毛 文 鄭一舟 李 唯 張明煥

(武漢市第三醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430070)

中西醫(yī)結(jié)合改良Ilizarov術(shù)對(duì)下肢感染性骨缺損和肢體短縮的臨床療效

毛 文 鄭一舟 李 唯 張明煥

(武漢市第三醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430070)

目的探討中西醫(yī)結(jié)合改良Ilizarov術(shù)對(duì)下肢感染性骨缺損(LEIBD)和肢體短縮的臨床療效。方法40例LEIBD患者按照不同療法分為兩組，采用西藥結(jié)合改良Ilizarov術(shù)為對(duì)照組18例，在對(duì)照組的基礎(chǔ)上輔助中醫(yī)治療患者22例為中藥組。分析兩組療法對(duì)骨缺損和肢體短縮的臨床療效。結(jié)果經(jīng)過(guò)4～6 w抗感染治療，隨訪6～18個(gè)月，患者炎癥都治愈。10例股骨患者在術(shù)后9例兩下肢均衡發(fā)展等長(zhǎng)，可負(fù)重行走。30例脛骨患者28例兩下肢等長(zhǎng)，兩下肢短縮0.5 cm，較滿(mǎn)意。中藥組治療率高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)，愈合期顯著低于對(duì)照組(Plt;0.05)，同時(shí)手術(shù)次數(shù)也相對(duì)較少。9例股骨患者在術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能均正常，7例表現(xiàn)僵硬，3例可以屈伸，其中中藥組正常率高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)；30例脛骨患者28例膝關(guān)節(jié)功能正常，2例輕度屈伸受限，其中中藥組正常率高于對(duì)照組(Plt;0.05)；3例踝關(guān)節(jié)融合，15例踝關(guān)節(jié)功能正常，1例部分屈伸障礙，其中中藥組正常率高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。中藥組釘眼異常、軸向偏移、多發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮癥及松動(dòng)均低于對(duì)照組，并發(fā)癥率低。結(jié)論采用中西醫(yī)結(jié)合改良Ilizarov術(shù)對(duì)LEIBD和肢體短縮的臨床療效突出，骨愈合率高，并發(fā)癥少。

Ilizarov；下肢感染性骨缺損；肢體短縮

1 資料與方法

1.2.2截骨時(shí)間選擇 依據(jù)患位感染情況在控制的情況，病灶較小，行一期短縮術(shù)(如圖1B)。若病灶感染嚴(yán)重，先行清創(chuàng)切除感染部位(如圖1C)，3 w以后再行截骨。

1.2.3穿針?lè)椒?在依照股骨與脛骨8個(gè)層面，在安全通道實(shí)施，避免參考通道。在C型臂下，穿過(guò)骨質(zhì)全層并固定，避免肌肉與血管豐富區(qū)，再半針入骨并穿透測(cè)骨皮質(zhì)約2 mm。

1.2.4骨段延長(zhǎng)處理方法 在截骨2 w后，在骨折段截骨延長(zhǎng)，每日延長(zhǎng)約0.5 mm，操作過(guò)程中注意新生骨的連續(xù)性，并截骨端穿針，利用滑行措施使骨段向缺損端延長(zhǎng)，直至兩端緊密接觸。采用Ilizarov延長(zhǎng)位等待新骨增加，可比目標(biāo)延長(zhǎng)長(zhǎng)度多5～10 mm，若新股遲緩可采用動(dòng)力壓迫等待其骨質(zhì)化，如圖1D所示。此外，使用油紗條覆蓋創(chuàng)面，術(shù)后換藥，接著置放外固定器。骨干截骨是不裸露骨干經(jīng)皮小切口截骨，先穿針加固采用線(xiàn)鋸截骨并固定近端。

A為病灶切除，B為短縮規(guī)定，C為感染控制后，補(bǔ)充固定環(huán)，D為等待骨延長(zhǎng)，并待股皮質(zhì)化圖1 短縮延長(zhǎng)術(shù)示意圖

