王 兵 王林祥 趙 濱 譚 磊 郝寶輝 李英超 祁寶昌 秦大明

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

三角肌胸大肌入路與前外側(cè)入路治療老年肱骨近端骨折的效果

王 兵 王林祥 趙 濱 譚 磊 郝寶輝 李英超 祁寶昌 秦大明

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

目的探討三角肌前側(cè)入路與肩峰前外側(cè)入路在老年肱骨近端骨折中的應(yīng)用。方法以三角肌前側(cè)入路與肩峰前外側(cè)入路為依據(jù)將82例肱骨近端骨折分為兩組各41例，對(duì)比兩組術(shù)中及術(shù)后效果。結(jié)果觀(guān)察組手術(shù)優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間及手術(shù)中出血量均明顯短于對(duì)照組(均Plt;0.05)；兩組Constant評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)；術(shù)前兩組視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)無(wú)明顯差異(Pgt;0.05)，術(shù)后兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。結(jié)論老年肱骨近端骨折的手術(shù)治療中，肩峰前外側(cè)入路手術(shù)能使肩關(guān)節(jié)功能更好、更快地恢復(fù)。

肱骨近端骨折；肩峰前外側(cè)入路；三角肌前側(cè)入路

在骨折疾病中，肱骨近端骨折發(fā)病率較高。目前切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療應(yīng)用廣泛。在手術(shù)入路方式中，三角肌前側(cè)入路相對(duì)應(yīng)用廣泛且經(jīng)典，但創(chuàng)傷重、切口較大、術(shù)野中骨折端暴露較為欠缺、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中失血量大，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)有較大影響。本文旨在對(duì)比兩種手術(shù)入路的治療老年肱骨近端骨折的效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2015年3月至2017年3月吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治并行切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)的82例老年肱骨近端骨折患者。依據(jù)三角肌前側(cè)入路與肩峰前外側(cè)入路，將患者分為兩組。觀(guān)察組(肩峰前外側(cè)入路)41例，男25例，女16例，年齡61～76〔平均(69.3±3.2)〕歲，其中左側(cè)24例，右側(cè)17例；對(duì)照組(三角肌前側(cè)入路)41例，男24例，女17例，年齡62～78〔平均(68.8±3.5)〕歲，其中左側(cè)23例，右側(cè)18例。兩組基本資料無(wú)顯著差異(Pgt;0.05)，具有可比性。所選患者行術(shù)前檢查后均在傷后4 d內(nèi)手術(shù)，使用Philos鋼板均由Synthes公司提供。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：①新鮮的骨折外傷史明確；②Neer分型2、3部分骨折〔1〕；③無(wú)糖尿病、血液病及嚴(yán)重心、肺、腦、肝、腎等基礎(chǔ)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①Neer分型 4部分骨折；②傷前有患側(cè)肩關(guān)節(jié)手術(shù)史和肩關(guān)節(jié)功能受限者；③病理性骨折。

1.3方法 兩組術(shù)前30 min均順利全身麻醉，開(kāi)刀前10 min均以0.9%氯化鈉100 ml+注射用五水頭孢唑啉鈉2.0 g靜點(diǎn)沖擊〔2〕，以常規(guī)預(yù)防內(nèi)植物感染。兩組均用西塞爾手術(shù)床沙灘椅位。常規(guī)消毒、鋪單。觀(guān)察組：取肩峰前外側(cè)下1 cm處至三角肌，切口約5 cm，沿三角肌前束與中間束肌肉間隙〔3〕，鈍性分離皮下組織、深筋膜和三角肌，將骨折端暴露，沿肱骨近端向肱骨干遠(yuǎn)端建立一個(gè)適當(dāng)?shù)能浗M織手術(shù)窗，手指觸摸以確定腋神經(jīng)并保護(hù)腋神經(jīng)〔4〕，手法復(fù)位并C型臂正側(cè)位透視見(jiàn)復(fù)位良好，用數(shù)枚合適的克氏針自外向內(nèi)將骨折端交叉固定。沿已建立的軟組織窗，向肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)插入Philos鋼板并以合適螺釘固定。在鋼板遠(yuǎn)端另取皮膚小切口約2 cm，暴露至鋼板遠(yuǎn)端并以克氏針固定，分別拔出各枚克氏針并以合適螺釘固定，活動(dòng)肩關(guān)節(jié)無(wú)肩峰撞擊并透視見(jiàn)鋼板及骨折位置良好，沖洗切口并查無(wú)活動(dòng)性出血，置入萬(wàn)古霉素以預(yù)防感染〔5〕，沿原肩袖位置以愛(ài)惜邦X519H縫合固定于鋼板各周邊孔，放置引流管并閉合切口。對(duì)照組：切口由喙突起，長(zhǎng)約13 cm，沿三角肌胸大肌間隙逐層切開(kāi)，仔細(xì)尋找頭靜脈及胸肩峰動(dòng)脈并將其分離保護(hù)，向外側(cè)牽開(kāi)三角肌以顯露胸大肌止點(diǎn)，以及喙肱肌和肱二頭肌短頭的聯(lián)合腱，標(biāo)記并切開(kāi)肩關(guān)節(jié)囊以顯露肩關(guān)節(jié)(必要時(shí)分離三角肌部分肌肉)，外展肩關(guān)節(jié)以暴露三角肌下間隙，找到骨折塊并將血腫清除，撬撥復(fù)位骨折并以數(shù)枚合適的克氏針自外向內(nèi)將骨折端交叉固定，C型臂透視見(jiàn)骨折復(fù)位理想后，以合適Philos鋼板附于結(jié)節(jié)間溝外側(cè)，電鉆鉆孔后，依次旋入各枚螺釘，再次C型臂透視見(jiàn)骨折復(fù)位良好后，取出克氏針，肩袖的修復(fù)及后續(xù)手術(shù)操作與觀(guān)察組相同。

