàn)表1。術(shù)后6、12個(gè)月A組ABI明顯低于B組(Plt;0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后Rutherford分級(jí)(n,n=14)

與B組比較：1)Plt;0.05

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后患肢ABI比較

2.3術(shù)后兩組隨訪期間靶血管LLL和通暢率比較 術(shù)后6個(gè)月A組LLL〔(1.42±1.11)mm〕明顯大于B組〔(0.45±0.31)mm〕(Plt;0.05)；通暢率為A組78.60%，B組100.00%，兩組差異顯著(Plt;0.05)。術(shù)后12個(gè)月A組LLL〔(3.82±2.51)mm〕明顯大于B組〔(1.66±1.43)mm〕(Plt;0.05)，通暢率A組為64.30%，B組85.70%，兩組差異顯著(Plt;0.05)。

2.4終點(diǎn)事件 隨訪期間兩組均未出現(xiàn)截肢、死亡等嚴(yán)重不良事件。

3 討 論

ASO SFA受累的概率較高，雖然經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)(PTA)在治療遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)處的SFA疾病方面療效較為顯著〔8，9〕，但其帶來(lái)的后期ISR也較為嚴(yán)重。因此降低ISR已成為目前腔內(nèi)治療研究的熱點(diǎn)、重點(diǎn)。前期研究結(jié)果顯示，術(shù)后再狹窄的最主要因素就是內(nèi)膜增生，因此越來(lái)越多的學(xué)者努力在腔內(nèi)治療的靶血管區(qū)域加入抗增殖性藥物，以抑制內(nèi)膜增生〔10〕。

紫杉醇作為一種腫瘤化療藥物，有明顯的抗細(xì)胞增生作用，這一點(diǎn)在細(xì)胞學(xué)與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中已得到證實(shí)〔11〕，同時(shí)該藥物具有疏水性，不易溶入血液，通過(guò)DCB擴(kuò)張后，紫杉醇在動(dòng)脈內(nèi)膜表面的濃度最大，并在動(dòng)脈壁上呈梯度擴(kuò)散〔12，13〕，從而增加抗內(nèi)膜增生的效果。本研究中DCB血管成形術(shù)通暢率優(yōu)于Stabile等〔14〕前瞻性研究報(bào)道的92.1%。治療ISR再次植入支架是一種治療方法，目前主要植入支架有：鎳鈦?zhàn)耘蛑Ъ?，覆膜支架及藥物洗脫支架。Al Shammeri等〔15〕應(yīng)用覆膜支架治療股腘動(dòng)脈ISR及Leopardi等〔16〕應(yīng)用紫杉醇洗脫支架股腘動(dòng)脈ISR的相關(guān)研究證明這兩種支架治療下肢動(dòng)脈ISR有顯著優(yōu)勢(shì)。但由于經(jīng)濟(jì)及耗材引進(jìn)的局限性未加入本次研究。二次植入鎳鈦?zhàn)耘蛑Ъ芎?，由于支架間的相互作用，可能會(huì)加速血管內(nèi)膜很快出現(xiàn)再次狹窄，同時(shí)其近中期療效與PTA相當(dāng)〔17〕，本研究中術(shù)中造影未見(jiàn)支架斷裂，所以均為二次植入鎳鈦?zhàn)耘蛑Ъ堋Ａ硗庠谛g(shù)中造影未見(jiàn)明顯血管回縮，且血管顯影形態(tài)較好，因此未加入支架內(nèi)斑塊切除術(shù)作為對(duì)照比較。綜上，對(duì)于老年ASO SFA ISR患者行DCB治療較普通球囊血管成形術(shù)術(shù)后的近中期通暢率有顯著提高。但本研究存在自身局限性，如：樣本量少，病變血管僅為SFA，DCB廠家單一，隨訪時(shí)間不長(zhǎng)。

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〔2017-08-17修回〕

(編輯 苑云杰)

R654.4

A

1005-9202(2017)21-5375-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.21.072

韓冬梅(1978-)，女，主管護(hù)師，主要從事圍術(shù)期護(hù)理研究。

孫燦龍(1990-)，男，碩士，主要從事下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥研究。