1.2.5新生骨觀察 通過(guò)X線(xiàn)影像觀察新生骨的表現(xiàn)，尤其是質(zhì)量不佳的萎縮性成骨，主要由于外傷、術(shù)中創(chuàng)傷及血運(yùn)較差導(dǎo)致。對(duì)萎縮性成骨降低其延長(zhǎng)速度，若新生骨仍延遲，則可再次截骨并延緩延長(zhǎng)，也可行骨髓注入。若患肢負(fù)重不足，延長(zhǎng)其皮質(zhì)化。于肢體短缺者，應(yīng)用骨段加壓延長(zhǎng)法，采用Ilizarov環(huán)形外固定器，延長(zhǎng)器上配備延長(zhǎng)裝置，而無(wú)肢體短縮可采用骨段滑移法，在中間滑移骨段固定滑移延長(zhǎng)器可行構(gòu)型上滑動(dòng)。

1.2.6拆除外固定器 依據(jù)X線(xiàn)影像觀察新生骨骨質(zhì)化情況，若影像顯示正側(cè)位有3個(gè)以上位置形成骨質(zhì)化，則可拆除。Ilizarov環(huán)形外固定器先可放松螺母，待患者負(fù)重完全，無(wú)疼痛等癥狀可將外固定架移除。

1.2.7術(shù)后處理 術(shù)后使用抗生素治療5 d，護(hù)理釘?shù)老尽? w后創(chuàng)口敞開(kāi)后，采用中藥換藥，敞開(kāi)使用中藥換藥。中藥主要成分為龜甲、丹參、芒硝、紅花、鹿角膠、桃仁、天花粉等。加快炎癥的消除。創(chuàng)面皮膚碘伏紗布填充，每日換藥。術(shù)后患者若無(wú)并發(fā)癥，采用75 %的酒精自行消毒。若患位無(wú)明顯疼痛，可進(jìn)行早期伸曲鍛煉。

1.3觀察指標(biāo) 依據(jù)中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)〔5〕，治愈：骨質(zhì)愈合，對(duì)線(xiàn)良好，疼痛、腫脹消失，畸形矯正，肢體功能基本正常。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1患者感染治療狀況 經(jīng)4～6 w抗感染治療，隨訪6～18個(gè)月，兩組患者炎癥都治愈。

2.2患者術(shù)后療效情況對(duì)比 骨缺損長(zhǎng)度2～12 cm，經(jīng)滑移平均延長(zhǎng)9 cm，骨缺損都愈合，延長(zhǎng)成骨良好，沒(méi)有出現(xiàn)補(bǔ)充植骨患者。骨斷端與延長(zhǎng)區(qū)為一期骨性愈合。10例股骨患者在術(shù)后9例兩下肢均衡發(fā)展等長(zhǎng)，可負(fù)重行走。30例脛骨患者28例兩下肢等長(zhǎng)，兩下肢短縮0.5 cm，較滿(mǎn)意。中藥組治療率〔20例(90.91%)〕高于對(duì)照組〔15例(83.33%)〕,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)，愈合期〔(8.3±4.3)個(gè)月〕顯著低于對(duì)照組〔(11.3±3.8)個(gè)月;t=2.1854，P=0.035 1)〕。

2.3術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況 感染者隨著新生骨對(duì)接良好，炎癥治愈，創(chuàng)面逐漸縮小并自愈。10例股骨患者9例在術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能均正常，7例表現(xiàn)僵硬，3例可以屈伸，其中中藥組正常率(100.00%)高于對(duì)照組(75.00%)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)；30例脛骨患者28例膝關(guān)節(jié)功能正常，2例輕度屈伸受限，其中中藥組正常率(100.00%)高于對(duì)照組(85.71 %，χ2=5.215 4，P=0.022 4)；1例踝關(guān)節(jié)融合，16例踝關(guān)節(jié)功能正常，1例部分屈伸障礙，其中中藥組正常率(90.00%)高于對(duì)照組(87.50%)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。