1.4術(shù)后處理 術(shù)后給予止疼藥物，便于更好的功能鍛煉。

1.5觀(guān)察指標(biāo) 對(duì)比兩組手術(shù)優(yōu)良率、肩關(guān)節(jié)功能、手術(shù)情況(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間等手術(shù)指標(biāo))、術(shù)后疼痛及術(shù)后兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6判定標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)優(yōu)良率以Neer評(píng)分系統(tǒng)〔6〕進(jìn)行評(píng)定。優(yōu)：gt;90分，良：81～90分，可：71～80分，差：lt;71分。肩關(guān)節(jié)功能以Constant評(píng)分系統(tǒng)〔7〕進(jìn)行評(píng)定，包含日常互動(dòng)能力、活動(dòng)力度、生活活動(dòng)范圍、患處疼痛度。采用百分制的標(biāo)準(zhǔn)化處理，評(píng)分越高表明肩關(guān)節(jié)功能越好。術(shù)后疼痛以視覺(jué)模擬評(píng)分量表(VAS)〔8〕進(jìn)行評(píng)定。評(píng)分0～10分，分值越高表明疼痛程度越高。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)優(yōu)良率比較 觀(guān)察組手術(shù)優(yōu)良率為87.8%(優(yōu)17例，良19例，可4例，差1例)，顯著高于對(duì)照組的63.4%(優(yōu)11例，良15例，可13例，差2例；χ2=41.122,P=0.000)。

2.2兩組手術(shù)情況比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Plt;0.05)；兩組Constant評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。見(jiàn)表1。

2.3兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較 術(shù)前兩組VAS評(píng)分無(wú)明顯差異〔觀(guān)察組(5.3±1.1)分，對(duì)照組(5.4±1.2)分，Pgt;0.05〕，術(shù)后兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔(2.1±0.3)分、(3.2±0.7)分，t=9.248，P=0.000〕。

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀(guān)察組1例發(fā)生肱骨頭壞死，并發(fā)癥發(fā)生率為2.4%；對(duì)照組發(fā)生鋼板斷裂2例，肱骨頭壞死5例，并發(fā)癥發(fā)生率為17.1%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.986，P=0.026)。