2.4患者術(shù)后并發(fā)癥情況 中藥組出現(xiàn)1例釘孔表現(xiàn)釘眼異常，而對(duì)照組出現(xiàn)3例，均經(jīng)對(duì)癥治療后炎癥消失。中藥組在股延長(zhǎng)中沒(méi)有出現(xiàn)軸向偏移、多發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮癥、松動(dòng)，而對(duì)照組分別出現(xiàn)2、1、1例，經(jīng)外固定架調(diào)整后最終矯正。

3 討 論

雖然下肢感染性發(fā)病率低，但感染性骨缺損多已經(jīng)發(fā)生了混合性感染，骨損感染范圍較大，大部分骨損外露，容易形成軟組織在膿液中長(zhǎng)時(shí)間浸泡誘發(fā)水腫等并發(fā)癥，導(dǎo)致治療困難〔6〕。目前采用Ilizarov術(shù)對(duì)該病的療效有了較大改變，不僅可以完全清除感染病灶，也可以修復(fù)皮膚軟組織、修正骨不連及均衡肢體長(zhǎng)度同步進(jìn)行，可以取得較好效果，也減少手術(shù)次數(shù)〔7〕。此外，其避免了感染后骨缺損造成的不完全骨清創(chuàng)問(wèn)題，也無(wú)需進(jìn)行皮瓣肌術(shù)去修復(fù)缺損的皮膚軟組織。而且改良Ilizarov術(shù)不僅可以有效解決病灶切除后的骨缺損及感染性骨不連，甚至肢體短缺難題，也可以無(wú)需進(jìn)行骨移植術(shù)而得到與正常骨功能一樣的骨組織〔8〕。改良Ilizarov術(shù)的支架固定與骨延長(zhǎng)術(shù)可以清除患位感染，治療骨不連，同時(shí)進(jìn)一步修復(fù)軟組織缺損，并解決肢體短缺實(shí)現(xiàn)均衡肢體長(zhǎng)度同步進(jìn)行功能。目前對(duì)于骨缺損預(yù)后康復(fù)治療多采用常規(guī)的西藥治療，但其一般會(huì)延長(zhǎng)骨愈合時(shí)間，一定程度上影響患者患位的正常功能。

依照中醫(yī)骨缺損修復(fù)病理，早期過(guò)程為軟組織損傷，局部出血是血腫形成期，屬“血瘀氣滯”〔9〕。丹參、桃仁、紅花等活血化瘀中藥促進(jìn)血流微循環(huán)加速并增加血管通透性，快速清除血凝塊并加強(qiáng)代謝功能，有效改善骨折位局部血液循環(huán)。芒硝可輔助去腐生肌，配以天花粉加強(qiáng)消腫、止痛功效〔10〕。桃仁、紅花均有活血化瘀效果，互用后可增強(qiáng)祛瘀之效，可散血去滯兼理血中壅。丹參性微寒，味苦，涼血活血、消腫祛瘀之效，改善骨缺損愈合初期的血循環(huán)，清除氧自由基，提高NO活性，加速患位組織修復(fù)與新生骨再生，最終較少愈合的時(shí)間〔11〕。

本研究結(jié)果也表明，感染者隨著新生骨對(duì)接良好，炎癥治愈，創(chuàng)面逐漸縮小并自愈。在骨痂改造期，骨折已愈合，但氣血虧損、筋骨痿軟，治療以“補(bǔ)”為主，選擇強(qiáng)壯筋骨藥物，如龜甲、鹿角膠等，促進(jìn)骨鈣化，加速新骨快速完成爬行替代階段。而單一采用常規(guī)的西藥，只能降低其抗感染能力，對(duì)骨損恢復(fù)無(wú)作用〔12〕。改良Ilizarov術(shù)的關(guān)節(jié)攣縮矯正器不僅緩解關(guān)節(jié)周?chē)d攣組織，同時(shí)滿(mǎn)足張力-應(yīng)力法則完成牽拉成骨、再生功能外，也歸因于丹參、桃仁、紅花等活血化瘀功效，去腐生肌的芒硝與消腫、止痛的天花粉輔助，以及龜甲、鹿角膠等促進(jìn)骨鈣化，快速修復(fù)骨損并促進(jìn)新生骨的代謝〔13，14〕。采用中西醫(yī)結(jié)合改良Ilizarov術(shù)對(duì)LEIBD和肢體短縮的臨床療效突出，骨愈合率高，并發(fā)癥少。