表1 兩組手術(shù)情況比較

3 討 論

肱骨近端骨折是臨床上常見(jiàn)的一種骨折類(lèi)型，具有較高的發(fā)病率，占據(jù)全身骨折的4%～5%〔9〕。肱骨近端骨折會(huì)在很大程度上對(duì)患者的正常生活及自理能力造成影響。然而由于該病患者多為老年人，其自身身體素質(zhì)相對(duì)較差，且多數(shù)老年人都伴有程度不一的骨質(zhì)疏松現(xiàn)象，故而，即便是造成輕微的創(chuàng)傷也極易引發(fā)粉碎性骨折〔10〕；且因老年人機(jī)體恢復(fù)能力相對(duì)較差，在很大程度上延緩了術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，從而增加了治療難度。三角肌前側(cè)入路是現(xiàn)階段臨床上應(yīng)用范圍較廣的一種手術(shù)方式〔11〕，其在促進(jìn)改善患者骨折癥狀方面有較為良好的效果，但也具有不足之處。手術(shù)過(guò)程中有時(shí)還需要將骨折前方軟組織及部分三角肌前緣廣泛游離切斷以更好地暴露手術(shù)視野，后期很容易增加骨折不愈合等不良現(xiàn)象的發(fā)生率，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)〔12〕。此外，術(shù)中顯露肱骨大結(jié)節(jié)時(shí)應(yīng)上肢旋前，這樣復(fù)位骨折過(guò)程中容易導(dǎo)致骨折斷端再移位，從而增加了復(fù)位難度。肩峰前外側(cè)入路手術(shù)主要是在肩峰外側(cè)切開(kāi)適當(dāng)大小的“T”型切口，在微創(chuàng)入路時(shí)對(duì)原有的縱向切口更改為橫向切口，減少了術(shù)中出血量并縮短手術(shù)時(shí)間。并且術(shù)中可有效在牽拉期間對(duì)肱骨頭、肱骨干骺端及移位結(jié)節(jié)進(jìn)行更為直觀(guān)的顯露，從而更好地控制復(fù)位。且小的切口可減少軟組織損傷〔13〕，從而減少對(duì)骨折端血運(yùn)的相對(duì)破壞，更好地刺激骨痂生長(zhǎng)，對(duì)提高手術(shù)效果有重要幫助，且更易被患者接受〔3〕。然而該入路手術(shù)實(shí)施期間需加強(qiáng)對(duì)患者腋下神經(jīng)保護(hù)的重視〔4〕，且需合理的對(duì)鋼板位置進(jìn)行放置，以預(yù)防肩峰下撞擊及肱骨不愈合現(xiàn)象發(fā)生。老年肱骨近端骨折的切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療中，肩峰前外側(cè)入路優(yōu)勢(shì)更為明顯，可在手術(shù)入路選擇時(shí)優(yōu)先考慮。

1Neer CS.Displaced proximal humeral fracture Part.Classification and evaluation〔J〕.J Bone Joint Surg Am，1970；52(6)：1077-89.

2衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則〔S〕.2004：5.

3Uz A，Apaydin N，Bozkurt M，etal.The anatomic branch pattern of the axillary nerve.〔J〕.J Shoulder Elbow Surg，2007；16(2)：240-4.

4Robinson CM，Inman D，Phillips SA.The Plate-Joystick technique to reduce proximal humeral fractures and nonunions with a varus deformity through the extended deltoid-splitting approach〔J〕.J Orthop Trauma，2011；25(10)：634-40.

5王 佩，李玉珍，黃 婧，等.萬(wàn)古霉素預(yù)防手術(shù)部位感染的臨床應(yīng)用分析〔J〕.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2005；5(3)：154-7.

6郭秀武，樊 健，袁 鋒，等.肩袖是否縫合對(duì)肱骨近端骨折鎖定鋼板固定術(shù)后療效的分析〔J〕.中國(guó)矯形外科雜志，2015；23(14)：1258-63.

7Spross C，Platz A，Rufibach K，etal.The PHILOS plate for proximal humeral fractures--risk factors for complications at one year〔J〕.J Trauma Acute Care Surg，2012；72(3)：783-92.

8Badalamente M，Coffelt L，Elfar J，etal.Measurement scales in clinical research of the upper extremity，part 2：outcome measures in studies of the hand/wrist and shoulder/elbow〔J〕.J Hand Surg Am，2013；38(2)：407-12.

9邵 欽，周 煒，祝建光，等.兩種手術(shù)入路治療老年肱骨近端骨折的療效比較〔J〕.中國(guó)矯形外科雜志，2011；19(6)：459-62.

10賈 軍，馮世慶，李衛(wèi)哲，等.兩種常用手術(shù)方案治療中老年肱骨近端骨折療效的Meta分析〔J〕.中國(guó)矯形外科雜志，2013；；21(2)：109-14.

11曾勉東，謝景開(kāi)，楊 波，等.肱骨近端鎖定加壓鋼板治療肱骨近端骨折的療效〔J〕.中國(guó)矯形外科雜志，2013；21(4)：332-7.

12Hettrich CM，Paul O，Neviaser AS，etal.The anterolateral approach to the proximal humerus for nonunions and delayed unions〔J〕.Int J Shoulder Surg，2011；5(1)：21-5.

13Acklin YP，Sommer C.Plate fixation of proximal humerus fractures using the minimally invasive anterolateral delta split approach〔J〕.Oper Orthop Traumatol，2012；24(1)：61-3

〔2017-08-25修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

R683.4

A

1005-9202(2017)21-5371-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.21.070

秦大明(1962-)，男，教授，主要從事四肢骨折的治療研究。

祁寶昌(1984-)，男，主治醫(yī)師，主要從事四肢骨折的治療研究。

王 兵(1990-)，男，碩士，主要從事四肢骨折的治療研究。