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3中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)骨傷科分會(huì)外固定工作委員會(huì).中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)骨傷科分會(huì)外固定工作委員會(huì)第一次學(xué)術(shù)大會(huì)征文通知〔J〕.中國(guó)矯形外科雜志，2015；23(15)：1436；1440.

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〔2017-03-22修回〕

(編輯 袁左鳴)

R68

A

1005-9202(2017)21-5373-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.21.071

下肢感染性骨缺損(LEIBD)臨床上發(fā)病率低但治療難度較大的一類(lèi)〔1〕。LEIBD病灶去除后，填補(bǔ)骨缺損位是各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的最大難題。早前多采用自體骨移植方法，也會(huì)導(dǎo)致供骨位的骨缺損，同時(shí)額外復(fù)雜的外科術(shù)也增加次術(shù)的難度〔2〕。骨科Ilizarov技術(shù)通過(guò)實(shí)施外固定支架，借助精密調(diào)控下，給予患位組織一定牽拉力作用而有效促使骨與軟組織形成復(fù)合組織加速生長(zhǎng)修復(fù)，最終達(dá)到根本性地改變此病的療效〔3〕。目前對(duì)于術(shù)后抗感染及治療多采用西藥，但骨愈合時(shí)間長(zhǎng)，甚至一定程度上也影響患者患位的正常功能〔4〕。本文旨在分析在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上輔助中醫(yī)結(jié)合改良Ilizarov術(shù)對(duì)骨缺損及肢體短缺難題上的臨床應(yīng)用價(jià)值及預(yù)后情況。

1.1一般資料 篩選2014年5月至2016年5月來(lái)武漢市第三醫(yī)院接受治療的40例LEIBD患者，均知情同意，男24例，女16例，平均年齡(34.1±2.5)歲。骨缺損患位：10例股骨，30例脛骨，18例合并足下垂。骨缺損長(zhǎng)度分布8例gt;12 cm，18例gt;9 cm，14例gt;7 cm。損傷病因：15例墜落傷、25例車(chē)禍傷。股骨短縮長(zhǎng)度4～6 cm 11例，脛骨短縮長(zhǎng)度2～3 cm 29例。細(xì)菌培養(yǎng)：8例綠膿桿菌(PA)，17例金黃色葡萄球菌(SA)，9例耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，6例大腸桿菌(EC)。將患者按照不同療法分為兩組，采用西藥結(jié)合改良Ilizarov術(shù)為對(duì)照組18例，在對(duì)照組的基礎(chǔ)上輔助中醫(yī)治療患者22例為觀察組。兩組年齡、性別、病情等情況無(wú)顯著差異(Pgt;0.05)，見(jiàn)表1。

1.2治療方法

1.2.1病灶切除及處理 術(shù)前影像學(xué)檢測(cè)，切除肉眼可以看到充分充血的斷端骨皮質(zhì)，借助刮匙完全搔爬軟組織及髓腔至骨髓流出，并持續(xù)采用添加0.5～1.0 g敏感抗生素的500 ml生理鹽水持續(xù)清洗髓腔3～6 w，每日3 000～4 000 ml洗液，在用碘伏浸泡沖洗(如圖1A)。

表1兩組患者一般情況比較

組別n骨缺損患位股骨脛骨骨缺損長(zhǎng)度(cm)gt;7且≤9gt;9且≤12gt;12感染源PASAMRSAEC損傷病因墜落車(chē)禍觀察組22616412621064913對(duì)照組1841410626732612

武漢市衛(wèi)生局科研項(xiàng)目(No.WX11C15)

毛 文(1973-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事骨外科研究。